Школа пациентов с МКБ

В нашем чате было много вопросов про препарат "Литура Баланс".

Литура Баланс - недавно (в апреле) появившейся в России препарат для профилактики рецидива МКБ.
Разработка и производство - Испания.
Зарегистрирован как БАД.
На месяц нужна 1 упаковка (по 1 капс * 2 раза в день, 60 капсул в упаковке)
Стоимость приема: 2300-2500 руб в месяц.

Является одним из трех препаратов линейки препаратов Литура (Баланс, Ап и Даун)
Линейка препаратов построена на необходимости проводить или не проводить изменение pH мочи пациенту с мочекаменной болезнью.
Это позволяет проводить условно персонифицированную профилактику МКБ с учетом типа камнеобразования (мочекислые камни, кальций-оксалатные камни и инфекционные камни).

Литура Ап - подщелачивает мочу, Литура Даун - подкисляет мочу, а Литура Баланс на pH не влияет.

На практике это означает, что область применения Литуры Баланс - пациенты с кальций-оксалатными камнями, без ожирения и сахарного диабета и без хронической инфекции мочевыделительной системы.

То есть те пациенты, которым не нужно изменять кислотность мочи. Особенно их много среди регулярных камневыделителей небольших кальций-оксалатных камней.

Основное действующее вещество Литуры Баланс - фитат.
Фитат (фитиновая кислота) - органической форма фосфора. В природе фитат в большом количестве содержится в семенах, бобовых и орехах.

Фитиновая кислота активно образует соединения с кальцием (а также медью, железом и другими ионами металлов..).
Тем самым снижается количество активного кальция в моче.

Фитаты также обладают системным действием - уменьшают резорбцию костной ткани, замедляют прогрессирование кальцификации эпителия сосудов.

Одно из производных фитата вещество бисфосфонат - хорошо известный препарат для лечения остеопороза, который также используется для снижения уровня кальция в моче при неэффективности терапии тиазидными диуретиками.
Также проводятся исследования внутривенных форм фитата при атеросклерозе и химиотерапии.

Другие компоненты Литура Баланс:
Магний - ингибитор камнеобразования, так как конкурентно связывается с оксалатом.
Полифенолы - обеспечивают противовоспалительный и антиоксидантный эффект.

Основной интересующий всех вопрос - эффективность:
Есть убедительные данные о хорошей способности фитата подавлять кристаллизацию в лабораторных условиях👍, и их пользе в ситуациях с высоким риском камнеобразования.
Это позволяет врачам с уверенностью назначать фитат пациентам с высоким риском рецидива.

Для пациентов с отсутствием литогенных изменений в моче (нормальный кальций, оксалат и цитрат) и отсутствием воспаления в моче (точек приложения полифенонов и терпенов) фитаты становятся единственной группой препаратов для профилактики МКБ с научной доказательной базой.

Поскольку оценить эффективность лекарственного средства при проведении профилактике МКБ у пациентов группы низкого риска рецидива крайне сложно 😐, назначение таким пациентам фитатов проводится индивидуально после обсуждения с пациентом стоимости и длительности лечения.

Литогенные изменения в моче при инфекционных камнях

Если не принимать во внимание врожденные генетически-обусловленные варианты мочекаменной болезни, "инфекционный уролитиаз" является самой сложной формой МКБ как для врача, так и для пациента.

Камнеобразование является результатом рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей бактериями, обладающими ферментом уреаза.

Уреаза - ключевой фермент биодеградации мочевины.
Впервые был идентифицирован в конце 19 века французским фарм ацевтом Фредериком Альфонсом Мускулусом.
К слову, он был потомственным фармацевтом, активно интересовался процессами брожения и производством пива, изобрел алкоголометр и был главным фармацевтом Страсбургской больницы.

Его ключевым открытием было то, что брожение возможно без присутствия живых организмов. Достаточно присутствие бактериальных ферментов.
В 1876 году он показал, что аммиачное брожение мочи происходит благодаря "растворимому ферменту", расщепляющего мочевину.

Инфекционные камни (струвит, урат аммония, карбонатапатит) отличаются быстрым ростом с формированием сложных разветвленных "коралловидных" камней.

Оценка биохимических изменений в моче у таких пациентов затруднена ввиду наличия в моче большого количества клеточных элементов, белков, полисахаридов и бактерий.

В 2015 году сотрудники Кафедра иммунобиологии университета города Лодзь (Польша) опубликовали результаты своего исследования, в котором in vitro оценивали каким образом концентрация основных минералов влияют на интенсивность кристаллизации в моче в присутствии Proteus mirabilis*.

Интенсивность кристаллизации определялась с помощью метода спектрофотометрического микроразведения, а химический состав образовавшихся кристаллов устанавливался с помощью атомно-абсорбционной спектроскопии и колориметрических методов.

Полученные результаты:

🔹Увеличение концентрации всех кристаллообразующих ионов, таких как магний, кальций и фосфат значительно усиливало процесс кристаллизации.

🔸При это уменьшение количества этих компонентов ниже физиологической концентрации не влияло на его интенсивность.

🔹 К сожалению., также не подтверждено ингибирующее влияние цитрата на кристаллизацию фосфата кальция и магния в "физиологических" концентрациях.

Ингибирующее действие появлялось при концентрации цитрата выше 5.2 ммоль/л (2 гр/2), что соответствует суточной экскреции в нереальные 8-10 ммоль цитрата за сутки.

🔸Также не было подтверждено конкурентное действие ионов кальция и оксалата на образование кристаллов струвита.

🔹 Стоит отменить существенное защелачивание мочи: в эксперименте pH стала выше 8.

Существующие руководства по ведению пациентов с инфекционными камнями предписывают достижение полного удаления камня, проведение антибактериальной терапии и подкисление мочи (метионин).
Также есть надежда пользу ингибиторов кристаллизации (фитатов), которые стали доступны к назначению в нашей стране с апреля 2024 года.

*Torzewska A, Różalski A. Various intensity of Proteus mirabilis-induced crystallization resulting from the changes in the mineral composition of urine. Acta Biochim Pol. 2015;62(1):127-32. doi: 10.18388/abp.2014_882. Epub 2015 Feb 4. PMID: 25654361.

11 октября в г. Белгород прошла конференция «Беременность и урологи – вопросы междисциплинарного взаимодействия». Наша клиника была представлена докладом про литогенные свойства мочи во время беременности👍

Это поистине уникальное событие, которое целиком посвящено лечению урологической патологии (инфекций, опухолей, камней) во время беременности❗

Что касается мочекаменной болезни, то нет уверенности, что беременность значительно усиливает риск камнеобразования.

Существенное (в 1.5 раза) повышение кальция в моче наблюдается у всех беременных❗ и объясняется повышенным всасыванием кальция в кишечнике из-за усиленно выработки активной формы витамина Д кальцитриола в плаценте.

Однако камнеобразование у беременных является редким событием. Как уже писали ранее, "спасает" беременных от камней:
✅ повышение ингибиторов камнеобразования цитрата и магния и ряда белков;
✅ увеличение количества мочи;
✅ короткий период период беременности (всего 9 месяцев, при этом основные литогенные изменения в моче возникают во 2 и 3 триместрах).

Вместе с этим, почти у всех (у 90%) беременным возникает нарушение оттока мочи, что может сопровождаться болями в поясничной области.
Связано это с тем, что повышенный прогестерон снижает тонус мочеточника + на него давит увеличенная матка.

При выраженном болевом синдроме наподобие почечной колики возникает вопрос что является его причиной: "физиологические" причины или застрявший в мочеточнике камень.
Поскольку мы не можем сделать рентгеноскопию или компьютерную томографию, а УЗИ позволяет оценить только начальный и конечный отдел мочеточника, у нас нет простого и надежного способа выявления камней при беременностей.
Магнитная резонансная томография, разрешенная во 2 и 3 триместре, на практике используется редко 🤷‍♂️

Чтобы верно оценить клиническую картинку и принять решение нужно ли "разгружать" блокированную почку путем установки в мочеточник стента требуется опыт врача 👩‍🎓

Стентирование мочеточников, являющееся базовой урологической манипуляций, сопряжено с большими проблемами у беременных: риск преждевременных родов в ходе манипуляции быстрая инкрустация стентов.

Скорость инкрустации стентов во время беременности поражает.
Происходит инкрустация как"обычных" полиуретановых стентов, так и силиконовых стентов, которые должны обладать лучше переносимостью и быть более стойкими к обызвествлению.

Замена стентов у беременных должна проводиться 1 раз в месяц, максимум, в 1,5 месяца, а это риск преждевременных родов.
Поэтому, как вариант длительного дренирования почки, рассматривается установка нефростомы.
Помимо понятного неудобства для пациента, есть риск получения кровотечения в момент установки нефростомы и инфицирования почки через дренажную трубку в последующем.

Что касается препаратов для профилактики, то основными препаратами для пациентов с повышенным кальцием в моче являются цитратные смеси и тиазидные диуретики.

"Точки приложения" для цитратов у беременных нет - у них исходно высокий цитрат и щелочная моча.

Что касается тиазидных диуретиков, то индапамид запрещен во время беременности.
Интереснее ситуация с гидрохлортиазидом (гипотиазидом), который запрещен в первом триместре и разрешен "с осторожностью" во 2 и 3 триместре.

Однако, существует длительный многолетний опыт широкого применения гипотиазида у беременных для борьбы с артериальной гипертензией и предотвращения преэклампсии (жизнеугрожающего состояния для беременной и плода).
Количество пациенток, получавших гипотиазид по этим причинам, только опубликованных научных работах превышает 7000!

Проведенные современные метаанализы такого лечения поставили под сомнение эффективность терапии гипотиазидом в таких ситуациях и, с учетом побочных эффектов (в первую очередь тошноты) не рекомендуют этот препарат.
Однако, обширный опыта применения гипотиазида позволяет сделать вывод об отсутствии явных неблагоприятных последствия для плода👍

К сожалению, данных о том, насколько гипотиазид снижает кальций в моче у беременных и препятствует ли это камнеобразованию, нет 🤷‍♀️

Дорогие друзья!

Уже скоро (в следующую субботу 19 октября) мы проведем очередную Школу пациентов с мочекаменной болезнью.👍👍

Мы подготовили для Вас интересные лекции эндокринолога и урологов по профилактике этого заболевания.

Отличительная особенность этой школы - максимально доступная подача материала в формате Вопрос-Ответ и разборе клинических случаев ❤️

По традиции всем желающим бесплатно выполняется УЗИ почек 🤝.

Внимание: эта школа будет проходить только в очном формате. Онлайн трансляции не будет.

Наш адрес: Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, 154. Клиника Высоких медицинских технологий им Н.И. Пирогова.
Начало в 13 часов.

Регистрация по ссылке >>>

Еще раз скажу, что время беременности в моче существенно повышается количество кальция.

При норме выделения до 6.5 ммоль кальция за сутки по данным разных авторов количество кальция в моче составляет:
☑ 7.8 ммоль в сутки (Taufield PA, N EngI J Med , 1987)
☑ 5.8 в 1-м триместре, 8.2 во 2-м триместре, 7.6 в 3-м триместре (Edersen EB, Gynecol Obstet Invest, 1984)
☑ 10 ммоль в сутки (Howarth Am J Obstet Gyneco, 1977)

Причиной такого повышения являются:
1⃣ Увеличение количества Витамина Д, что приводит к повышению всасывания кальция в кишечнике.
2⃣ Увеличение скорости клубочковой фильтрации
3⃣ Злоупотребление добавками с кальцием и витамином Д (редко)

В противовес этому увеличивается в моче ингибиторов камнеобразования: магния, цитрата, гликозаминогликанов 👍

Однако увеличение ингибиторов камнеобразования "не успевает" за увеличением кальция в моче.

В итоге у беременных выше индексы сатурации (насыщения) мочи солями кальция оксалата и брушита.

Так почему же образование камней во время беременности скорее исключение из правил и не носит повальный характер?

Одним из элегантных объяснений от гуру метафилактики мочекаменной болезни (Patsy Maikranz, Fredric l Coe) является то, что "беременность длится всего 9 месяцев".
​​​​​​​За этот время камни просто не успевают образоваться 🤷‍♀️

Во время беременности наблюдается повышение выделения кальция с мочой. Это нормальное и обратимое физиологическое состояние.

Как правило, это не приводит к камнеобразованию, так как у беременных также увеличивается количества выделяемой мочи и повышается концентрация ингибиторов камнеобразования цитрата и магния.

Следует понимать, что повышение уровня кальция в моче + повышение pH мочи (щелочная моча) - это условия
для образования конкрементов из фосфата кальция.

В итоге до 75% беременных с камнями в почках имеют камни из фосфата кальция (в отличие от общей популяции, где наиболее распространенным типом камней является оксалат кальция).

Для устранения повышенной потери кальция почками урологами успешно используются тиазидные и тиазидоподобные препараты (гидрохлортиазид, индапамид). Они заметно уменьшают количество кальция в моче и образование конкрементов.

Однако, тиазидные диуретики противопоказаны во время беременности❗
Считается, что они им присущи неблагоприятные последствия для матери (нарушают нормальное увеличение внеклеточного объема во время беременности) и плода (тромбоцитопения, гипогликемия и гипонатриемия).

Самый безопасный подход к профилактики камнеобразования во время беременности — увеличение потребление жидкости, избегание чрезмерного потребления кальция (включая витамины для беременных, обогащенные кальцием❗), натрия и белка .

Суточная норма кальция во время беременности не должна превышать 1000–1200 мг.

Также нужно внимательно относиться к присутствии в моче бактерий и проводить своевременную санацию мочи👆

Камнеобразование у беременных

Лечение мочекаменной болезни у беременных сопряжено с большими сложности.
Большой проблемой является запрет на использование рентгеновских методов исследования - рентгена и компьютерной томографии.
Основным методами диагностики остаются УЗИ и опыт доктора 🧑‍🎓. Также нужно помнить, что при беременности можно делать МРТ.

Основной лечебной манипуляцией у беременных является дренирование почки мочеточниковым стентом.

Стентирование мочеточника устраняет обструкцию почки и переводит "экстренную" ситуацию в разряд "плановых".
Удаление камня обычно проводится уже после родоразрешения.

Проблемой является очень быстрая инкрустация стентов во время беременности.
Поэтому рекомендуется проводить их замену не реже 1 раза в 4-6 недель.
На практике это означает, что при установки стента во втором семестре до конца недели он должен быть сменен как минимум 1-2 раза до родоразрешения.

Вместе с тем, как показывают результаты анализов, сама по себе беременность не увеличивает количество эпизодов мочекаменной болезни.

В моче во время беременности происходят интересные изменения:
1. Увеличивается выведение кальция (способствует камнеобразованию)
2. Увеличивается выведение магния (препятствует камнеобразованию)
3. Увеличивается выведение цитрата (препятствует камнеобразованию)
4. Увеличивается количество мочи (препятствует камнеобразованию)
5. Уровень оксалата в моче не меняется, однако он растет после родов.

Есть сложности и в проведении профилактике, так как большинство используемых нами препаратов не разрешены к применению во время беременности 🤷‍♀️

Связь между потреблением алкоголя и камнями

Недавно (в 2023 году) были опубликованы результаты анализа, посвященного влиянию употребления алкоголя на течение мочекаменной болезни у взрослых американцев

Были проанализированы данные базы NHANES "Национальное обследование здоровья и питания" с 2007 по 2016 год
В исследование были включены участники старше 20 лет, имеющиеся мочекаменную болезнь и регулярно употребляющие алкоголь.
Для оценки связи между употреблением алкоголя и камнями в почках использовались статические методы, учитывающие также возраст, пол, расу, семейное положение, образование, виды отдыха, курение и несколько сопутствующих заболеваний.

Использовался опросник по употреблению алкоголя (ALQ) https://wwwn.cdc.gov/Nchs/Nhanes/1999-2000/ALQ.htm

Исследователи пришли к выводу, что потребление алкоголя не имеет значительной связи с распространенностью камней в почках.

Стоит отметить, что у пациентов с жировой дистрофией печени (она часто возникает из-за злоупотребления алкоголем) не редким является умеренное повышение в моче уровня оксалата.
Нормализация уровня оксалата успешно проводится назначением витамина B6 (пиридоксина) в дозе 30-50 мг в сутки.

Чем определять кислотность мочи?

Мы много говорили о важности определении кислотности мочи (pH) пациентам с мочекаменной болезнью.

1⃣ pH мочи особенно важен для управлением течением мочекислых камней (камни из мочевой кислоты, ураты):
- Активная кристаллизация мочевой кислоты происходит при pH ниже 5.5.
- При этом при превышении pH 6.8 эти камни начинают растворяться.
-А для профилактики необходимо поддерживать pH выше 6.0

2⃣ Растворимость цистина (очень редкие, но часто рецидивирующие камни) также зависит pH и лавинообразно повышается при pH выше 7.5.

3⃣ При инфекционных камнях наоборот необходимо снижать pH, так как эти камни образуются в щелочной моче, которую такой делают бактерии.

4⃣ Кислая моча у больных камня из оксалата кальция скорее всего сопряжена с низким уровнем полезного цитрата.

❗Определять pH нужно несколько раз в сутки в свежеполученной порции мочи.

Варианты определения pH мочи:

✅ Общий анализ мочи в лаборатории
Проблемы:
1. Моча попадает в лабораторию не сразу, это влияет на результат.
2. Используется метод "сухой химии", то есть полоски.
Шаг измерений 0.5, что дает грубые результаты. Нам нужны более точные.

✅ Полоски из упаковки препарата "Блемарен"
Имеют небольшой шаг измерений и удобную цветовую шкалу.
Прием этого препарата точно потребуется пациентам с мочекислыми камнями, части пациентов с камнями из оксалата кальция.
Проблема: некоторым пациентам (инфекционные камни) эти препараты не показаны или противопоказаны.
И им ради точного измерения ph приходится покупать упаковку препарата стоимость около 1500 руб.

✅ Полоски для определения pH с маркетплейсов
Недорогие полоски с различной точностью.
Проблемами их использования являются сложность различения оттенков цветов и не понятная чувствительность, так как они не проходят сертификацию.

✅ Электронные pH метры.
Имеют высокую чувствительность и могли бы быть недорогой заменой хороших полосок.
Однако, рабочий электрод прибора (именно он погружается в мочу) нужно хранить в специальном солевом растворе, что абсолютно нереально при использовании его в домашних условиях.
В итоге приборы начинаю давать ложные результаты уже через несколько дней использования!

Более подробно об обследовании пациентов с МКБ расскажем на Школе пациентов 19 октября: https://www.gosmed.ru/services/komissii/shkola-zdorovya-s-mochekamennoy-boleznyu/ 👍

Дорогие друзья!

Важная информация для пациентов с мочекаменной болезнью!

19 октября (суббота, 13 часов) в конференц зале нашей клиники КВМТ им. НИ Пирогова СПбГУ пройдет очередная ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

Программа школы:

1. 15 вопросов врачу-эндокринологу про мочекаменную болезнь (Тюлюбаев И.С.)

2. Как выяснить причину камнеобразования
(Гелиг В. А.)

3. ⁠Профилактика рецидива: разбор клинических случаев (Гаджиев Н.К.)

Также по окончанию лекционной части мы ответим на все ваши вопросы и предложим пройти УЗИ скрининг камней почек

Участие в школе совершенно бесплатное!

Для коллег, которые заинтересованы в организации подобных школ на местах предлагаю нашу статью, в которой мы делимся своим опытом в их организации

https://www.urovest.ru/jour/article/view/310?locale=ru_RU

Также от себя добавлю: такой подход позволит снизить частоту рецидивов камнеобразования и свести к минимуму необходимость в хирургическом лечении!

Искусственный интеллект (ИИ) представляет собой модель машинного обучения.

Если говорить простыми словами, то это созданная человеком компьютерная программа, которая после обработки предоставленного ей массива данных обучается самостоятельно анализировать данный сегмент информации, то есть, думать "как человек"😔.

Электронные базы, содержащие "большие данные", предоставляют ИИ возможность разрабатывать более точные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения, чем известные сейчас модели и калькуляторы.

ИИ, проанализировав электронные истории болезней, способен создавать прогностические модели, например, прогнозирования риска рецидива мочекаменной болезни.

Эффективность прогностической модели будет зависеть от выбранных ее создателями математических алгоритмов, размера и полноты предоставленной для анализа базы данных.

В 2023 году в научных журналах было опубликовано 69 исследований, посвященных применению ИИ при лечении больных с мочекаменной болезнью.

Основные темы были связаны с обнаружением мочевых камней (анализ КТ), прогнозированием результатов консервативного или оперативного лечения (вероятность полного или частичного удаления камня во время операции), оптимизацией оперативных процедур и выяснением связи состава мочевых камней с различными факторами.

В 2024 году были представлены результаты машинного обучения ИИ прогнозировать риск образования камня.
Использовалась информация о составе камня и анализа суточной мочи "Litholink" 423 пациентов с МКБ, содержащаяся в "Реестре камней почек и мочеточников (ReSKU)" .
Анализы выполнялись с 2015 по 2020 год лабораторией Labcorp® - специализированной лаборатории в США с мировой известностью.
Их анализ суточной мочи "Litholink" считается "золотым стандартом" таких исследований.

Тем не менее, авторы публикации признают, что, несмотря несколько этапов обучения, созданная ими модель ИИ смогла прогнозировать рецидивы камней со "средней степенью точности", что не заменяет опытного специалиста.

Выполняемый в Санкт-Петербурге в Клинике высоких медицинских технологий им Н.И. Пирогова анализ суточной мочи "Анионный и катионный состав.." с использованием системы капиллярного электрофореза Agilent 7100 является полноценной альтернативой анализа "Litholink".

Однако, отсутствие полноценных электронных межклинических реестров сильно тормозит исследования в этой области.

Камни в почках из-за злоупотребления слабительными

Мы много раз говорили о том, что ожирение увеличивает риск развития почечных камней.
У таких людей существенно выше риск появления камней из мочевой кислоты (из-за метаболического ацидоза и закисления мочи), камней из оксалата кальция (из-за снижения количества цитрата в кислой моче) и инфекционных камней (у них выше риск присоединения мочевой инфекции).

Однако, "противоположность" (выраженный дефицит веса тела) также сопряжена с камнеобразованием.

Нервная анорексия - это расстройство пищевого поведения, характеризующееся страхом набора веса. Пациент преднамеренно создает и поддерживает дефицит массы тела за счет ограничения калорий, применения слабительных.

Нервная булимия — расстройство приёма пищи, для которого характерны повторные приступы переедания, которые компенсируются вызываемой рвотой.

Приведем несколько случаев образования камней из-за использования слабительных, опубликованных японскими урологами из госпиталей больниц городов Наго, Осака, Асахикава. (последние 15 лет Япония переживает эпидемию расстройств пищевого поведения у подростков).

Случай 1:
21-летняя женщина поступила в больницу с почечной коликой из-за крупного камня мочеточника.
Были выполнена установка мочеточникового стента и фрагментация камня методом ударно-волновой литотрипсии.
При удалении установленного пациентке мочеточникового стента была отмечена его значительная инкрустация.
В течение года у пациентки образовалось еще 2 камня почек.

Все камни состояли из чистого урата аммония.
Позже выяснилось, что последние 6 лет (с 15 лет) она страдает нервной анорексией, и злоупотребляет слабительными (Бисакодил до 30 свечей ежедневно).

Случай 2:
18-летняя женщина поступила в больницу с почечной коликой из-за камня левой почки размером 15 x 10 мм.
Конкремент был удален, но у также наблюдалась быстрая инкрустация мочеточникового стента солями урата аммония, из-за чего удаление стента потребовало выполнение нескольких оперативных вмешательств.

Выяснилось, что и эта пациентка с 15 лет злоупотребляла слабительными.

Случай 3:
32-летняя женщина, ранее не лечившаяся у уролога, обратилась с жалобами на боль в правой спине. В обеих почках были выявлены крупные коралловидные камни, а также камень в правом мочеточнике.
Было проведено этапное хирургическое лечение, в ходе которого развился эпизод острой почечной недостаточности.
Состав камней - урат аммония.

Пациентка более 6 лет злоупотребляет слабительными и вызывает рвоту после еды.

Случай 4.
Рецидирующее течение мочекаменной болезни 27-летней женщины, неоднократные операции.

Как позже выяснилось, в течение 12 летних она злоупотребляла слабительными (бисакодил, сеннозид, экстракт алоэ) с целью контроля веса тела.

Эти случаи объединяет:
1⃣ Состав камня - чистый урат аммония, что встречается исключительно редко.
2⃣ Все эти пациентки длительно злоупотребляли слабительными
3⃣ У всех этих пациенток наблюдалось снижение объема мочи, уровни натрия, калия и хлора ниже нормы, повышение pH мочи из-за метаболического алкалоза.
4⃣ Пациентки не сразу сообщали врачам о злоупотреблении слабительными средствами. Это выяснялось уже на этапе углубленного обследования из-за быстрого камнеобразования.

Таким образом, при выявлении конкрементов из урата аммония, особенно у худых и без инфекции мочевыводящих путей, необходимо детально обсуждать с пациентами особенности их пищевого поведения и исключать злоупотребление слабительными средствами.

В прошлом сообщении мы приводили результаты исследования, показавшего, что прием Цитрата калия влияет на состав инкрустаций мочеточниковых стентов (уменьшает долю оксалата кальция и мочевой кислоты).

В 2018-19 году в Малазии было проведено в целом похожее исследование, в котором приняли участие 115 пациентов с мочеточниковыми стентами https://link.springer.com/article/10.1007/s11255-022-03105-8

Половина пациентов принимала цитратную смесь UTIX в дозе 3 таблетки в сутки.

Состав 1 таблетки UTIX (весом 4 грамма)
- Бикарбонат натрия 1760 мг
- Винная кислота 890 мг
- Лимонная кислота безводная 720 мг
- Цитрат натрия безводный 630 мг

Стенты удаляли через 1 месяц и осматривали от верхнего до нижнего конца под микроскопом с 60-кратным увеличением.
Любое отложение солей, видимое под микроскопом, считалось инкрустацией.

Результаты:
Частота образования обызвествлений при приеме препаратов оказалась 46.6%, без приема 52,6%.
Однако, стоит отметить, чти различие не было статически значимым.

Цитратные смеси должны быть максимально эффективны у пациентов с дефицитом цитрата в моче, а таких, между прочим. около 25%.
Дефицит цитрата чаще всего встречается у пациентов с кислой мочой. Чаще всего конкременты у них состоят из оксалата кальция и мочевой кислоты.
Цитратные смеси, подщелачивающие мочу, десятилетиями применяют при профилактике таких форм уролитиаза.

Однако, наибольшая угроза быстрой инкрустации стентов у пациентов с "инфекционными" камнями.
У таких пациентов изначально щелочная моча и цитратные смеси в их случае не используются.

В 2021 году в журнале "Международная урология и нефрология" опубликована статья, посвященную влиянию цитрата калия на состав инкрустаций мочеточниковых стентов.

Исследования, посвященные инкрустации мочеточниковых стентов важны и интересны не только потому, что инкрустация стентов при их длительном стоянии является большой проблемой.

Установленные мочеточниковый стенты - это биологическая модель быстрого камнеобразования.

И по способности препаратов влиять на инкрустации стентов можно косвенно судить об их эффективности при проведении профилактики камнеобразования уже после операции.

В опубликованном исследовании приняли участие 65 пациентов, которым удалили камень в просвете мочеточника эндоскопическим инструментом.
Такие операции почти всегда заканчиваются установкой мочеточникового стента на не несколько недель.

Половина пациентов (33) с целью профилактики инкрустации стента получала Цитрат Калия. вторая половина (32 пациента) никаких препаратов не получала.

После удаления стенты были изучены, был определен химический состав инкрустаций методом инфракрасной спектроскопии.

Состав инкрустированного материала был сравнен с составом первичного камнем, который был удален в ходе операции.

Результат:
1⃣ У пациентов, которые принимали цитрат калия, в составе инкрутсации было достоверно меньше кристаллов оксалата кальция мочевой кислоты.
2⃣ Химический состав удаленного камня и инкрустации стентов были схожи у пациентов, которые не получали цитрат калия.

Использование цитрата калия при мочекаменной болезни хорошо известно, особенно у пациентов с гипоцитратурией и рецидивирующими кальциевыми камнями.

Потенциальными механизмами являются ингибирование зародышеобразования, агрегация кристаллов кальция и оксалата и подщелачивание мочи. Кроме того, цитрат калия растворяет камни из мочевой кислоты.

В данном исследовании пациенты сначала получали 10 мэкв Цитрата калия три раза в день (то есть суммарно 30 мэкв в день). Затем доза корректировалась в зависимости от уровня pH мочи, и пациенты получала от 20 до 40 мэкв цитрата калия в день.

Цитрат калия - основная форма цитрата, которая используется для профилактики мочекаменной болезни в США и Европе.
Обычно используется препарат Urocit-K, который не зарегистрирован в РФ и отличается крайне высокой стоимостью.

В этом исследовании пациенты получали препарат "Alithoral 10" иранского производства (https://alithoral.com).

В России нет зарегистрированного препарата цитрата калия. Однако, есть давно известная цитратная смесь - препарат Блемарен.
Его состав: цитрат, калий, натрий, бикарбонат. 30 мэкв Цитрата Калия содержится в 1 таблетке этого препарата.

Мочеточниковые стенты играют ключевую роль в лечении пациентов с мочекаменной болезнью, обеспечивая адекватный поток мочи из почки.

Проблемой всех мочеточниковых стентов является обрастание их солями внутри и снаружи.

Поэтому стандартной рекомендацией будет удаление или замена мочеточникового стента в течение 4-х недель после его установки, хотя и встречаются случаи длительного стояния стента без какой-либо инкрустации.

Удаление обросшего солями стента является сложной задачей, требующей хорошего оборудования и опыта врачей. Высока вероятность травматизации и повреждения мочеточника.

Профилактика инкрустации стентов:
▶ Профилактика позднего удаления ("забытых" стентов)
▶ Специальные покрытия, препрятствующие обрастанию солями
▶ Препараты, повышающие растворимость солей в моче и препятствующие их осаждению

Для сравнения степени инкрустации, выбора метода лечения таких пациентов и сравнения результатов, используется несколько классификаций обызвестления стента.

1⃣ Классификация FECal - "забытые, инкрустированные, кальцифицированные" (forgotten, encrusted, calcified) (Рис 1.)

Разработана в 2009 г. Alex M Acosta-Miranda и соавт в Медицинском центра Университета Лойолы, штат Иллинойс, США:
Степень I: Минимальная линейная инкрустация любого завитка
Степень II: Полная инкрустация любого завитка
Степень III: Полная инкрустация любого завитка + участок инкрустации стента
Степень IV: Полная инкрустация обоих
Степень V: Полная инкрустация

2⃣ Степень тяжести инкрустации стента KUB
KUB = "kidney, ureter, bladder" (почки, мочеточник, мочевой пузырь)
Предложена Javier L. Arenas из Медицинского центра Университета Лома-Линда, Калифорния).

Представляет собой сумму баллов инкрустации трех различных частей обызвествленного стента.
Инкрустация каждого сегмента (на уровне почки, мочеточника и мочевого пузыря) оценивается в баллах по шкале от 1 до 5 в соответствии с максимальным диаметром инкрустации.

3⃣ Степень тяжести инкрустации стента: V-GUES
Инструмент визуальной оценки степени инкрустации стента.
Представлен в 2021 году Omar Manzo и соавт (отделение эндоурологи госпиталя г. Леон, Мексика)

Тяжесть обрастания стента оценивается от «A» (самая низкая) до «D» (самая высокая).

Данные виды классификации "грубой" инкрустации стентов (Рис 3.) предназначены в первую очередь для выбора оптимальной хирургической тактики.
При оценке эффективности средств профилактики камнеобразования используется микроскопическая оценка степени обызвествления стентов.

Сложности ведения пациентов с цистиновыми камнями

У пациентов с камнями из цистина из-за генетического дефекта нарушается всасывание цистина из мочи в кровь.
Так как цистин плохо растворим в моче, это приводит к активному образованию почечных камней.

Существует несколько подходов ведения таких пациентов:
1⃣ Ограничение белка животного происхождения, особенно продуктов, богатых аминокислотой Метионин.
2⃣ Ограничение натрия, так как чем больше в моче натрия, тем больше цистина
3⃣ Увеличение количество выделяемой мочи
4⃣ Крайне выраженное подщелачивание мочи (растворимость цистина повышается с ростом pH)
5⃣ Назначение "комплексообразователй" - препаратов, которые связываются с цистином с образованием растворимых комплексов.

У этих препаратов есть побочные действия, поэтому их назначение должно быть строго обосновано.
Доза препарата зависит от количества цистина в моче.

В норм цистина выделяется до 30 мг в сутки (= 0.125 ммоль/сутки).
У пациентов с цистиновыми камнями суточное выделение цистина выше нормы в десятки раз, при этом сильно различается между пациентами.

Определение суточного выведения цистина с мочойв лабораториях сопряжено с определенными трудностями‼

✅ Только в Санкт-Петербурге есть возможность определить суточное выделение цистина в специализированной лаборатории.
Результат дается в мкг/мл с перерасчетом в мг/сутки.
Стоимость анализа около 3 тысяч рублей.
Для анализа необходимо провести сбор мочи за сутки.

✅ В других регионах можно воспользоваться услугами лабораторий Хеликс и Гемотест, однако есть нюансы сдачи анализов и интерпретации результатов.

☑ Лаборатория Хеликс
Название анализа: "Анализ мочи на аминокислоты (31 показатель)", код анализа 06-226
Полная стоимость анализа: 6125 рублей

Результат сложно интерпретировать, так как он дается не в абсолютных численных значениях (мг или ммоль в миллилитре или за сутки), а в относительных ("ммоль цистина в перерасчете на моль креатинина").

Дело в том, что этот анализ создан для использования в педиатрии при обследовании малышей.
У маленького ребенка.. 1) крайне сложно собрать всю мочу за сутки 2) количество мочи различается в зависимости от веса и возраста ребенка.

Поэтому педиатры вынужденно используют в качестве нормы количество вещества "на моль креатинина в моче", так как количество моль креатинина в моче примерно одинаково у детей без почечной недостаточности.

Что это означает на практике для нас:
▶ Необходимо собирать мочу за сутки, хотя в анализе написано "средняя порция утренней мочи".
▶ Необходимо дополнительно определить количество креатинин в суточной моче, так как его количество отсутствует в бланке заключения, код анализа 06-057)
▶ Врачу будет необходимо в дальнейшем провести перерасчет.

Формула для перерасчета:
Исходные данные Хеликса: Цистин "Х" ммоль/моль креатинина и Креатинин "Y" ммоль/сутки
Перерасчет: "Х" * Y"/1000 = ммоль цистина в сутки

☑ Лаборатория Гемотест:
Название анализа: Аминокислоты: 32 показателя (моча) , код анализа 1.641.2
Полная стоимость анализа: 5950 рублей
В бланке Гемотеста уже указана концентрация креатинина в моче, поэтому дополнительно определять выделение креатинина не надо👍
Пациенту необходимо только не забыть общее количество собранной за сутки мочи.

Гемотест, как и Хеликс, также дает результат в относительных значениях, при этом результат указан в "нмоль цистина на мг креатинина". Также нужен перерасчет.

Формула для перерасчета:
Исходные данные Гемотеста: Цистин "Х" нмоль/мг креатинина; Креатинин "Y" ммоль/л. количество собранной мочи "Z" литров
Перерасчет: Х*Y*Z*0.000113 = ммоль цистина в сутки

Таким образом, при должной настойчивости❗ пациента и его лечащего доктора пациент с цистиновыми камнями может определить какое цистина в моче он выделяет, что позволит оценить адекватность соблюдения им диеты и подобрать оптимальную дозу препарата.

Что лучше: мили или километры?

Для нас само собой разумеющееся, что расстояние мы измеряем в метрах и километрах, а не милях и аршинах👍

А количество выделяемых с мочой веществ в анализе суточной мочи мы исчисляем в миллимоль вещества за сутки👍

Миллимоль - это одна тысячная часть моля, а моль - это единица измерения количества вещества в Международной системе единиц 😃

Из-за того, что молекулы разных веществ имеют разный размер и вес, подсчет реагирующих веществ в мг и граммах крайне неудобен.

Поэтому подсчет ведется не в "единицах массы вещества", а в "единицах количества"= молях.

Не вдаваясь в подробности, скажем, что 1 моль любого вещества содержит строго определенное количество молекул данного вещества.

Таким образом, 1 моль железа, 1 моль воды и 1 моль любого другого соединения содержат одинаковое (1 моль) количество молекул соответствующих веществ.

В химические реакции вещества вступают в определенных пропорциях (частях). Сравните удобство подсчета:
▶ соединение 1 моль кальция + и 2 моль хлора дает 1 моль хлорида кальция CaCl2.
▶ соединение 40 грамм кальция и 71 грамм хлора дает 111 грамм хлорида кальция.
👆Исчислять вещества в молях намного нагляднее.

Тем удивительнее для нас, что в результатах анализа суточного анализа мочи на причины камнеобразования "Litholink 24 Hour Urine" от крупнейшей специализированной лаборатории США LabCorp (Laboratory Corporation of America🇱🇷) значения одних веществ даются в мг (кальций, оксалат, мочевая кислота), других в ммоль (натрий, калий, хлор, аммоний) или в еще более загадочных для нас "миллиграм эквивалент" (цитрат, сульфат)🤷🤷‍♂️🤷‍♀️.
https://litholink.labcorp.com/sites/default/files/2023-06/Sample%20Report%20910235%20-%20FINAL.pdf

Правильное чтение статей требует самостоятельно проводить перерасчеты из мг в ммоль и наоборот 🙇‍♂️

Помогают собственные знания химии на уровне 10 класса🏢 (или наличие ребенка соответствующего возраста🧑‍🎓) или ... правильно сформулированный вопрос искусственному интеллекту (gpt чату)🔥

При оценке кальций-фосфорного обмена нас интересует количество ионизированного кальция в крови.

Ионизированный кальций - это свободный кальций Ca2+, то ни с чем не связанный.
Связываться кальций может с белками и анионами - отрицательно заряженными частицами (бикарбонатом, лактатом, цитратом..)
Суммарное количество всех видов кальция - это общий кальций крови.

Обычно количество ионизированного (= свободного) кальция в сыворотке крови примерно половина от общего количества.

Доля активного зависит от pH крови 👆
Если кратко, то чем ниже pH крови, тем выше доля свободного кальция:
При снижении pH крови (закислении крови), в ней становится больше положительно заряженных частиц H+, которые стремятся связаться с отрицательно заряженными анионами. Соответственно, возникает конкуренция за анионы между H+ и Ca2+, и доля свободного ионизированного кальция возрастает.

pH крови является интегральным показателем работы всего организма и находится в узком диапазоне:
✅ Норма от 7,32 до 7,42:
☑ pH <7,32 - это ацидоз
☑ pH >7,42 - это алкалоз

В процессе недавно проведенного исследования по оценки pH крови у пациентов с МКБ у 45,8% больных был выявден ацидоз, у оставшихся 54.2% pH был в норме ( (Анохин Н.В., Просянников М.Ю. и соавт, Журнал «Экспериментальная и клиническая урология», 2024 г.)

Алкалоза не было ни у одного пациента!, в том числе у пациентов с камнями, образующихся в щелочной моче

Основным вариантом хронического ацидоза является метаболический, наиболее частыми причинами которого являются:
▶ Сахарный диабет 2 типа и ожирение из-за снижения чувствительности к инсулину.
▶ Почечная недостаточность из-за задержки выведения кислот нарушения реабсорбции бикарбоната.
▶ потеря бикарбонатов при хронической диареи, в том числе у пациентов с выведенными кишечными стомами.

В клинической практике диагностике и, соответственно, коррекции метаболического ацидоза уделяется мало внимания.

Несмотря на то, что само по себе определение pH среды является простым лабораторным тестом, его сложно провести амбулаторному пациенту (с мочекаменной болезнью и не только).

Дело в том, что определение pH крови требует:
1. Проведения пункции артерии (врачебная манипуляция)
2. Выполнения анализа в течение нескольких минут после взятия крови, то есть наличия анализатора непосредственно рядом с пациентом в момент взятия материала.

Описанное выше действие является рядовым при лечении пациентов в условиях реанимационного отделения, но мало доступным при обследовании амбулаторных пациентов 🤷‍♂️.

Что нужно знать при прием "цитратов"

Цитрат - один из основных известных ингибиторов камнеобразования

▶ Количество цитрата в моче зависит не только от его количества в пище, но и от pH мочи в почечных канальцах.
Поэтому его количество часто снижено у людей с "кислой" мочой - при избыточным весе, сахарном диабете, а также при редком заболевании "почечный канальциевый ацидоз".

▶ Для того, чтобы узнать свой уровня цитрата в моче, потребуется сделать биохимический анализ собранной за сутки мочи.
Отдельно цитрат не определяется, только в составе комплексного анализа мочи.
В разных лабораториях этот анализ называется по-разному, обычно "анионный и катионный состав мочи" или "литогенные свойства мочи". Стоимость около 3.5-5 тысяч рублей.

▶ За рубежом в качестве препарата цитрата обычно используется чистый цитрат калия (препарат Уроцит-К).
Входящий в состав калий повышает pH мочи, также способствуя повышению уровня мочевого цитрата.
Из отрицательного: препарат неоправданно дорогой.
Упаковка из 100 таблеток дозировкой 10 мгэкв стоит около 8 тысяч рублей. При средней дозе 4-6 таблеток в день стоимость лечения составит 10-15 тысяч рублей в месяц.

▶ В России цитрат калия как лекарственный препарат не зарегистрирован. В продаже есть различные варианты цитрата калия в виде БАД.
Мы пробовали использовать их в качестве альтернативы Уроцит-К, однако, не наблюдали должный эффект.

▶ Поэтому в России продолжают использоваться "цитратные смеси", то есть комбинированные препараты, содержащие помимо калия и цитрата также натрий и гидрокарбонат.
Обычно врачи назначают препарат Блемарен.

Что нужно знать о его применении:
☑ Общепринятая профилактической доза цитрата (60 мг-экв) содержится в 2 таблетках Блемарена
☑ В 2-х таблетках блемарена содержится 1 грамм натрия, что значимо, но немного.
☑ При растворении уратных камней доза Блемарена составляет до 6 таблеток в день. а это уже 3 г натрия в сутки.
☑ Блемарен - отличный источник Калия. В 1 таблетке Блемарена калия в 10 раз больше чем в 1 таблетке Панангина.
☑ Блемарен за счет гидрокарбоната в первую очередь, и калия во вторую, отлично подщелачивает мочу.
☑ Поскольку наиболее кислая моча ночью, Блемарн оптимально принимать на ночь.

Побочны действия Блемарена
- Наиболее часто со стороны пищеварительной системы: боль в области живота, тошнота, рвота, диарея.
- Отмечаются всего лишь у нескольких % пациентов.

Для их уменьшения:
☑ Препарат принимается после еды
☑ Таблетки растворяются в большом количестве воды, минимум в 1 стакане.
☑ В период приема Блемарена также принимаются гастропротекторы.
☑ О лекарственном взаимодействии цитратов с другими препаратами мы писали несколько дней назад.