Школа пациентов с МКБ

Про пользу соков и смузи

"Сокотерапия", "детокс с помощью соков и смузи" — это популярное сейчас направление "очищения" организма.

Рекламируются "марафоны сокотерапии" длительностью от 3-х дней, на протяжении которых рацион состоит в основном из свежевыжатых фруктовых и овощных соков.

Популярно мнение, что "сокотерапия" приносит пользу. Например, способствует снижению веса и выводит токсины из организма (хотя убедительных научных доказательств этому нет).

При этом соки и смузи, приготовленные из овощей, могут содержать значительное количество оксалатов.
Особенно, если для их приготовления использовался шпинат.

Ведь в только 100 граммах шпината содержится (по разным данным) от 400 до 1000 мг оксалата❗
Для сравнения, низкооксалатная диета требует употребления в день не более 40-60 мг оксалата, а обычно мы потребляем 200-400 мг оксалат в сутки.

Важно отметить, что исходно продукты содержат как растворимые (связанные с натрием, калием и аммонием), так и нерастворимые (связанные с кальцием, магнием и железом) оксалаты.

Растворимые формы доступны для всасывания из кишечника. Однако, в процессе приготовления пищи растворимые оксалаты могут связываться с ионами кальция, магния и железа, становясь нерастворимыми (не всасываются).

При "сокотерапии" овощи и фрукты не нагреваются при приготовлении соков. Это считается эффективным способом сохранения полезных питательных веществ. Однако, это и не позволяет снизить количество потенциально токсичных антинутриентов.

Неоднократно описаны случаи развития острого оксалатного повреждения почек с развитием острой почечной недостаточности из-за злоупотребления свежевыжатыми соками

Приведем пример 81-летнего жителя США, состояние которого катастрофическим образом ухудшилась после перехода на "соковую диету".

С целью снижения веса и "детокса" он начал максимально потреблять соки вместо обычных продуктов питания.

Исходно у него уже было стабильное хроническое заболевание почек с исходным уровнем креатинина 130 мг/л, что является незначительным повышением с учетом его возраста. Причиной этого была, по-видимому, гипертоническая болезнь, которой он страдал длительное время..

За 6 недель "сокотерапии" уровень креатинина значительно повысился и составил 700 ммоль/л 😱
Другими словами, у пациента развилась острая почечная недостаточность😡

Ультразвуковая картина при УЗИ почек не показало значимых отличий в сравнении с исследованием за 2 месяца до заболевания. Поэтому пациенту была выполнена биопсия почки, которая обширное отложение кристаллов оксалата кальция в почках на фоне интерстициального фиброза, атрофии канальцев, дилатации канальцев и артериосклероза.

Так как пациент вел подробные записи о своем питании, получилось ретроспективно оценить цифры потребления им оксалатов, витамина С и кальция:
☑ Потребление оксалатов составляло от 10 до 1035 мг за один прием пищи, что в итоге приводило к потреблению до 5000 мг оксалатов в день.

К слову, обычная "западная" диета предусматривает потребление только 100-150 мг оксалатов за день.

Он же употреблял широкий спектр богатых оксалатами продуктов, среди которых его любимыми были сельдерей, морковь, петрушка, свекла с зеленью и шпинат. 🥕🥬🥦🌰

☑ Потребление витамина С варьировалось от 150 до 900 мг/сут (типичное потребление в западной диете - 60-90 мг/сут).
Он также принимал по 2 г дополнительного витамина С ежедневно в течение как минимум 3 лет.

☑ Его потребление кальция было низким, в среднем 370 мг в день.

Пациент был госпитализирован и в течение следующих 10 дней он проходил курс диализа 🏥. Он был выписан, однако функция его почек в течение следующих 4 месяцев вернулась полностью к исходному уровню.

Таким образом, необходимо помнить о потенциальной опасности диеты с крайне высоким содержанием оксалатов, особенно для пациентов с почечной недостаточностью.

Почечный канальцевый ацидоз - это группа разнообразных дисфункций почечных канальцев, характерным проявлением которых является нарушение способности канальцев выводить протоны водорода H+ в мочу (подкислять мочу).

При полном почечном канальцевом ацидозе в крови имеется характерное снижение уровня гидрокарбоната в крови.
При неполном оно отсутствует, что затрудняет диагностику этого состояния.

Поэтому для диагностики неполного дистального почечного канальцевого ацидоза используются тесты с подкислением мочи.
Это тест хлоридом аммония (доступен не во всех странах, в России отсутствует) и тест с фуросемидом и флудрокортизоном (FF-тест).

Суть этих тестов простыми словами: при проведении теста у здорового человека снижается pH мочи, а у больного дистальным почечным канальцевом ацидозом подкисление мочи не происходит.

При этом отмечаются противоречивые результаты этих тестов.
Например, у части пациентов прием хлорида аммония снижает pH мочи ниже 5,4 также же, как у здоровых людей , но этого не наблюдается при проведении FF-теста..

Известно о нескольких видов переносчиков H+ в мочу: эпителиальном Na-зависимом канале (ENaС), натриево-протонном обменнике 3 типа (NHE3). Возможно, есть и другие.

Поэтому было сделано предположение, что различия тестов объясняются повреждением различных путей выведения H+.

С целью подтверждения этой теории нидерландские ученые изучили результаты подкисления мочи хлоридом аммония в условиях блокировки переносчика протонов водорода ENaC.

Повышение экскреции H+ при блокировке ENaС будет означать наличие другого значимого пути выведения протонов в мочу.

Результаты исследование были опубликованы в American Journal of Kidney Diseases в 2018 году.

Дизайн исследования: 10 здоровых добровольцев выполнили тест с хлоридом аммония с одновременным приемом блокатора ENaC амилоридом и без него.
Хлорид аммония принимался в дозе 100 мг на килограмм массы тела. Прием, ожидаемо, сопровождался тошнотой, но не рвотой.Результаты исследование были опубликованыв American Journal of Kidney Diseases в 2018 году.

Результаты: прием блокатора ENaC полностью блокировало снижение рН мочи.Результаты исследование были опубликованыв American Journal of Kidney Diseases в 2018 году.

Это означает, что не существует независимого от ENaC пути подкисления мочи в ответ на прием хлорида аммония.

Таким образом, расхождения между результатами тестов FF и хлоридом аммония остаются необъяснимыми 🤷‍♂️🤷‍♀️

От себя добавим, что в отсутствии надежных и доступных тестов диагностика почечного канальциевого ацидоза, особенно неполного, является сложной задачей и результатом оценки всех клинических данных.

Характерными признаками являются:
▶️ Неожиданно высокий pH мочи при отсутствии инфекции мочевыводящих путей
▶️ раннее начало и агрессивное течение мочекаменной болезни, ▶️ резкое снижение уровня цитрата и повышение кальция в анализе суточной мочи.

Диагностика почечного канальцевого ацидоза важна, так как для профилактики камнеобразования эти пациенты нуждаются в постоянном приеме цитратных смесей в достаточно больших дозировках.

В Новый год мы желаем другу другу здоровья 💪

Кстати, с точки зрения Всемирной организации здравоохранения "Здоровье человека" — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов .

Но как мы мы можем оценить здоровье почек?

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

✳️ Лейкоциты (признак воспаления)
Другие признаки воспаления:
наличие бактерий;
"+" нитритный тест;
"+" лейкоцитарная эстераза;
pH >6.5.

При отсутствии показаний для немедленного начала лечением антибиотиком, его назначение должно быть только после дообследования: посева мочи и УЗИ почек.

Наша отделение проводит лечение пациентов с сложными формами мочекаменной болезни, в том числе коралловидными камнями.
Многие такие камни "инфекционного происхождения". Их образование вызвано бактериями, защелачивающими мочу с помощью фермента уреаза.
До полного удаления камня антибактериальная терапия в таких случаях изначально обречена на провал, так как антибиотик не действует на бактерии в глубине камня❗
Нередки ситуации, когда такие пациенты выполняют УЗИ почек уже после полугода лечения антибиотиками с временным эффектом🤷‍♂️

👉 Желательно, чтобы бактериологическая лаборатория находилась в здании сбора мочи
👉 Мочу необходимо сдавать непосредственно в лаборатории, из средней порции

✳️ Эритроциты: признаки онкопатологии, но не только (МКБ, травма, гломерулонефрит и т.д.)
"Измененные" эритроциты - из верхних отделов мочевыводящих путей (почки, мочеточники)
"Неизменённые" - из нижних.

Помним про правила сбора мочи:
👉 Помним, что эритроциты в норме появляются после интенсивной физической нагрузки, особенно бега и подобной физической активности) 🏃‍♀️🏃‍♂️‍➡️
👉 Не редкость появления эритроцитов в моче у пациентов, принимающих антикоагулянты после перенесенных инсультов и инфарктов, после протезирования клапанов, с нарушениями ритма и др.
👉 Помним, что в 50% случаев причина появления эритроцитов в моче остается не выясненной.

Но самое главное при появлении эритроцитов в моче - исключить онкопатологию и другие серьезные причины вроде камня почки и мочеточника❗

Для этого выполняем:
🔹Первым этапом УЗИ почек и мочевого пузыря.
🔹Далее может потребоваться компьютерная томография почек и забрюшинного пространства (с контрастом) и цистоскопия.
🔹Для мужчин - УЗИ органов мошонки и ПСА
🔹Редко - для уточнения локализации источника кровотечения двух или трехстаканная проба мочи (собирать мочу в разные этапы мочеиспускания).

✳️ Белок в моче:
Нужно оценивать при отсутствии в моче большого количества клеток (лейкоцитов и эритроцитов)
Изолированная протеинурия - признак поражения почечных клубочков.
Более точные данные дадут суточная протеинурия или альбумин-креатининовое соотношение в моче

✳️ АНАЛИЗ КРОВИ: креатинин
Креатинин – это вещество, которое образуется в мышцах из креатина.
Так как почти весь креатинин выделяется почками, его концентрация в крови является хорошим показателем их функции.

Количество продуцируемого креатинина зависит от общей массы тела, от мышечной массы. Его уровень у мужчин, женщин и детей разного веса и комплекции будут различаться.

Нефрологи ориентируются на более точный показатель "скорость клубочковой фильтрации (СКФ)".
Его может получать разными методиками, наиболее простая из них - по уровню креатинина в крови с учетом возраста и пола пациента.

✴️ УЗИ ПОЧЕК и МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Доступное и безопасное исследование, которое в большинстве случаев даст исчерпывающую информацию о состоянии почек.

Команда врачей нашего чата сердечно поздравляет с наступающим Новым годом! Мы желаем здоровья Вам и Вашим близким. Семейного счастья! Хорошего года!

образования камней, включая снижение содержания кальция и оксалатов и увеличение содержания цитратов.

В ходе обсервационного исследования 2007 года было также выявлено, что у взрослых людей с МКБ (n = 75) уровень витамина А в крови был ниже, чем у здоровых людей без камней (n = 25).
Однако, эти данные не были подтверждены другим похожим по дизайну исследованием.

Влияние Витамина А на камнеобразование
Данные о прямом влиянии витамина А на развитие мочекаменной болезни очень ограничены наблюдательными исследованиями и доклиническими моделями.

1⃣ Одним из объяснением является его способность изменять экспрессия генов в клетках собирательных протоков, играющих решающую роль в поддержании рН мочи.

2⃣ Также нужно очередь нужно обратить внимание на способность Витамин А улучшать барьерную функцию кишечника и снижать его проницаемость.

На моделях грызунов было показано, что пищевые ретиноиды участвуют в пролиферации и дифференцировке кишечного эпителия.
У детей с низким содержанием ретинола в сыворотке крови ≤0,25 мг/л наблюдалось нарушение барьерной функции кишечника, что было определено с помощью теста на маннит/лактулозу.

Учитывая, что всасывание оксалата в кишечнике происходит между клетками, улучшение межклеточных контактов снижает проницаемость кишечника для оксалатов.

3⃣ Витамин А, повышая иммунную активность, ограничивает колонизацию патогенных бактерий в кишечнике, вызывающих его повреждение

В целом, взаимодействие между обменом витамина А в организме и микробиотой (совокупность бактерий в кишечнике) сложное.

Часть бактерий вырабатывает самостоятельно каротиноиды (при этом не обязательно, что смогут быть преобразованы в полезные ретиноиды), а часть бактерий блокирует его синтез.

В целом, назначение Витамин А пациентам с мочекаменной болезнью не является рутинной практикой.

​​​​​​​Будущие исследование могут быть направлены на изучение того, смогут ли "полезные" бактерии повлиять профиль витамина А у камнеобразователей и повлияет ли это на камнеобразование.

Витамин А и МКБ

"Витамин А" - это общее название группы жирорастворимых веществ-ретиноидов:
- витамин A1 (ретинол, аксерофтол);
- витамин A2 (дегидроретинол);
- альдегид витамина А1 (ретиналь, ретинен);
- ретиноевая кислота.

Витамин А был открыт в 1913 году двумя независимыми группами ученых из Висконсинского и Йельского университетов.
Они обнаружили, что в сливочном масле, печени трески или яйце содержатся определенные вещества, обязательные для нормальной жизнедеятельности организма.

В 1937 году за описание химической структуры витамина А Нобелевскую премию по химии получил швейцарский химик Пауль Каррер.
В 1947 году был разработан промышленный метод синтез Витамина А.
В 1967 За изучение роль витамина A в зрении ( Ретиналь является компонентом основного зрительного пигмента родопсина) биохимик Джордж Уолд получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

Роль Витамин А в организме
🔹Ретинол (Витамин A1) является структурным компонентом клеточных мембран, обеспечивает антиоксидантную защиту организма.
🔹В форме ретиноевой кислоты стимулирует рост клеток.
🔹При недостатке в первую очередь поражается эпителий, ухудшается зрение, нарушается смачивание роговицы.
🔹При недостатке наблюдается снижение иммунной функции и замедление роста.

Источники Витамин А
Витамин А всасывается преимущественно в тонком кишечнике, откуда он поступает в лимфу, кровь и накапливается в печени, почках, сетчатке глаза.

Как правило, в печени запасается 80-90% витамина А.
Чтобы использовать витамин А, организм высвобождает его в кровоток, где он связывается с преальбумином и ретинолсвязывающим белком.

Пищевые источники представлены в виде готовых форм витамина А ретиноидов (ретинол и ретиниловые эфиры) и предшественников витамин А каротиноидов (наиболее важный из них β-каротин).
Все эти вещества хорошо растворимы в неполярных органических растворителях (например, в маслах) и плохо растворимы в воде.

Ретинол (Витамин А1) в очень большом количестве содержится в печени морских рыб и млекопитающих.

Каротиноиды содержатся в овощах желтого и красного цвета (каротин - желтый пигмент).
Помимо моркови хорошими источниками являются красный перец, зелёный лук, салат, тыква и томаты

Суточная потребность в витамине А:
🔸 у мужчин – 900 мкг или 3 000 МЕ;
🔸у женщин – 700 мкг или 2300 МЕ;
🔸у беременных – 770-1300 мкг или 2600-4300 МЕ;
🔸у кормящих женщин – 1200-1300 мкг или 4000-4300 МЕ.

Причины и диагностика дефицита
В современных реалиях дефицит Витамина А встречается крайне редко, в основном у пациентов с заболеваниями кишечника:

▪Заболевания желчного пузыря приводят к нарушению синтеза желчных кислот, необходимых для расщепления жиров и усвоения жирорастворимых витаминов, в частности, ретинола.
▪Заболевания кишечника (синдром короткой кишки, болезнь Крона, шунтирование 12-перстной кишки, хроническая диарея).
▪Целиакия – аутоиммунное заболевание, при котором употребление глютена приводит к повреждению эпителия тонкого кишечника, что нарушает всасывание питательных веществ.
▪Хронический панкреатит, недостаточность поджелудочной железы)

В лабораториях (Хеликс, Инвитро, Гемотест и других) можно определить концентрацию ретинола (норма 0.30 - 0.80 мкг/мл).

Однако, важно понимать, что уровень витамина А в крови не является чувствительным показателем дефицита витамина А, так как он накапливается в печени и поступает в кровь только о мере необходимости.

Связь Витамина А и камнеобразования
Разными учеными было показано, что дефицит витамина А у крыс приводит к снижению содержания цитрата в моче и рН, и к увеличению образования мочевых камней (1998 Graces, 2009 Munday).
Добавление большого количества витамина А (ретинола) в рацион крыс с повышало уровень цитрата в моче, повышало рН мочи и снижало концентрацию кальция и оксалата в почечных тканях.

Влияние витамина А на образование мочевых камней подтверждается данными о том, что дефицит витамина А приводил к кристаллурии у детей возрастом 4-10 лет.
Лечение витамином А детей с дефицитом витамина А уменьшало риск

Влияет ли поза, в которой спит человек, на образование камней?

До сих пор нет объяснения, почему у пациентов с рецидивирующим камнеобразованием камни чаще образуются только с одной стороны.

При отсутствии каких-либо отличий в анатомии у одних людей камни чаще образуются справа, у других - слева.

Иранские врачи предположили элегантную гипотезу: объяснением может быть то, на какой стороне обычно спит пациент.

Они исходили из следующих предпосылок:
🔹 Моча наиболее перенасыщается солями и кристаллами в ночное время.
🔹 Следовательно, и процесс образования камней должен наиболее активно происходить ночью.
🔹 Также хорошо известно о высоких рисках камнеобразования у пациентов с гиподинамией, н-р, обездвиженных пациентов с травмой спинного мозга.

Для уточнения этой гипотезы были обследованы 38 пациентов с рецидивирующими односторонними почечными камнями и 42 здоровых человека.

С помощью оригинального регистратора сна, разработанного специально для этого исследования (на картинке), регистрировалась поза в течение всего периода сна.

У 17 пациентов с камнями в правой почке поза сна на правом боку вниз наблюдалась у 15 (88,2%) и на спине/на животе у двух (11,8%).

У 21 пациента с камнями в левой почке поза сна была на левом боку вниз у 13 (61,9%), на правом боку вниз у двух (9,5%) и на спине/на животе у шести (28,6%).

То есть, была обнаружена некоторая связь между позой сна на боку и образованием односторонних камней в почках.

Объяснением может быть то, что положение во время сна на правом или левом боку может влиять на почечное кровообращение и уродинамику.

Авторы сделали осторожный вывод о том, что регулярное изменение положения тела во время сна может предотвращать камнеобразование. Данное предположение нуждается в проверке и уточнение, однако, дальнейшие работы в этом направлении не производились.

Статья опубликована в "Scandinavian Journal of Urology and Nephrology" в 2008 году.

Ожирение - независимый фактор образования камней почек.
Наблюдающийся рост распространенности мочекаменной болезни в России и во всем мире связывают именно с пандемией ожирения.

Избыточный вес каскад изменений (избыток жировой ткани - инсулинорезистентность - метаболический ацидоз - закисление мочи - дефицит цитрата) в конечном итоге приводит к камнеобразованию.

И если молодым пациентам еще удается похудеть, то для людей старше 50-55 лет с ожирением и сахарным диабетом 2 типа это практически невыполнимая задача😒

Но в настоящий момент мы наблюдаем прорыв в лечении ожирения, связанный с появлением препарата Семаглутид.

Семаглутид был разработан в 2012 году датской компанией Novo Nordisk как препарат для лечения сахарного диабета 2 типа.

Это компания была создана в далеком 1923 году для производства инсулина, который был получен 2 года ранее в Торонто.
В то время инсулин производился из поджелудочных желез крупного скота. И на логотипе Novo Nordisk изображен бык с солнечным диском между рогами.
Позже компания стала производить гепарина, пенициллин, трипсин, кетгут.
Вела работу в направлении разработки факторов свёртывания крови и гормонов роста.
Около 10 лети назад начала заниматься разработкой препаратов на основе стволовых клеток.

Основное направление работы сейчас - препараты для лечения сахарного диабета (аналоги инсулинов) и ожирения.

Первоначально препарат семаглутид также позиционировался как средство для лечения сахарного диабета, но в 2017 году появилась информация о возможности его применения при лечении ожирения в связи с его способностью подавлять аппетит.

Именно это свойство семаглутида сделал его средством для лечения ожирения "номер 1"

С 2023 года России не продается оригинальный препарат «Оземпик» от Novo Nordisk, однако продаются не уступающие по эффективности отечественные аналоги «Семавик», «Квинсента» и «Инсудайв».

Основные негативные последствия терапией семаглутидом:
☹️ Слишком большой дефицит калорий из-за подавления аппетита приводит к потери кроме жировой и мышечной ткани. Развивается состояние, похожее на мышечную дистрофию - саркопения.

☹️ Препарат только подавляет аппетит и человек начинает меньше есть. Без формирования новых правильных пищевых привычек с помощью диетолога или обучающих материалов после окончания лечения будет откат.

Влияние семаглутида на МКБ
Хотя в настоящий момент еще нет публикаций, изучавших снижение (или увеличение) развития МКБ при терапии семаглутидом, есть позитивные ожидания снижения камнеобразования у немалой группы пациентов с избыточным весом и ожирнием.

Связь между ежедневным временем сидения и камнями в почках на основе Национального обследования здоровья и питания (NHANES) 2007-2016 гг.

1 августа 2024 опубликованы результаты крупномасштабного исследования, которое было проведено с использованием данных из базы NHANES*

*NHANES - американская национальная программа, проводимая Национальным Центром Статистики Здравоохранения США с целью среднестатистической оценки состояния здоровья и питания американцев.

Состоит из обследовании и опросов жителей США. Первое исследование NHANES было проведено в 1971 году.

Был проведен анализ взаимосвязи распространенности МКБ и сидячего образа жизни.

Проанализированы данные опросов 19188 участников в возрасте ≥20 лет с полной информацией об их образе жизни и состояния здоровья, в том числе наличием у них мочекаменной болезни.

Задавался вопрос: «Сколько времени вы обычно проводите сидя (или полулежа) в типичный день?»

В зависимости от этого опрашиваемые были разделены на 4 группы с временем ежедневного время сидения:
- менее 4 часов в день
- от 4 до 6 часов в день
- от 6 до 8 часов в день
- более 8 часов в день

Для изучения связи были проведены логистическая регрессия и анализ подгрупп.

Общая распространенность камней в почках составила 9,6%!
Полученные результаты:
✴ Среди участников без активной рекреационной активности наблюдалась тенденция к увеличению распространенности камней в почках при увеличении ежедневного времени сидения
✳ У лиц же с высокой рекреационной активностью наблюдался сниженный риск образования камней в почках, даже несмотря на ежедневное время сидения 6-8 часов 🏸⛸🏀

Результаты данного анализа соотносятся с представлением о повышенном риске камнеобразования у людей с такими системными заболеваниями, как СД, ожирение, гипертония и воспалительные заболевания кишечника.

Сидячее поведение считается фактором риска различных заболеваний, таких как сахарный диабет (СД), ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, рак и деменция
Сидячее поведение считается фактором риска многих заболеваний, таких как сахарный диабет (СД), ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, рак и деменция. С 2012 года физическая неактивность считается пандемией😿

Глобальные рекомендации ВОЗ 2020 года по физической активности и малоподвижному поведению настоятельно рекомендуют людям всех возрастов свести к минимуму время, проводимое в сидячем положении, и уделять больше времени физическим упражнениям.

В данном опросе более четверти участников сообщили, что они сидели по 6–8 часов в день, в то время 21,0 сидели более 8 часов вдень.

Из других интересных результатов:
🔹Участники, которые сидели дольше, с большей вероятностью имели более высокий уровень образования, более высокое соотношение семейного дохода к бедности, более высокий ИМТ и реже курили

🔸Ежедневное время сидения также различалось у людей с разным состоянием здоровья. Участники, которые сидели по 6–8 часов, были старше (50,6 ± 18,0) и имели более высокую распространенность СД (20,1%), АГ (46,3%) и ишемической болезни сердца (5,0%).

🔹Были и различия в отношении этнопринадлежности. Например, мексиканцы с большей вероятностью сидели менее 4 часов в день (41,8%), в то время как участники других рас с меньшей вероятностью сидели менее 4 часов в день (18,0%).

Загадочная гиперфосфатурия

Гиперфосфатурия — это повышение количества фосфора в моче.

Мнение разных источников в отношении норм суточного выделения фосфора с мочой практически совпадают (в отличие от норм суточной экскреции кальция и цитрата).

По мнению Европейской ассоциации урологов суточная экскреция фосфора должна быть менее 35 ммоль/сутки, американской Labcorp Litholink - в пределах 13-38 ммоль/сутки.
Отечественные нормы более "мягкие": от 23 до 48 ммоль/сутки (Лаборатория ВЦЭРМ МЧС) и от 12.9 до 42 ммоль/сутки (Хеликс, Гемотест).

Существуют более сложные тесты для оценки степени фосфатурии, которые направлены на выяснение ее причин: клиренс фосфата, фракционная экскреция фосфата, канальцевая реабсорбция фосфата (TRP) и канальцевая максимальная реабсорбция фосфата, нормализованная по СКФ (TmP/GFR).

Механизмом повышения фосфора в моче является нарушение его реабсорбции, так как здоровые почки почти полностью реабсорбируют мочевой фосфат (90%).

Реабсорбция фосфора нарушается при различных тубулопатиях (поражение почечных канальцев), чаще врожденных.

Примером генетически обусловленной тубулопатии является синдром Фанкони, который проявляется фосфатурией, аминоацидурией и глюкозурией.

Некоторые другие причины гиперфосфатурии:
- Гиперпаратиреоз. Повышенный паратгормон, влияя на канальцы почек, способствует выделению фосфатов с мочой. 2
- Ацидоз. Увеличение фосфатов увеличивается для коррекции ацидоза (фосфатный буфер)
- Передозировка приёма витамина D. (Поэтому определение фосфатов в моче является одним из способов оценки лечения при назначении препаратов витамина D.)
- Разрушение костной ткани (переломы).
- Приём некоторых лекарственных препаратов. Н-р, глюкокортикостероидов, тиазидных и петливых диуретиков.

Мнение относительно связи избытка фосфата в моче и камнеобразования противоречивыми 🤔

Приведем результаты работы отечественной группы ученых (Голованов С.А., Сивков А.В., Дрожжева В.В., Анохин Н.В.), опубликованных в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" в 2017 году.

Были проанализированы показатели мочи 437 пациентов с МКБ.

Было установлено, что наличие повышенной экскреции неорганических фосфатов (более 33,6 мМол/сут) сопряжено с повышением в 1,53 раза риска формирования кальций-оксалатных камней по сравнению с пациентами, имеющими низкие показатели суточной экскреции фосфатов.

Предположительно, высокая концентрация неорганических фосфатов мочи способствует образованию подслизистых фосфатных бляшек Рэндалла, являющихся фундаментами для камней из оксалата кальция.

Однако, следует отметить, что гиперфосфатурия у этих пациентов сопровождалась выраженной гиперкальцийурией (до 7,08 ± 0,25 мМоль/сут) и гиперурикурией.

Интересно, что у пациентов пациентов с фосфатными камнями чаще наблюдался низкий уровень фосфатов в моче, чем высокий 🤔.
При повышенной экскреции фосфатов риск развития струвитных (инфекционных) камней уменьшался в 4 раза, карбонатапатитных — почти в 2 раза 🤔

В последние годы наблюдается тренд на употребление "щелочных напитков", то есть напитков с высоким показателем pH.

Щелочная вода — это электролизованная минерализованная вода. Прохождение воды через камни в природных источниках приводит к растворению минералов и диссоциации ионов.
Так как такой естественный процесс сложен и дорог, для промышленного производства такой воды используются электрические ионизаторы.

При разложении чистой воды на стороне катода образуется водород, а на стороне анода кислород.
Катодное и анодное отделения разделены непроницаемой мембраной, которая предотвращает смешивание гидроксид-ионов на катодной стороне и ионов водорода со стороны анода, что позволяет изолировать воду с pH от 8 до 10. 2

Предполагается, что такие напитки будут подщелачивать кровь и бороться с метаболическим ацидозом ("закислением крови").
Особенно актуально это для людей с ожирением👆

В 2024 году в США было проведен анализ составов 5 марок "щелочных вод" в лаборатории Litholink/Labcorp:
🔸 Уровни pH бутилированной щелочной воды варьировались от 9,69 до 10,15.
🔸 Содержание электролитов оказалось минимальным.
🔸 В щелочной воде не было обнаружено никаких органических анионов, которые могли бы метаболизироваться до щелочи.
🔸 Физиологическое содержание щелочи оказалось ниже 1 мЭкв/л для всех марок щелочной воды.

Это абсолютно мизерное количество в сравнении с другими средствами для защелачивания мочи.
Даже натуральные соки и сладкие напитки обладают более выраженным подщелачивающим эффектом 🤗

Однако, было замечено, что вода с умеренным содержанием растворенных твердых веществ и более высоким pH воспринималась участниками как более благоприятная по сравнению с водопроводной водой, что, потенциально, могло привести к более активному ее потребления.

Щелочные напитки как средство профилактики МКБ.

В настоящий момент становится модным употребление "щелочных напитков", то есть напитков с высоким показателем pH (9 или 10).

Ожидается, что щелочные напитки должны подщелачивать внутреннюю среду организма.

🔸 Подщелачивание мочи необходимо всем пациентам с камнями из мочевой кислоты. Это примерно 7-10% пациентов МКБ. Типичный "портрет" пациента - полные люди старше 50 лет, с сахарным диабетом 1 типа или подагрой.
🔸 Также это полезно пациентам с кальций-оксалатными камнями при низком уровне цитрата в моче. "Портрет" типичного пациента такой же.
🔸 При этом подщелачивание противопоказано при камнях из фосфата кальция и инфекционных камнях.

Поэтому "щелочные" напитки активно предлагаются и как средство профилактики МКБ.

Например, минеральная питьевая столовая вода Пролом (Prolom):
"Пролом вода", добываемая в Сербии, в регионе Куршумлия - это столовая минеральная вода, известная во всем мире благодаря уникальным лечебным свойствам и высокому уровню pH 8,8. Показатель pH воды делает ее идеальным помощником для ощелачивания организма, что способствует омоложению на клеточном уровне и нейтрализации избыточной кислотности."

Информация о том, что Пролом вода защелачивает мочу есть даже в Справочнике лекарственных средств "Видаль" в разделе "Парафармацевтика.Лечебное питание"

В реальности показатель pH жидкости не оказывает никакого влияние на pH мочи.

Почему так?
При pH=10 вода будет иметь концентрацию щелочи (–OH ) 0,1 мЭкв в 1 литре.
Это абсолютно незначимое количество, так как ежедневно в организме образуется от 40 до 100 мЭкв кислот (H+ ). Это в 400-1000 раз больше !

В реальности для того, чтобы напиток повысил pH мочи, он должен повлиять на одну из буферных систем крови.
Проще всего с помощью напитков и еды влиять на гидрокарбонатный буфер.

Такой напиток должен:
1. Содержать гидрокарбонат (соду). Он поступит в кровь и будет пытаться сдвинуть pH крови в щелочную сторону. Для стабилизации pH крови бикарбонат будет выводиться с мочой, защелачивая ее.
2. Содержать цитрат или другие органические кислоты. Почти все они будут переработаны в печени до упомянутого выше гидрокарбоната.

Поэтому подщелачивающим действием обладают минеральные воды только с большим количество гидрокарбоната HCО3- и в меньше степени соки.

Минеральная вода с высоким содержанием гидрокарбоната обязательно будет содержать значительное количество натрия и калия, так как в растворе он находится в виде солей.

Сравним составы минеральных вод (заявленный производителем на этикетках):
🔹 Ессентуки №17: в 1 литре 4.9-6 грамм бикарбоната, 2.7-4 грамма калия и натрия при общей минерализации 10-14 грамм/литр
🔹 Боржоми: 1 литре 3.5-5 грамм бикарбоната, 2 грамма калия и натрия при общей минерализации 5-7.5 грамм/литр
🔹 Нарзан: в 1 литре 1-1.7 грамм бикарбоната, 0.1-0.4 грамм калия и натрия при общей минерализации 2-3.5 грамм/литр
🔹 Аш-тау: в 1 литре 0.8-1.6 грамм бикарбоната, 0.9-1.9 грамм калия и натрия 800-1600 при общей минерализации минерализации 3.7-7.2 грамм/литр.
🔹 Пролом: 0.08-0.12 грамм бикарбоната, 0.05 г калия и натрия при общей минерализации 0.2-0.23 грамм/литр.

Для повышения pH мочи с "кислых" показателей до целевых 6.2-6.5 необходим прием 1.5-2.5 грамм гидрокарбоната (соды). При этом эффект временный и длится не более 6-8 часов.

Это эквивалентно:
- 300 мл очень соленой воды Ессентуки №17
- 500 мл менее соленой Боржоми
- 1 литру слабосоленого Нарзана.

В качестве лекарственного препарата для повышения pH чаще всего применяется препарат Блемарен.
В большинстве случаев необходимая дозировка составляет в 1.5 - 2 таблетки на прием.
В них содержится 0.9-1.2 грамм бикарбоната , 1.2-2.4 грамм лимонной кислоты и 1.3-1.7 грамм соли натриевой соли лимонной кислоты❗

К сожалению, слабоминерализованные минеральная воды не содержат значимое количество бикарбоната и не оказывают влияния на pH мочи.

Упомянутая выше вода "Пролом" - это природная минеральная вода с очень низкой минерализацией,. Ее состав максимально приближен к составу воды из системы центрального водоснабжения.

Более подробно прочитать про возможности использования минеральной воды при проведении профилактики МКБ можно в нашей статье 2022 года.

Для скептиков 🤔: в среду представим результаты похожего исследования, опубликованном в этом году в крайне авторитетном журнале Американской ассоциации урологов.

Значительную часть амбулаторного приема врача, занимающегося профилактикой камнеобразования, занимает разъяснение, что нет кого-то одного виновного в камнеобразовании продукта

Другими словами, не получится исключить из рациона какой-то продукт и считать, что это повлияет на появление рецидива 🤔

Пациентам с МКБ рекомендуется диета, приближенная к средиземноморскому типу питания и DASH диете (американской диете для гипертоников).

В двух словах, это системы "здорового" питания, а не отказ от какой-либо группы продуктов.
Ранее мы уже подробно расписывали в чем они заключаются.

Три года назад были опубликованы результаты сравнения рационов жителей Швейцарии с камнями и без.

Использовались данные "Swiss Kidney Stone Cohor".
Это швейцарский реестр больных мочекаменной болезнью, который собирает максимально полные данные о пациентах, включая хранение в биобанке образцов их крови, мочи и ДНК. Собираются подробнейшие данные о питании, физической активности, а также другая медицинская информация.

На основании данных двух последовательных анализов пищевого рациона с применением структурированных интервью и опросников GloboDiet, были проанализированы стереотипы питания больных МКБ и здоровых добровольцев и сделаны следующие выводы:

1⃣ Лица с мочекаменной болезнью чаще потребляли сладости и безалкогольные сладкие напитки.
2⃣ Также они с меньшей вероятностью потребляли орехи и семена, свежий сыр, чай и алкогольные напитки, особенно вино.
3⃣ Также они потребляли меньшие количества овощей, кофе

Эти данные подтверждают существующие представление о том, что кофе (возможно, благодаря теобромину и не только), семена (скорее всего из-за большого количество органического фосфата - фитатов), алкоголь (слабый мочегонный эффект), молочные продукты (кальций связывается с оксалатом уже в кишечнике) уменьшают частоту камнеобразования 🤗

Вокруг чего строится профилактика МКБ?
Если Земля вращается вокруг Солнца, то профилактика рецидива МКБ во многом вокруг pH (кислотности) мочи.

pH мочи - это незаметный, "один из многих" показателей в общем анализе мочи, который часто может о многом рассказать специалисту по профилактике мочекаменной болезни.

🔸pH мочи ниже 5 - причина образования мочекислых камней (таких камней 7-12%), а также причина гипоцитратурии и из-за это кальций-оксалатных камней.
🔹pH мочи во всех анализах выше 5.8 - подозрение на почечный канальциевый ацидоз (нарушение функции почечных канальцев, при котором повышенный кальций и низкий цитрат в моче приводят к камнеобразованию
🔸pH мочи выше 6.5 - повышенный риск образования фосфатных камней
🔹pH мочи выше 7.0 - инфекция и сопутствующее агрессивное образование коралловидных камней.

Профилактика МКБ также во многом строится на значениях pH мочи:
✅ Низкий pH мочи - назначение цитратных смесей (Блемарен)
✅ Высокий pH из-за инфекции - подкисление мочи серосодержащей аминокислотой метионин
✅ Высокий pH мочи из-за почечного канальциевого ацидоза - также назначение цитратных смесей (Блемарен), несмотря на их ощелачивающий эффект.
✅ Назначение современной линейки ингибиторов камнеобразования (фитаты и теобромин, препараты (Литура Ап, Литура Баланс и Литура Даун) также проводится в зависимости от pH мочи пациента.

6 декабря в Москве пройдет уже 10-ая, юбилейная, специализированная конференция по Метафилактике мочекаменной болезни, которую организует коллектив отдела мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина под руководством доктора медицинских наук Михаила Юрьевича Просянникова.

Вопросам pH мочи будет посвящено 6 из 17 докладов❗

Нашу команду представляет Виталий Аркадьевич Гелиг с докладом "Измерение рН мочи: от теории к практике", посвященным способам мониторинга pH мочи в домашних условиях.

Специалисты смогут ознакомиться с докладами позже на профильном ресурсе uro.tv

Альтернативные препараты подщелачивания мочи - пиоглитазон

Пиоглитазон - еще один "неклассический" препарат для подщелачивания мочи.

Пиоглитазон относится к группе сахароснижающих препаратов тиазолидиндионов. Препараты достаточно старые, н-р, пиоглитазон был запатентован в 1985 году и начал широко применяться в начале 2000х.

Пиоглитазон используется при лечении сахарного диабета II типа в качестве вспомогательного препарата.

Механизм действия - повышение чувствительности тканей к инсулину.

В России зарегистрированы препараты Пиоглар, Пиоглит, Астрозон, однако в настоящее время они отсутствуют в продаже.
Доступен к приобретению комбинированный препарат "Инкресинк", который содержит комбинацию Пиоглитазона и Алоглиптин.
Стоимость месяца лечения Инкресинком около 2000 рублей.

Известно, что пациенты с сахарным диабетом 2 типа чаще других людей имеют камни из мочевой кислоты.

Пиоглитазон предотвращает образование таких конкрементов за счет двойного действия: подщелачивания мочи и снижения в ней количества мочевой кислоты.

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа обычно более "кислая" моча. Закисление мочи обусловлено нарушением почечного аммониогенеза при сахарном диабете 2 типа.

Почечный аммониогенез - это протекающий в дистальных канальцах почек процесс взаимодействия аммиака с протоном с образованием положительно заряженного иона аммония NH4+, который соединяется с анионом и в виде аммонийных солей выводится с мочой.

В норме количество аммонийных солей в моче резко возрастает при ацидозе, но у больных сахарным диабетом аммониогенез снижен.

Также у пациентов с сахарным диабетом 2 типа часто повышенная продукция мочевой кислоты.
Благодаря тому, что она хорошо выводится почками, в крови ее концентрация в норме или повышена незначительно, однако, повышена в моче.

Способность Пиоглитазона подщелачивать мочу (умеренно) и снижать продукцию мочевой кислоты (умеренно) делают его очень "удачным" препаратом для применения у определенной группы пациентов: больных сахарным диабетом 2 типа и уратными камнями.

https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(19)30547-0/abstract

Альтернативные способы подщелачивания мочи - ингибиторы карбоангидразы?

Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) широко применяются при лечении хронической сердечной недостаточности, отёчном синдроме, повышении внутричерепного давления, глаукоме, эпилепсии. Высокие дозы эффективно повышают pH мочи.

Большинство работ применения ацетазоламида в качестве защелачивающего препарата посвящены его совместному применению с гидрокарбонатом (содой) для подщелачивания мочи при проведении химиотерапии метотрексатом.

Метотрексат — это цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты.
Оказывает выраженное иммуносупрессивное действие даже в относительно низких дозах, не обладающих заметной гематологической токсичностью.

При введении метотрексата в больших дозах или при задержке его выведения в условиях кислой реакции мочи его метаболиты осаждаются в виде кристаллов внутри почечных канальцев.
Это приводит к поражению почек с развитием острой почечной недостаточности.

Для снижения нефротоксичности необходима усиленная гидратации и выраженное защелачивании мочи, для чего используется гидрокарбонат натрия, в том числе в сочетании с ацетоламидом.

В исследовании 1991 года (Великобритания) прием ацетозоламида в дозе 500 мг каждые 6 часов смог повысить средний показатель рН мочи с 5,9 до 7,2 у всех 10 пациентов получающих 13 курсов терапии метотрексатом.

В США интерес к ацетозоламиду последние годы обусловлен "критическим дефицитом" гидрокарбоната для внутривенного введения.
И, хотя опубликованный в 2024 году в журнале "Journal of Nephrology" метаанализ " не выявил преимуществ включавших его схем в сравнении со стандартными протоколами ощелачивания мочи гидрокарбонатом натрия, он зафиксировал широкое применение ацетозоламида.

Механизм действия: ацетозоламид подавляет активность фермента карбоангидраза.

Карбоангидраза участвует в взаимопревращении углекислого газа и воды в диссоциированный ионами угольной кислоты (гидрокарбонат) и ионы водорода). Помогает поддерживать кислотно-щелочной гомеостаз, регулировать pH и водно-солевой баланс.

В зависимости от того, где находится этот фермент, его роль немного меняется:
- Например, карбоангидраза вырабатывает кислоту в слизистой оболочке желудка.
- Блок карбоангидразы уменьшает количество жидкости в глазных яблоках, поэтому эти препараты используются для лечения глаукомы.
- Используются для лечения ликвородинамических нарушений и внутричерепной гипертензии за счет снижения избыточной продукции ликвора на уровне сосудистых сплетений головного мозга.

В почках угнетение активности карбоангидразы в проксимальном отделе нефрона приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции бикарбоната и ионов натрия эпителием канальцев.
В связи с этим значительно увеличивается выделение воды и повышается pH мочи.

Также ацетазоламид усиливает выведение фосфата, магния, кальция (это может привести к метаболическим нарушениям).

Так как ацетазоламид повышает экскрецию гидрокарбоната, его уровень снижается в сыворотке крови. Это может привести к развитию метаболического ацидоза❗

👆В описываемых выше схемах ацетазоламид применялся совместно с внутривенным и пероральным введением гидрокарбоната натрия, что компенсировала потерю гидрокарбоната почками.

В статье P. Sterrette и соавторов (2008) описан опыт совместного применения ацетазоламид в дозе 500 мг на ночь и цитрата калия пациентами с мочекислыми и цистиновыми камнями.
Из-за побочных эффектов половина половина пациентов не смогла продолжить терапию.

При лечении глаукомы, снижении внутричерепного давления, отеков ацетозаламид назначается длительно в небольших дозировках, а в максимальных дозировках 1000 мг в сутки короткими курса длительностью только 2-4 дня.

Это делает невозможным подщелачивать мочу ацетазоламидом в режиме монотерапии без гидрокарбоната натрия в течение длительного периода❗

Новая пролонгированная форма цитрата

Большинству пациентов, получающих терапию цитратами, требуется длительный (пожизненный) прием этих препаратов.

К таким пациентам относятся:
🔹Пациенты с почечным канальциевым ацидозом
🔹Пациенты с мочекислыми камнями
🔹Пациенты с цистиновыми камнями
🔹Пациенты с низким уровнем цитрата в моче

В некоторых странах используется чистый цитрат калия.
В некоторых, в т.ч. у нас, так называемые "цитратные смеси" (цитрат и гидрокарбонат калия и натрия), так как они сильнее подщелачивают мочу и препятствуют реабсорбции цитрата из мочи.

Цитратные смеси имеют приятный вкус и в обычно хорошо переносятся.
В России чаще всего назначается препарат Блемарен, представляющий собой растворимые таблетки весом 3.4 грамма.

Основной проблемой длительного приема цитратов являются ощущение боли или дискомфорта в верхних отделах живота. Связано это с тем, что образующийся при взаимодействии щелочи препарата с кислотой желудка образуется углекислый газ, который растягивает стенки желудка. Также это сопровождается усиленной продукцией соляной кислоты.

Кроме этого, лекарство нужно каждый раз нужно растворять в стакане воды, что не всегда удобно.

Интерес вызывает новый препарат препарат Sibnayal (экспериментальное название ADV7103 ), который лишен этих недостатков.

Sibnayal - это комбинация гранул цитрата калия и бикарбоната калия с пролонгированным высвобождением.

Гранулы Sibnayal нужно проглатывать, запивая стаканом воды или принимать вместе с мягкой пищей (фруктами, йогуртом), не разжевывая и не измельчая.

Высвобождение обоих типов гранул происходит в разное время:
🔶 Цитрат калия высвобождался в течение первых 2-3 ч
🔶 Бикарбонат калия высвобождается до 10-12 часов.
Это позволяет снизить частоту приема.

Уже проведены исследования длительного приема ADV7103 у больных почечным канальциевым ацидозом и цистиновым нефролитиазом.

Преимущества Sibnayal :
✅ Прием 2 раза в день, а не 3;
✅ Отсутствие вкуса;
✅ Простота приема;
✅ Снижение желудочно-кишечных побочных эффектов

Однако, на текущий момент средняя стоимость лечения среднестатистического взрослого человека новым инновационным препаратом Sibnayal составляет .....: 11 256 фунтов стерлингов (1.4 млн руб) в год 😮
Для сравнения, средняя стоимость лечения препаратом Блемарен за год составляет .. 18.00 руб (около 140 фунтов стерлингов).

Препараты, содержащие цитрат (в РФ обычно назначается цитратная смесь Блемарен), более 60 лет являются одними из основных препаратов для профилактики МКБ:
🔹Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, цитраты назначаются при недостатке цитрата в моче и при избытке в ней кальция.
🔹Согласно рекомендациям Американской ассоциации урологов "врачи должны цитратный препарат пациентам с рецидивирующими кальциевыми камнями, даже если у них ент изменений в составе мочи".

Цитратная смесь представляет собой смесь цитрата и гидрокарбоната калия и натрия.
Она эффективнее защелачивает мочу в сравнении с чистым цитратом калия/натрия, тем самым опосредованно увеличивая концентрацию мочевого цитрата за счет уменьшения его реабсорбции.

Недостаток цитрата в моче – очень частая биохимическая причина образования кальциевых камней.

Цитрат (лимонная кислота), также как и фитат (фитиновая кислота), относится к хелаторам (веществам, связывающим металлы):
✅ Цитрат связывается с кальцием собразованием растворимого в моче цитрата кальция.
✅ При этом снижается количество свободного кальция в моче, готового связаться с оксалатом (с образованием нерастворимого в моче оксалата кальция).

Частота гипоцитратурии у больных МКБ по разным данным колеблется от 19 до 63%.
Такой вариабельность объясняется не только различиями в исследуемых группах пациентов, но и используемыми разные показатели нормы.

Норма суточной экскреции цитрата (ммоль в сутки):
🔹По данным Laboratory Corporation of America Holdings: у мужчин >2.4 , у женщин >2.9;
🔹По данным европейской ассоциации урологов: у мужчин >1.7, у женщин >1.9;
🔹По данным справочника лабораторной диагностики Tietz Textbook: у мужчины 0.6-4.8, у женщины 1.3-6.0.

Наиболее распространенной причиной низкой экскреции цитрата с мочой является низкий pH мочи из-за метаболического ацидоза.
Более редкими причинами являются почечно-канальцевый ацидоз, гипокалиемия, диета с повышенным содержанием белка или низким содержанием защелачивающих веществ, прием некоторых препаратов (ацетазоламид, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиазидные диуретики и др.) и "идиопатичесая" (без выявленной причины) гипоцитратурия.

Про метаболизм цитрата кратко:
⏺️ Только 10% "съеденного цитрата" экскретируется с мочой, так как большая чат его метаболизируется в печени до юикарбоната.
⏺️ До 90% попавшего во мочу цитрата всасывается обратно в проксимальных канальцах почек. То есть, в моче оказывается примерно 1% от "съеденного цитрата"
⏺️ Интенсивность всасывания цитрата из мочи в клетки зависит от pH.

Метаболизм цитрата более подробно:
▶️ В плазме крови цитрат находится преимущественно в виде кальциевых, натриевых и магниевых солей. Его концентрация от 0,05 до 0,3 ммоль/л и не определяется в лабораториях.

▶️ Большая часть поступившего из желудочно-кишечного тракта цитрата метаболизируется в печени до углекислого газа и воды (в итоге до бикарбоната).

▶️ Синтез эндогенного цитрата происходит в митохондриях при участии фермента цитрат-синтазы из оксалоацетата и ацетил-кофермента А. Синтез цитрата является одним из этапов цикла трикарбоновых кислот (цикл Krebs) — центральной части пути катаболизма большей части органических молекул.

▶️ Эндогенный цитрат и небольшая часть абсорбированного в желудочно-кишечном тракте цитрата, не подвергшаяся катаболизму в печени, поступают в кровоток и затем подвергаются клубочковой фильтрации.

▶️ Цитрат свободно фильтруется в клубочках, после чего большая часть профильтровавшегося цитрата (от 65 до 90%) реабсорбируется с последующим метаболизмом до углекислого газа и воды.

▶️ С мочой выделяется лишь около 5–10% профильтровавшегося цитрата. Таким образом, концентрация цитрата в моче определяется интенсивностью процессов его реабсорбции, а не фильтрации.

▶️ Наиболее важным фактором, влияющим на активность процессов реабсорбции цитрата, является pH мочи.

▶️ Реабсорбция цитрата происходит в проксимальных канальцах нефрона и осуществляется переносчиком, который транспортирует молекулу двухвалентного цитрата, в то время как в просвете проксимальных канальцев цитрат находится преимущественно в трёхвалентной форме.

▶️ Повышение содержания протонов в канальцевой жидкости приводит к переходу цитрата в двухвалентную форму. Даже небольшое снижение pH (с 7,4 до 7,2) в почечных канальцах значительно увеличивает реабсорбцию цитрата с помощью NaDC-1

▶️Внутриклеточное снижение рН повышает количество NaDC-1 в апикальной мембране, подавляет синтез и стимулирует катаболизм цитрата в эпителии проксимальных почечных канальцев. Фермент АТФ-цитратлиаза активирует окисление цитрата до оксалоацетата и ацетил-кофермента А в цитоплазме, а аконитаза катализирует изомеризацию цитрата до изоцитрата в митохондриях.

Подробнее для специалистов в нашей статье

В современной эндоурологии рентгеновское излучение используется в ходе выполнения большинства оперативных вмешательств ☢.

Частота использования рентгеноскопии вызывает беспокойство в отношении здоровья как оперирующих урологов, так и оперированных пациентов.

Опросы показывают, что многие врачи (как отечественные, так и зарубежные) пренебрегают техникой безопасности ‘радиационной защиты’, а более половины просто не имеют достаточно знаний в этой области.

При этом в последние десятилетия ситуация с рентгенбезопасностью улучшается, так как лучевая нагрузка очень сильно зависят от опыта хирурга и уровня оборудования.

▶ В 1984 году среднее времени рентгеноскопии в ходе одной операции по чрезкожному удалению камня в специализированной европейской клинике составляло 26 минут 😮
▶ 10 лет назад время оно еще превышало 3 минуты.
▶ В настоящий момент средне время рентгеноскопии в ходе одной такой операции сократилось до 60-90 секунд.
▶ Для несложных случаев (один камень в почке менее 3 см ) в специализированных клиниках оно менее 30 секунд 👍

Сократить время помогают предоперационное изучение расположения камня, правильное положение пациента и настройки флюороскопов.

Они могут работать как в высокодозном режиме (40 мГр за 1 минуту, среднедозном (20 мГр/мин) или низкодозном режиме (20 МГр/мин).
При использовании низких доз невозможно использовать непрерывную флюороскопию, и качество изображений не самое лучшее.

Крайне важно и эргономика операционной. Только передача педали управления рентгеноскопией оперирующему доктору от его ассистента сокращала время рентгеноскопии в 1.5 раза ❗

При этом единственный способ подсчета полученной дозы — это ее измерение, для чего врачи используются нагрудные дозиметры.

В целом дозы ионизирующего облучения, которые получают пациенты в ходе проведения им чрезкожного удаления камня в условиях современной операционной специализированной клиники уже небольшие🤗
По данным разных публикация это от 0,1 до 1 мЗв за операцию.

Как часто можно делать КТ?

Последствия взрывов атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки и аварии в Чернобыле сделали очевидными серьезные последствия для здоровья ионизирующего излучения.

Последствия воздействия ионизирующего излучения могут возникать немедленно при превышении порогового значения (острый лучевой синдром), или быть отсроченными и возникать при постепенном накоплении доз радиации во времени (канцерогенез).

Так как воздействие радиации, равное 100 мЗв, может привести к смерти, связанной со злокачественным новообразованием, у 1/100 000 пациентов, Международная ассоциация по атомной энергии (МАГАТЭ) установила сдедующие ограничения:
▶ 50 мЗв в год (или 20 мЗв ежегодно в течение 5 лет) для общего облучения тела
▶ 500 мЗв для облучения одного органа


Лучевая нагрузка при обследовании больных с МКБ:
☑ Стандартная КТ 10 мЗв,
☑ Низкодозная КТ ~3 мЗв,
☑ Обзорная рентгенография 0,7 мЗв
☑ урография 2.1-3 мЗв
☑ УЗИ - 0 мЗв

Как узнать полученную лучевую нагрузку?
Каждый современный рентгеновский аппарат или компьютерный томограф имеют встроенный дозиметр и сразу после исследования показывает количество полученных мЗв. Эта цифра должна быть записана в протоколе исследования.

Какой метод лучше для выявления камней?
"Золотым стандартом" диагностики МКБ является низкодозная томография (КТ)👌
Ее чувствительность около 93,1% и специфичность около 96,6%.

Рентгенография и УЗИ имеют сильно меньшую чувствительность и специфичность (44–77% и 45–94% соответственно) 🙁
А для камней небольшого размера чувствительность УЗИ и рентгена еще ниже:

⏺ УЗИ плохо показывает камни менее 3 мм, поскольку такие частицы могут не создавать акустической тени, и врачу приходится различать эхогенный жир почечного синуса и частицы камня.
⏺ Чувствительность рентгена значительно падает уже при размере камня <5 мм.
⏺ УЗИ в 50% случаев переоценивает размер камня в сравнении с КТ
⏺ Рентген недооценивает (занижает) размеры камня

Поэтому низкодозная КТ остается безальтернативный методом оценки камней небольшого размера:

Что такое низкодозная КТ почек?:
Это режим сканирования, направленный на выявление конкрементов мочевой системы. Так как камни по своим рентгенологическим характеристикам сильно отличаются от тканей организма, стало возможны использование сканирования меньшей силы.

При низкодозной КТ врач лучевой диагностики описывает только наличие конкрементов, и не описывает другие структуры.

При низкодозной КТ сила тока составляет 30 миллиампер (мА) вместо 100 мА стандартных протоколов.
Сканирование занимает всего 10-15 секунд.
Все это приводит к снижению облучения без потери чувствительности или специфичности при диагностики мочекаменной болезни.

Главным недостатком протоколов низкодозной КТ снижении чувствительности у пациентов с индексом массы тела >30 кг/ м2.

Нормальный ИМТ составляет от 18,5 до 25
Человек с ИМТ от 25 до 30 - избыточная масса тела (предожирение)
ИМТ > 30 кг/м2 будет у людей с ожирением.

Для расчёта своего индекса массы тела необходимо массу тела в килограммах разделить на квадрат своего роста в метрах.
Например, масса человека — 77 кг, рост — 170 см.
Следовательно, ИМТ в этом случае равен: ИМТ = 77 : (1,70 × 1,70) ≈ 26,64 кг/м².

Таким образом, формально пациент с камнеобразованием может выполнять в год 15 низкодозных компьютерных томографий или 5 КТ по стандартному протоколу.

Не стоит пренебрегать и дозой радиации, которую получает пациент (и врач) во время операции❗

Более этого, результаты опросов зарубежных эндоурологов показывают, что уровень знаний и понимания механизмов, вреда и безопасных пределов является явно недостаточным. (Lazaros Tzelves, Level of knowledge on radiation exposure and compliance to wearing protective equipment: where do endourologists stand? An ESUT/EULIS survey, 2020 год).

В прошлом сообщении мы писали, что в 2010 году рабочая группа немецкий врачей не нашла подтверждений тому, что подкисление мочи L-метионином помогает пациентам с нарушенной функцией мочевого пузырям справляться с инфекцией.

Совсем недавно, в июле 2024 года, были опубликованы результаты нового плацебо-контролируемого исследования применения содержащего L- метионин комбинированного препарата для профилактики обызвествления мочевых катетеров у таких пациентов.

Препарат Canoxidin® помимо подкисляющего мочу L-метионина (500 мг/таб) содержит два известных ингибитора камнеобразования: фитат(144,5 мг/таб) и теобромин.(60 мг/таб).

В этом исследовании 13 пациентов с мочевыми катеторами в течение месяца получали Canoxidin (3 таб. в день), а 15 получали плацебо (группа сравнения).

Были изучены участки катетеров до и после лечения. Степень инкрустации оценивалась с помощью сканирующей электронной микроскопии в сочетании с рентгеновским микроанализом, также оценивался минеральный состав отложений на катетерах.

Полученные результаты:
Инкрустация катетеров уменьшилась у 2 из 15 (13.3%) пациентов в группе сравнения и у 8 из 15 (61.5%) принимавших Canoxidin®👍 Различия оказались достоверными.

Про L-метионин и фитат мы уже писали ранее.
Третий компонент Каноксидина - Теобромин.
Это хорошо известный алкалоид, извлекаемым из какао-бобов. Как и кофеин, он является природным "энергетиком".

Основными известными физиологическими эффектами Теобромина являются расслабление гладкой мускулатуры бронхов и сосудов:
▶ расслабляет мускулатуру бронхов, кровеносных сосудов (главным образом сосудов мозга, кожи и почек);
▶ оказывает периферическое вазодилатирующее действие, увеличивая почечный кровот
▶ стабилизирует мембрану тучных клеток, тормозит высвобождение медиаторов аллергических реакций.
▶ оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердца, увеличивает силу и ЧСС, повышает коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде.
​​​​​​​▶ снижает тонус кровеносных сосудов (главным образом сосудов мозга, кожи и почек).
▶ уменьшает легочное сосудистое сопротивление, понижает давление в малом круге кровообращения.

Показания к применению теобромина:
✅ Бронхообструктивный синдром различного генеза: бронхиальная астма, ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких).
✅ Легочная гипертензия, легочное сердце, отечный синдром почечного генеза (в составе комбинированной терапии).

Побочные действия высоких доз теобромина:
🔽 головокружение, головная боль, бессонница, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор.
🔽 сердцебиение, тахикардия (в т.ч. у плода при приеме беременной в III триместре), аритмии, снижение АД, кардиалгия, увеличение частоты приступов стенокардии.
🔽 гастралгия, тошнота, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, изжога, обострение язвенной болезни, диарея, при длительном приеме - снижение аппетита.
🔽 кожная сыпь, зуд, лихорадка.

Препараты и БАД, содержащие теобромин, зарегистрированные в РФ:

❇ Теодибаверин (Производитель Дальхимфарм, Россия) - Спазмолитик и сосудорасширяющий препарат.
1 таблетка содержит 150 мг теобромина, 20 мг дибазола и 20 мг папаверина.

❇ Литура АП (завод-производитель Devicare S.L., Испания) - Профилактика камнеобразования.
2 капсулы содержат 0,3 мг витамина А, 120 мг теобромина, 2.6 мг цинка; 64.8 мг магния, 144,8 мг мг калия.

L-метионин в профилактике инфекции мочевых путей у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем.

Нейрогенный мочевой пузырь - это собирательное название большой группы нарушений накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря в связи с врождёнными или приобретёнными поражениями нервных путей и нервных центров, управляющих мочевым пузырем.

У таких пациентов повышенный риск инфекции мочевыводящих путей, особенно при неполном опорожнении мочевого пузыря.

Одной из стратегий профилактики инфекции мочевого пузыря является подкисление мочи.

С этой целью в состав фитопрепаратов, например, включают экстракт клюквы.

Институтом качества и эффективности здравоохранения (Кельн, Германии) был проведен анализ эффективности применения L-метионина у таких пациентов.

Был проведен систематический поиск литературы в ведущих базах данных MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, Cochrane и др.
Интерес представляли клинический исследования с хорошим дизайном и группой сравнения, получающей плацебо.

Выводы комиссии неутешительны:
"Нет никаких доказательств пользы или вреда L-метионина при лечении пациентов с нейрогенными расстройствами мочевого пузыря, ни для профилактики или лечения ИМП или мочевых камней (фосфатных камней), ни для оптимизации действия антибиотиков с оптимальным воздействием при кислой моче."

Полное заключение комиссии доступно только на немецком языке по ссылке https://www.iqwig.de/download/a04-02_abschlussbericht_l-methionin_bei_neurogenen_blasenstoerungen.pdf

l- Метионин является незаменимой аминокислотой для человека. Это означает, что мы не можем синтезировать его сами, и получаем только из пищи.

Он важен для синтеза белка, образования полиаминов и других важных метаболитов, включая гомоцистеин.

Расчетная суточная потребность в Метионина составляет 10–15 мг/кг веса (около 700-1000 мг в сутки).

В России Метионин зарегистрирован в качестве лекарственного средства (группа "Препараты для лечения заболеваний печени", Код ATX: A05BA ).

Показания к применению (из официальной инструкции к препарату):
☑З аболевания печени (гепатиты, гепатозы, циррозы), протекающие с жировой инфильтрацией гепатоцитов;
☑ Предупреждение токсических поражений печени мышьяком, хлороформом, бензолом, алкоголем;
☑ Дефицит белка различного происхождения в составе комбинированной терапии.

Противопоказания к применению
☑ Вирусный гепатит
☑ Тяжелая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия
☑ Дети младше до 6 лет.
☑ С осторожностью при почечной недостаточности (опасность нарастания гиперазотемии)

Рекомендованная суточная доза по инструкции 500-1500 мг в сутки.

Метионин входит в состав множества БАД.
Как утверждается, добавки с метионином обладают множественными эффектами (все со слабыми научными доказательствами), включая:
👍 улучшение сухой кожи , волос,
👍 регуляцию настроения,
👍 здоровья суставов и психических заболеваний
👍 уменьшение абдоминального жира
👍 Описывается улучшение функции кишечника и снижение риска рака толстой кишки за счет улучшения архитектуры ворсинок слизистой оболочки кишечника.

Как писали в предыдущем сообщении, в урологии метионин используется для подкисления мочи пациентам с инфекционными камнями.

Однако, рекомендованные 1.5 грамма метионина в сутки оказывается недостаточным для подкисления мочи пациентам с инфекционными камнями при сохранении в моче перерабатывающих мочевину в аммиак бактерий😕

Возникает желание увеличить дозу метионина, при этом точный уровень переносимости высоких доз метионина остается неизвестным 🤔

Предполагается, что высокие концентрации гомоцистеина (метаболита метионина), как минимум, связаны с высоким риском развития атеросклероза.
Особенно это актуально для пожилых людей, так как метаболизм метионина у несколько другой.

В опубликованной в 2017 году статье "Tolerance to increased supplemented dietary intakes of methionine in healthy older adults" межнационального коллектива авторов (США-Франция-Бельгия) представлены результаты назначения высоких грамм метионина в сутки) условно здоровым пожилым людям.

Они получали метионин в разных дозировках (jn 0.7 до 8 грамм в сутки) и проходили подробное лабораторное обследование и тестирование.

Было выявлено, что прием метионина в дозе 3-3.5 грамма человеком весом 70-75 кг не сопровождался какими-либо неблагоприятными последствиями.
Прием метионина в дозе >6.5 грамм в сутки уже сопровождался значимым повышением уровня гомоцистеина в моче.

>> Об опыте применения метионина в лечении инкрустирующего цистита и профилактике инфекции мочевого пузыря расскажем в следующий раз 🕐

Пациентам с инфекционными камнями предписано подкислять мочу, так как они образуются в щелочной (при pH>6.8) моче.

Данная рекомендация есть во всех руководствах по ведению пациентов с мочекаменной болезнью🧑‍🎓

Для этого предлагается применять Хлорид аммония в дозе 2–3 грамма в день (не зарегистрирован в РФ в качестве лечебного средства и плохо переносится) и L-метионин в дозе 1500-3000 мг в сутки (гепатопротектор, зарегистрирован в качестве лечебного препарата, также есть БАД, переносится хорошо).

1⃣ Основным обоснованием такой тактики была публикация немецких урологов K Jarrar, R H Boedeker и W Weidner 1996 года "Струвитные камни: долгосрочное наблюдение в рамках метафилактики" во французском журнале "Annales d'urologie".

В этом исследовании представлены результаты 10-летней❗ профилактики струвитных камней у 19 пациентов. Каждый из этих пациентов ранее перенес по несколько операций по удалению камней.
Подкисление мочи проводилось L-метионином (препарат "Ациметин") в дозе 1.5-3 грамма в сутки.
Каждые три месяца проверялось показатели в суточной моче, крови и выполнялись посевы мочи.
Во время лечения средние значения pH существенно снизились с 7,5 до 5,5.
Было обнаружено значительное увеличение экскреции цитрата, магния, калия и мочевой кислоты.
Также было обнаружено увеличение кальция, которое, однако, не могло быть подтверждено как статистически значимое.
Показатели сыворотки крови оставались в пределах нормы.

Эпизодические инфекции были только у 3 из 19 пациентов и только 2х (10%) образовались рецидивирующие камни (10%), что является отличным результатом для таких пациентов.

Хочется отметить, что успешная профилактика инфекционных камней возможна при только условии полного удаления камня (т.к. бактерии живут внутри камней) ‼
В 1996 году операции проводились открытым доступом и реже чрезкожным, и достижение полного удаления камня было сложнее и травматичнее.

2⃣ Через 20 лет в 2016 году в Журнале "Урология" была опубликована статья "Влияние L-метионина на риск образования фосфатных камней" также немецких урологов Roswitha Siener, Florian Struwe, Albrecht Hesse (Центр лечения мочекаменной болезни Боннского университета).

Двенадцать здоровых человек без мочекаменной болезни на фоне стандартизированного рациона выполнили анализы суточной мочи до и после приема 1500 мг L-метионина.

​​​​​​​Полученные результаты показали, что L-метионин эффективно снижает pH мочи и риск образования струвитных и фосфатно-кальциевых камней у здоровых людей, а повышение кальция в моче не ожидается при физиологических дозах L-метионина:
▶ pH мочи снизился с исходных значений 6,32 до 5,98.
▶ Выросла экскреция сульфата мочи - прямого маркера метаболизма L-метионина, и экскреция аммония, которая отражает увеличение чистой продукции кислоты.
▶ Значительно снизились расчетные индексы пересыщения мочи брушитом и струвитом.
▶ Экскреция кальция и риск образования камней оксалата кальция не изменились.

Хочется отметить, что при наличии в моче уреазопродуцирующих бактерий pH ее pH значительно выше 7.
В этой ситуации рекомендованная доза метионина, снижающая pH на 0.3 у здоровых людей, не будет эффективной.

Рассчитывать на эффект метионина можно после избавления от бактерий, для чего, как уже писали выше, нужно полностью удалить камень 👆

В нашем чате было много вопросов про препарат "Литура Баланс".

Литура Баланс - недавно (в апреле) появившейся в России препарат для профилактики рецидива МКБ.
Разработка и производство - Испания.
Зарегистрирован как БАД.
На месяц нужна 1 упаковка (по 1 капс * 2 раза в день, 60 капсул в упаковке)
Стоимость приема: 2300-2500 руб в месяц.

Является одним из трех препаратов линейки препаратов Литура (Баланс, Ап и Даун)
Линейка препаратов построена на необходимости проводить или не проводить изменение pH мочи пациенту с мочекаменной болезнью.
Это позволяет проводить условно персонифицированную профилактику МКБ с учетом типа камнеобразования (мочекислые камни, кальций-оксалатные камни и инфекционные камни).

Литура Ап - подщелачивает мочу, Литура Даун - подкисляет мочу, а Литура Баланс на pH не влияет.

На практике это означает, что область применения Литуры Баланс - пациенты с кальций-оксалатными камнями, без ожирения и сахарного диабета и без хронической инфекции мочевыделительной системы.

То есть те пациенты, которым не нужно изменять кислотность мочи. Особенно их много среди регулярных камневыделителей небольших кальций-оксалатных камней.

Основное действующее вещество Литуры Баланс - фитат.
Фитат (фитиновая кислота) - органической форма фосфора. В природе фитат в большом количестве содержится в семенах, бобовых и орехах.

Фитиновая кислота активно образует соединения с кальцием (а также медью, железом и другими ионами металлов..).
Тем самым снижается количество активного кальция в моче.

Фитаты также обладают системным действием - уменьшают резорбцию костной ткани, замедляют прогрессирование кальцификации эпителия сосудов.

Одно из производных фитата вещество бисфосфонат - хорошо известный препарат для лечения остеопороза, который также используется для снижения уровня кальция в моче при неэффективности терапии тиазидными диуретиками.
Также проводятся исследования внутривенных форм фитата при атеросклерозе и химиотерапии.

Другие компоненты Литура Баланс:
Магний - ингибитор камнеобразования, так как конкурентно связывается с оксалатом.
Полифенолы - обеспечивают противовоспалительный и антиоксидантный эффект.

Основной интересующий всех вопрос - эффективность:
Есть убедительные данные о хорошей способности фитата подавлять кристаллизацию в лабораторных условиях👍, и их пользе в ситуациях с высоким риском камнеобразования.
Это позволяет врачам с уверенностью назначать фитат пациентам с высоким риском рецидива.

Для пациентов с отсутствием литогенных изменений в моче (нормальный кальций, оксалат и цитрат) и отсутствием воспаления в моче (точек приложения полифенонов и терпенов) фитаты становятся единственной группой препаратов для профилактики МКБ с научной доказательной базой.

Поскольку оценить эффективность лекарственного средства при проведении профилактике МКБ у пациентов группы низкого риска рецидива крайне сложно 😐, назначение таким пациентам фитатов проводится индивидуально после обсуждения с пациентом стоимости и длительности лечения.

Литогенные изменения в моче при инфекционных камнях

Если не принимать во внимание врожденные генетически-обусловленные варианты мочекаменной болезни, "инфекционный уролитиаз" является самой сложной формой МКБ как для врача, так и для пациента.

Камнеобразование является результатом рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей бактериями, обладающими ферментом уреаза.

Уреаза - ключевой фермент биодеградации мочевины.
Впервые был идентифицирован в конце 19 века французским фарм ацевтом Фредериком Альфонсом Мускулусом.
К слову, он был потомственным фармацевтом, активно интересовался процессами брожения и производством пива, изобрел алкоголометр и был главным фармацевтом Страсбургской больницы.

Его ключевым открытием было то, что брожение возможно без присутствия живых организмов. Достаточно присутствие бактериальных ферментов.
В 1876 году он показал, что аммиачное брожение мочи происходит благодаря "растворимому ферменту", расщепляющего мочевину.

Инфекционные камни (струвит, урат аммония, карбонатапатит) отличаются быстрым ростом с формированием сложных разветвленных "коралловидных" камней.

Оценка биохимических изменений в моче у таких пациентов затруднена ввиду наличия в моче большого количества клеточных элементов, белков, полисахаридов и бактерий.

В 2015 году сотрудники Кафедра иммунобиологии университета города Лодзь (Польша) опубликовали результаты своего исследования, в котором in vitro оценивали каким образом концентрация основных минералов влияют на интенсивность кристаллизации в моче в присутствии Proteus mirabilis*.

Интенсивность кристаллизации определялась с помощью метода спектрофотометрического микроразведения, а химический состав образовавшихся кристаллов устанавливался с помощью атомно-абсорбционной спектроскопии и колориметрических методов.

Полученные результаты:

🔹Увеличение концентрации всех кристаллообразующих ионов, таких как магний, кальций и фосфат значительно усиливало процесс кристаллизации.

🔸При это уменьшение количества этих компонентов ниже физиологической концентрации не влияло на его интенсивность.

🔹 К сожалению., также не подтверждено ингибирующее влияние цитрата на кристаллизацию фосфата кальция и магния в "физиологических" концентрациях.

Ингибирующее действие появлялось при концентрации цитрата выше 5.2 ммоль/л (2 гр/2), что соответствует суточной экскреции в нереальные 8-10 ммоль цитрата за сутки.

🔸Также не было подтверждено конкурентное действие ионов кальция и оксалата на образование кристаллов струвита.

🔹 Стоит отменить существенное защелачивание мочи: в эксперименте pH стала выше 8.

Существующие руководства по ведению пациентов с инфекционными камнями предписывают достижение полного удаления камня, проведение антибактериальной терапии и подкисление мочи (метионин).
Также есть надежда пользу ингибиторов кристаллизации (фитатов), которые стали доступны к назначению в нашей стране с апреля 2024 года.

*Torzewska A, Różalski A. Various intensity of Proteus mirabilis-induced crystallization resulting from the changes in the mineral composition of urine. Acta Biochim Pol. 2015;62(1):127-32. doi: 10.18388/abp.2014_882. Epub 2015 Feb 4. PMID: 25654361.

11 октября в г. Белгород прошла конференция «Беременность и урологи – вопросы междисциплинарного взаимодействия». Наша клиника была представлена докладом про литогенные свойства мочи во время беременности👍

Это поистине уникальное событие, которое целиком посвящено лечению урологической патологии (инфекций, опухолей, камней) во время беременности❗

Что касается мочекаменной болезни, то нет уверенности, что беременность значительно усиливает риск камнеобразования.

Существенное (в 1.5 раза) повышение кальция в моче наблюдается у всех беременных❗ и объясняется повышенным всасыванием кальция в кишечнике из-за усиленно выработки активной формы витамина Д кальцитриола в плаценте.

Однако камнеобразование у беременных является редким событием. Как уже писали ранее, "спасает" беременных от камней:
✅ повышение ингибиторов камнеобразования цитрата и магния и ряда белков;
✅ увеличение количества мочи;
✅ короткий период период беременности (всего 9 месяцев, при этом основные литогенные изменения в моче возникают во 2 и 3 триместрах).

Вместе с этим, почти у всех (у 90%) беременным возникает нарушение оттока мочи, что может сопровождаться болями в поясничной области.
Связано это с тем, что повышенный прогестерон снижает тонус мочеточника + на него давит увеличенная матка.

При выраженном болевом синдроме наподобие почечной колики возникает вопрос что является его причиной: "физиологические" причины или застрявший в мочеточнике камень.
Поскольку мы не можем сделать рентгеноскопию или компьютерную томографию, а УЗИ позволяет оценить только начальный и конечный отдел мочеточника, у нас нет простого и надежного способа выявления камней при беременностей.
Магнитная резонансная томография, разрешенная во 2 и 3 триместре, на практике используется редко 🤷‍♂️

Чтобы верно оценить клиническую картинку и принять решение нужно ли "разгружать" блокированную почку путем установки в мочеточник стента требуется опыт врача 👩‍🎓

Стентирование мочеточников, являющееся базовой урологической манипуляций, сопряжено с большими проблемами у беременных: риск преждевременных родов в ходе манипуляции быстрая инкрустация стентов.

Скорость инкрустации стентов во время беременности поражает.
Происходит инкрустация как"обычных" полиуретановых стентов, так и силиконовых стентов, которые должны обладать лучше переносимостью и быть более стойкими к обызвествлению.

Замена стентов у беременных должна проводиться 1 раз в месяц, максимум, в 1,5 месяца, а это риск преждевременных родов.
Поэтому, как вариант длительного дренирования почки, рассматривается установка нефростомы.
Помимо понятного неудобства для пациента, есть риск получения кровотечения в момент установки нефростомы и инфицирования почки через дренажную трубку в последующем.

Что касается препаратов для профилактики, то основными препаратами для пациентов с повышенным кальцием в моче являются цитратные смеси и тиазидные диуретики.

"Точки приложения" для цитратов у беременных нет - у них исходно высокий цитрат и щелочная моча.

Что касается тиазидных диуретиков, то индапамид запрещен во время беременности.
Интереснее ситуация с гидрохлортиазидом (гипотиазидом), который запрещен в первом триместре и разрешен "с осторожностью" во 2 и 3 триместре.

Однако, существует длительный многолетний опыт широкого применения гипотиазида у беременных для борьбы с артериальной гипертензией и предотвращения преэклампсии (жизнеугрожающего состояния для беременной и плода).
Количество пациенток, получавших гипотиазид по этим причинам, только опубликованных научных работах превышает 7000!

Проведенные современные метаанализы такого лечения поставили под сомнение эффективность терапии гипотиазидом в таких ситуациях и, с учетом побочных эффектов (в первую очередь тошноты) не рекомендуют этот препарат.
Однако, обширный опыта применения гипотиазида позволяет сделать вывод об отсутствии явных неблагоприятных последствия для плода👍

К сожалению, данных о том, насколько гипотиазид снижает кальций в моче у беременных и препятствует ли это камнеобразованию, нет 🤷‍♀️

Дорогие друзья!

Уже скоро (в следующую субботу 19 октября) мы проведем очередную Школу пациентов с мочекаменной болезнью.👍👍

Мы подготовили для Вас интересные лекции эндокринолога и урологов по профилактике этого заболевания.

Отличительная особенность этой школы - максимально доступная подача материала в формате Вопрос-Ответ и разборе клинических случаев ❤️

По традиции всем желающим бесплатно выполняется УЗИ почек 🤝.

Внимание: эта школа будет проходить только в очном формате. Онлайн трансляции не будет.

Наш адрес: Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, 154. Клиника Высоких медицинских технологий им Н.И. Пирогова.
Начало в 13 часов.

Регистрация по ссылке >>>

Еще раз скажу, что время беременности в моче существенно повышается количество кальция.

При норме выделения до 6.5 ммоль кальция за сутки по данным разных авторов количество кальция в моче составляет:
☑ 7.8 ммоль в сутки (Taufield PA, N EngI J Med , 1987)
☑ 5.8 в 1-м триместре, 8.2 во 2-м триместре, 7.6 в 3-м триместре (Edersen EB, Gynecol Obstet Invest, 1984)
☑ 10 ммоль в сутки (Howarth Am J Obstet Gyneco, 1977)

Причиной такого повышения являются:
1⃣ Увеличение количества Витамина Д, что приводит к повышению всасывания кальция в кишечнике.
2⃣ Увеличение скорости клубочковой фильтрации
3⃣ Злоупотребление добавками с кальцием и витамином Д (редко)

В противовес этому увеличивается в моче ингибиторов камнеобразования: магния, цитрата, гликозаминогликанов 👍

Однако увеличение ингибиторов камнеобразования "не успевает" за увеличением кальция в моче.

В итоге у беременных выше индексы сатурации (насыщения) мочи солями кальция оксалата и брушита.

Так почему же образование камней во время беременности скорее исключение из правил и не носит повальный характер?

Одним из элегантных объяснений от гуру метафилактики мочекаменной болезни (Patsy Maikranz, Fredric l Coe) является то, что "беременность длится всего 9 месяцев".
​​​​​​​За этот время камни просто не успевают образоваться 🤷‍♀️

Во время беременности наблюдается повышение выделения кальция с мочой. Это нормальное и обратимое физиологическое состояние.

Как правило, это не приводит к камнеобразованию, так как у беременных также увеличивается количества выделяемой мочи и повышается концентрация ингибиторов камнеобразования цитрата и магния.

Следует понимать, что повышение уровня кальция в моче + повышение pH мочи (щелочная моча) - это условия
для образования конкрементов из фосфата кальция.

В итоге до 75% беременных с камнями в почках имеют камни из фосфата кальция (в отличие от общей популяции, где наиболее распространенным типом камней является оксалат кальция).

Для устранения повышенной потери кальция почками урологами успешно используются тиазидные и тиазидоподобные препараты (гидрохлортиазид, индапамид). Они заметно уменьшают количество кальция в моче и образование конкрементов.

Однако, тиазидные диуретики противопоказаны во время беременности❗
Считается, что они им присущи неблагоприятные последствия для матери (нарушают нормальное увеличение внеклеточного объема во время беременности) и плода (тромбоцитопения, гипогликемия и гипонатриемия).

Самый безопасный подход к профилактики камнеобразования во время беременности — увеличение потребление жидкости, избегание чрезмерного потребления кальция (включая витамины для беременных, обогащенные кальцием❗), натрия и белка .

Суточная норма кальция во время беременности не должна превышать 1000–1200 мг.

Также нужно внимательно относиться к присутствии в моче бактерий и проводить своевременную санацию мочи👆

Камнеобразование у беременных

Лечение мочекаменной болезни у беременных сопряжено с большими сложности.
Большой проблемой является запрет на использование рентгеновских методов исследования - рентгена и компьютерной томографии.
Основным методами диагностики остаются УЗИ и опыт доктора 🧑‍🎓. Также нужно помнить, что при беременности можно делать МРТ.

Основной лечебной манипуляцией у беременных является дренирование почки мочеточниковым стентом.

Стентирование мочеточника устраняет обструкцию почки и переводит "экстренную" ситуацию в разряд "плановых".
Удаление камня обычно проводится уже после родоразрешения.

Проблемой является очень быстрая инкрустация стентов во время беременности.
Поэтому рекомендуется проводить их замену не реже 1 раза в 4-6 недель.
На практике это означает, что при установки стента во втором семестре до конца недели он должен быть сменен как минимум 1-2 раза до родоразрешения.

Вместе с тем, как показывают результаты анализов, сама по себе беременность не увеличивает количество эпизодов мочекаменной болезни.

В моче во время беременности происходят интересные изменения:
1. Увеличивается выведение кальция (способствует камнеобразованию)
2. Увеличивается выведение магния (препятствует камнеобразованию)
3. Увеличивается выведение цитрата (препятствует камнеобразованию)
4. Увеличивается количество мочи (препятствует камнеобразованию)
5. Уровень оксалата в моче не меняется, однако он растет после родов.

Есть сложности и в проведении профилактике, так как большинство используемых нами препаратов не разрешены к применению во время беременности 🤷‍♀️

Связь между потреблением алкоголя и камнями

Недавно (в 2023 году) были опубликованы результаты анализа, посвященного влиянию употребления алкоголя на течение мочекаменной болезни у взрослых американцев

Были проанализированы данные базы NHANES "Национальное обследование здоровья и питания" с 2007 по 2016 год
В исследование были включены участники старше 20 лет, имеющиеся мочекаменную болезнь и регулярно употребляющие алкоголь.
Для оценки связи между употреблением алкоголя и камнями в почках использовались статические методы, учитывающие также возраст, пол, расу, семейное положение, образование, виды отдыха, курение и несколько сопутствующих заболеваний.

Использовался опросник по употреблению алкоголя (ALQ) https://wwwn.cdc.gov/Nchs/Nhanes/1999-2000/ALQ.htm

Исследователи пришли к выводу, что потребление алкоголя не имеет значительной связи с распространенностью камней в почках.

Стоит отметить, что у пациентов с жировой дистрофией печени (она часто возникает из-за злоупотребления алкоголем) не редким является умеренное повышение в моче уровня оксалата.
Нормализация уровня оксалата успешно проводится назначением витамина B6 (пиридоксина) в дозе 30-50 мг в сутки.

Чем определять кислотность мочи?

Мы много говорили о важности определении кислотности мочи (pH) пациентам с мочекаменной болезнью.

1⃣ pH мочи особенно важен для управлением течением мочекислых камней (камни из мочевой кислоты, ураты):
- Активная кристаллизация мочевой кислоты происходит при pH ниже 5.5.
- При этом при превышении pH 6.8 эти камни начинают растворяться.
-А для профилактики необходимо поддерживать pH выше 6.0

2⃣ Растворимость цистина (очень редкие, но часто рецидивирующие камни) также зависит pH и лавинообразно повышается при pH выше 7.5.

3⃣ При инфекционных камнях наоборот необходимо снижать pH, так как эти камни образуются в щелочной моче, которую такой делают бактерии.

4⃣ Кислая моча у больных камня из оксалата кальция скорее всего сопряжена с низким уровнем полезного цитрата.

❗Определять pH нужно несколько раз в сутки в свежеполученной порции мочи.

Варианты определения pH мочи:

✅ Общий анализ мочи в лаборатории
Проблемы:
1. Моча попадает в лабораторию не сразу, это влияет на результат.
2. Используется метод "сухой химии", то есть полоски.
Шаг измерений 0.5, что дает грубые результаты. Нам нужны более точные.

✅ Полоски из упаковки препарата "Блемарен"
Имеют небольшой шаг измерений и удобную цветовую шкалу.
Прием этого препарата точно потребуется пациентам с мочекислыми камнями, части пациентов с камнями из оксалата кальция.
Проблема: некоторым пациентам (инфекционные камни) эти препараты не показаны или противопоказаны.
И им ради точного измерения ph приходится покупать упаковку препарата стоимость около 1500 руб.

✅ Полоски для определения pH с маркетплейсов
Недорогие полоски с различной точностью.
Проблемами их использования являются сложность различения оттенков цветов и не понятная чувствительность, так как они не проходят сертификацию.

✅ Электронные pH метры.
Имеют высокую чувствительность и могли бы быть недорогой заменой хороших полосок.
Однако, рабочий электрод прибора (именно он погружается в мочу) нужно хранить в специальном солевом растворе, что абсолютно нереально при использовании его в домашних условиях.
В итоге приборы начинаю давать ложные результаты уже через несколько дней использования!

Более подробно об обследовании пациентов с МКБ расскажем на Школе пациентов 19 октября: https://www.gosmed.ru/services/komissii/shkola-zdorovya-s-mochekamennoy-boleznyu/ 👍

Дорогие друзья!

Важная информация для пациентов с мочекаменной болезнью!

19 октября (суббота, 13 часов) в конференц зале нашей клиники КВМТ им. НИ Пирогова СПбГУ пройдет очередная ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

Программа школы:

1. 15 вопросов врачу-эндокринологу про мочекаменную болезнь (Тюлюбаев И.С.)

2. Как выяснить причину камнеобразования
(Гелиг В. А.)

3. ⁠Профилактика рецидива: разбор клинических случаев (Гаджиев Н.К.)

Также по окончанию лекционной части мы ответим на все ваши вопросы и предложим пройти УЗИ скрининг камней почек

Участие в школе совершенно бесплатное!

Для коллег, которые заинтересованы в организации подобных школ на местах предлагаю нашу статью, в которой мы делимся своим опытом в их организации

https://www.urovest.ru/jour/article/view/310?locale=ru_RU

Также от себя добавлю: такой подход позволит снизить частоту рецидивов камнеобразования и свести к минимуму необходимость в хирургическом лечении!

Искусственный интеллект (ИИ) представляет собой модель машинного обучения.

Если говорить простыми словами, то это созданная человеком компьютерная программа, которая после обработки предоставленного ей массива данных обучается самостоятельно анализировать данный сегмент информации, то есть, думать "как человек"😔.

Электронные базы, содержащие "большие данные", предоставляют ИИ возможность разрабатывать более точные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения, чем известные сейчас модели и калькуляторы.

ИИ, проанализировав электронные истории болезней, способен создавать прогностические модели, например, прогнозирования риска рецидива мочекаменной болезни.

Эффективность прогностической модели будет зависеть от выбранных ее создателями математических алгоритмов, размера и полноты предоставленной для анализа базы данных.

В 2023 году в научных журналах было опубликовано 69 исследований, посвященных применению ИИ при лечении больных с мочекаменной болезнью.

Основные темы были связаны с обнаружением мочевых камней (анализ КТ), прогнозированием результатов консервативного или оперативного лечения (вероятность полного или частичного удаления камня во время операции), оптимизацией оперативных процедур и выяснением связи состава мочевых камней с различными факторами.

В 2024 году были представлены результаты машинного обучения ИИ прогнозировать риск образования камня.
Использовалась информация о составе камня и анализа суточной мочи "Litholink" 423 пациентов с МКБ, содержащаяся в "Реестре камней почек и мочеточников (ReSKU)" .
Анализы выполнялись с 2015 по 2020 год лабораторией Labcorp® - специализированной лаборатории в США с мировой известностью.
Их анализ суточной мочи "Litholink" считается "золотым стандартом" таких исследований.

Тем не менее, авторы публикации признают, что, несмотря несколько этапов обучения, созданная ими модель ИИ смогла прогнозировать рецидивы камней со "средней степенью точности", что не заменяет опытного специалиста.

Выполняемый в Санкт-Петербурге в Клинике высоких медицинских технологий им Н.И. Пирогова анализ суточной мочи "Анионный и катионный состав.." с использованием системы капиллярного электрофореза Agilent 7100 является полноценной альтернативой анализа "Litholink".

Однако, отсутствие полноценных электронных межклинических реестров сильно тормозит исследования в этой области.

Камни в почках из-за злоупотребления слабительными

Мы много раз говорили о том, что ожирение увеличивает риск развития почечных камней.
У таких людей существенно выше риск появления камней из мочевой кислоты (из-за метаболического ацидоза и закисления мочи), камней из оксалата кальция (из-за снижения количества цитрата в кислой моче) и инфекционных камней (у них выше риск присоединения мочевой инфекции).

Однако, "противоположность" (выраженный дефицит веса тела) также сопряжена с камнеобразованием.

Нервная анорексия - это расстройство пищевого поведения, характеризующееся страхом набора веса. Пациент преднамеренно создает и поддерживает дефицит массы тела за счет ограничения калорий, применения слабительных.

Нервная булимия — расстройство приёма пищи, для которого характерны повторные приступы переедания, которые компенсируются вызываемой рвотой.

Приведем несколько случаев образования камней из-за использования слабительных, опубликованных японскими урологами из госпиталей больниц городов Наго, Осака, Асахикава. (последние 15 лет Япония переживает эпидемию расстройств пищевого поведения у подростков).

Случай 1:
21-летняя женщина поступила в больницу с почечной коликой из-за крупного камня мочеточника.
Были выполнена установка мочеточникового стента и фрагментация камня методом ударно-волновой литотрипсии.
При удалении установленного пациентке мочеточникового стента была отмечена его значительная инкрустация.
В течение года у пациентки образовалось еще 2 камня почек.

Все камни состояли из чистого урата аммония.
Позже выяснилось, что последние 6 лет (с 15 лет) она страдает нервной анорексией, и злоупотребляет слабительными (Бисакодил до 30 свечей ежедневно).

Случай 2:
18-летняя женщина поступила в больницу с почечной коликой из-за камня левой почки размером 15 x 10 мм.
Конкремент был удален, но у также наблюдалась быстрая инкрустация мочеточникового стента солями урата аммония, из-за чего удаление стента потребовало выполнение нескольких оперативных вмешательств.

Выяснилось, что и эта пациентка с 15 лет злоупотребляла слабительными.

Случай 3:
32-летняя женщина, ранее не лечившаяся у уролога, обратилась с жалобами на боль в правой спине. В обеих почках были выявлены крупные коралловидные камни, а также камень в правом мочеточнике.
Было проведено этапное хирургическое лечение, в ходе которого развился эпизод острой почечной недостаточности.
Состав камней - урат аммония.

Пациентка более 6 лет злоупотребляет слабительными и вызывает рвоту после еды.

Случай 4.
Рецидирующее течение мочекаменной болезни 27-летней женщины, неоднократные операции.

Как позже выяснилось, в течение 12 летних она злоупотребляла слабительными (бисакодил, сеннозид, экстракт алоэ) с целью контроля веса тела.

Эти случаи объединяет:
1⃣ Состав камня - чистый урат аммония, что встречается исключительно редко.
2⃣ Все эти пациентки длительно злоупотребляли слабительными
3⃣ У всех этих пациенток наблюдалось снижение объема мочи, уровни натрия, калия и хлора ниже нормы, повышение pH мочи из-за метаболического алкалоза.
4⃣ Пациентки не сразу сообщали врачам о злоупотреблении слабительными средствами. Это выяснялось уже на этапе углубленного обследования из-за быстрого камнеобразования.

Таким образом, при выявлении конкрементов из урата аммония, особенно у худых и без инфекции мочевыводящих путей, необходимо детально обсуждать с пациентами особенности их пищевого поведения и исключать злоупотребление слабительными средствами.

В прошлом сообщении мы приводили результаты исследования, показавшего, что прием Цитрата калия влияет на состав инкрустаций мочеточниковых стентов (уменьшает долю оксалата кальция и мочевой кислоты).

В 2018-19 году в Малазии было проведено в целом похожее исследование, в котором приняли участие 115 пациентов с мочеточниковыми стентами https://link.springer.com/article/10.1007/s11255-022-03105-8

Половина пациентов принимала цитратную смесь UTIX в дозе 3 таблетки в сутки.

Состав 1 таблетки UTIX (весом 4 грамма)
- Бикарбонат натрия 1760 мг
- Винная кислота 890 мг
- Лимонная кислота безводная 720 мг
- Цитрат натрия безводный 630 мг

Стенты удаляли через 1 месяц и осматривали от верхнего до нижнего конца под микроскопом с 60-кратным увеличением.
Любое отложение солей, видимое под микроскопом, считалось инкрустацией.

Результаты:
Частота образования обызвествлений при приеме препаратов оказалась 46.6%, без приема 52,6%.
Однако, стоит отметить, чти различие не было статически значимым.

Цитратные смеси должны быть максимально эффективны у пациентов с дефицитом цитрата в моче, а таких, между прочим. около 25%.
Дефицит цитрата чаще всего встречается у пациентов с кислой мочой. Чаще всего конкременты у них состоят из оксалата кальция и мочевой кислоты.
Цитратные смеси, подщелачивающие мочу, десятилетиями применяют при профилактике таких форм уролитиаза.

Однако, наибольшая угроза быстрой инкрустации стентов у пациентов с "инфекционными" камнями.
У таких пациентов изначально щелочная моча и цитратные смеси в их случае не используются.

В 2021 году в журнале "Международная урология и нефрология" опубликована статья, посвященную влиянию цитрата калия на состав инкрустаций мочеточниковых стентов.

Исследования, посвященные инкрустации мочеточниковых стентов важны и интересны не только потому, что инкрустация стентов при их длительном стоянии является большой проблемой.

Установленные мочеточниковый стенты - это биологическая модель быстрого камнеобразования.

И по способности препаратов влиять на инкрустации стентов можно косвенно судить об их эффективности при проведении профилактики камнеобразования уже после операции.

В опубликованном исследовании приняли участие 65 пациентов, которым удалили камень в просвете мочеточника эндоскопическим инструментом.
Такие операции почти всегда заканчиваются установкой мочеточникового стента на не несколько недель.

Половина пациентов (33) с целью профилактики инкрустации стента получала Цитрат Калия. вторая половина (32 пациента) никаких препаратов не получала.

После удаления стенты были изучены, был определен химический состав инкрустаций методом инфракрасной спектроскопии.

Состав инкрустированного материала был сравнен с составом первичного камнем, который был удален в ходе операции.

Результат:
1⃣ У пациентов, которые принимали цитрат калия, в составе инкрутсации было достоверно меньше кристаллов оксалата кальция мочевой кислоты.
2⃣ Химический состав удаленного камня и инкрустации стентов были схожи у пациентов, которые не получали цитрат калия.

Использование цитрата калия при мочекаменной болезни хорошо известно, особенно у пациентов с гипоцитратурией и рецидивирующими кальциевыми камнями.

Потенциальными механизмами являются ингибирование зародышеобразования, агрегация кристаллов кальция и оксалата и подщелачивание мочи. Кроме того, цитрат калия растворяет камни из мочевой кислоты.

В данном исследовании пациенты сначала получали 10 мэкв Цитрата калия три раза в день (то есть суммарно 30 мэкв в день). Затем доза корректировалась в зависимости от уровня pH мочи, и пациенты получала от 20 до 40 мэкв цитрата калия в день.

Цитрат калия - основная форма цитрата, которая используется для профилактики мочекаменной болезни в США и Европе.
Обычно используется препарат Urocit-K, который не зарегистрирован в РФ и отличается крайне высокой стоимостью.

В этом исследовании пациенты получали препарат "Alithoral 10" иранского производства (https://alithoral.com).

В России нет зарегистрированного препарата цитрата калия. Однако, есть давно известная цитратная смесь - препарат Блемарен.
Его состав: цитрат, калий, натрий, бикарбонат. 30 мэкв Цитрата Калия содержится в 1 таблетке этого препарата.

Мочеточниковые стенты играют ключевую роль в лечении пациентов с мочекаменной болезнью, обеспечивая адекватный поток мочи из почки.

Проблемой всех мочеточниковых стентов является обрастание их солями внутри и снаружи.

Поэтому стандартной рекомендацией будет удаление или замена мочеточникового стента в течение 4-х недель после его установки, хотя и встречаются случаи длительного стояния стента без какой-либо инкрустации.

Удаление обросшего солями стента является сложной задачей, требующей хорошего оборудования и опыта врачей. Высока вероятность травматизации и повреждения мочеточника.

Профилактика инкрустации стентов:
▶ Профилактика позднего удаления ("забытых" стентов)
▶ Специальные покрытия, препрятствующие обрастанию солями
▶ Препараты, повышающие растворимость солей в моче и препятствующие их осаждению

Для сравнения степени инкрустации, выбора метода лечения таких пациентов и сравнения результатов, используется несколько классификаций обызвестления стента.

1⃣ Классификация FECal - "забытые, инкрустированные, кальцифицированные" (forgotten, encrusted, calcified) (Рис 1.)

Разработана в 2009 г. Alex M Acosta-Miranda и соавт в Медицинском центра Университета Лойолы, штат Иллинойс, США:
Степень I: Минимальная линейная инкрустация любого завитка
Степень II: Полная инкрустация любого завитка
Степень III: Полная инкрустация любого завитка + участок инкрустации стента
Степень IV: Полная инкрустация обоих
Степень V: Полная инкрустация

2⃣ Степень тяжести инкрустации стента KUB
KUB = "kidney, ureter, bladder" (почки, мочеточник, мочевой пузырь)
Предложена Javier L. Arenas из Медицинского центра Университета Лома-Линда, Калифорния).

Представляет собой сумму баллов инкрустации трех различных частей обызвествленного стента.
Инкрустация каждого сегмента (на уровне почки, мочеточника и мочевого пузыря) оценивается в баллах по шкале от 1 до 5 в соответствии с максимальным диаметром инкрустации.

3⃣ Степень тяжести инкрустации стента: V-GUES
Инструмент визуальной оценки степени инкрустации стента.
Представлен в 2021 году Omar Manzo и соавт (отделение эндоурологи госпиталя г. Леон, Мексика)

Тяжесть обрастания стента оценивается от «A» (самая низкая) до «D» (самая высокая).

Данные виды классификации "грубой" инкрустации стентов (Рис 3.) предназначены в первую очередь для выбора оптимальной хирургической тактики.
При оценке эффективности средств профилактики камнеобразования используется микроскопическая оценка степени обызвествления стентов.

Сложности ведения пациентов с цистиновыми камнями

У пациентов с камнями из цистина из-за генетического дефекта нарушается всасывание цистина из мочи в кровь.
Так как цистин плохо растворим в моче, это приводит к активному образованию почечных камней.

Существует несколько подходов ведения таких пациентов:
1⃣ Ограничение белка животного происхождения, особенно продуктов, богатых аминокислотой Метионин.
2⃣ Ограничение натрия, так как чем больше в моче натрия, тем больше цистина
3⃣ Увеличение количество выделяемой мочи
4⃣ Крайне выраженное подщелачивание мочи (растворимость цистина повышается с ростом pH)
5⃣ Назначение "комплексообразователй" - препаратов, которые связываются с цистином с образованием растворимых комплексов.

У этих препаратов есть побочные действия, поэтому их назначение должно быть строго обосновано.
Доза препарата зависит от количества цистина в моче.

В норм цистина выделяется до 30 мг в сутки (= 0.125 ммоль/сутки).
У пациентов с цистиновыми камнями суточное выделение цистина выше нормы в десятки раз, при этом сильно различается между пациентами.

Определение суточного выведения цистина с мочойв лабораториях сопряжено с определенными трудностями‼

✅ Только в Санкт-Петербурге есть возможность определить суточное выделение цистина в специализированной лаборатории.
Результат дается в мкг/мл с перерасчетом в мг/сутки.
Стоимость анализа около 3 тысяч рублей.
Для анализа необходимо провести сбор мочи за сутки.

✅ В других регионах можно воспользоваться услугами лабораторий Хеликс и Гемотест, однако есть нюансы сдачи анализов и интерпретации результатов.

☑ Лаборатория Хеликс
Название анализа: "Анализ мочи на аминокислоты (31 показатель)", код анализа 06-226
Полная стоимость анализа: 6125 рублей

Результат сложно интерпретировать, так как он дается не в абсолютных численных значениях (мг или ммоль в миллилитре или за сутки), а в относительных ("ммоль цистина в перерасчете на моль креатинина").

Дело в том, что этот анализ создан для использования в педиатрии при обследовании малышей.
У маленького ребенка.. 1) крайне сложно собрать всю мочу за сутки 2) количество мочи различается в зависимости от веса и возраста ребенка.

Поэтому педиатры вынужденно используют в качестве нормы количество вещества "на моль креатинина в моче", так как количество моль креатинина в моче примерно одинаково у детей без почечной недостаточности.

Что это означает на практике для нас:
▶ Необходимо собирать мочу за сутки, хотя в анализе написано "средняя порция утренней мочи".
▶ Необходимо дополнительно определить количество креатинин в суточной моче, так как его количество отсутствует в бланке заключения, код анализа 06-057)
▶ Врачу будет необходимо в дальнейшем провести перерасчет.

Формула для перерасчета:
Исходные данные Хеликса: Цистин "Х" ммоль/моль креатинина и Креатинин "Y" ммоль/сутки
Перерасчет: "Х" * Y"/1000 = ммоль цистина в сутки

☑ Лаборатория Гемотест:
Название анализа: Аминокислоты: 32 показателя (моча) , код анализа 1.641.2
Полная стоимость анализа: 5950 рублей
В бланке Гемотеста уже указана концентрация креатинина в моче, поэтому дополнительно определять выделение креатинина не надо👍
Пациенту необходимо только не забыть общее количество собранной за сутки мочи.

Гемотест, как и Хеликс, также дает результат в относительных значениях, при этом результат указан в "нмоль цистина на мг креатинина". Также нужен перерасчет.

Формула для перерасчета:
Исходные данные Гемотеста: Цистин "Х" нмоль/мг креатинина; Креатинин "Y" ммоль/л. количество собранной мочи "Z" литров
Перерасчет: Х*Y*Z*0.000113 = ммоль цистина в сутки

Таким образом, при должной настойчивости❗ пациента и его лечащего доктора пациент с цистиновыми камнями может определить какое цистина в моче он выделяет, что позволит оценить адекватность соблюдения им диеты и подобрать оптимальную дозу препарата.

Что лучше: мили или километры?

Для нас само собой разумеющееся, что расстояние мы измеряем в метрах и километрах, а не милях и аршинах👍

А количество выделяемых с мочой веществ в анализе суточной мочи мы исчисляем в миллимоль вещества за сутки👍

Миллимоль - это одна тысячная часть моля, а моль - это единица измерения количества вещества в Международной системе единиц 😃

Из-за того, что молекулы разных веществ имеют разный размер и вес, подсчет реагирующих веществ в мг и граммах крайне неудобен.

Поэтому подсчет ведется не в "единицах массы вещества", а в "единицах количества"= молях.

Не вдаваясь в подробности, скажем, что 1 моль любого вещества содержит строго определенное количество молекул данного вещества.

Таким образом, 1 моль железа, 1 моль воды и 1 моль любого другого соединения содержат одинаковое (1 моль) количество молекул соответствующих веществ.

В химические реакции вещества вступают в определенных пропорциях (частях). Сравните удобство подсчета:
▶ соединение 1 моль кальция + и 2 моль хлора дает 1 моль хлорида кальция CaCl2.
▶ соединение 40 грамм кальция и 71 грамм хлора дает 111 грамм хлорида кальция.
👆Исчислять вещества в молях намного нагляднее.

Тем удивительнее для нас, что в результатах анализа суточного анализа мочи на причины камнеобразования "Litholink 24 Hour Urine" от крупнейшей специализированной лаборатории США LabCorp (Laboratory Corporation of America🇱🇷) значения одних веществ даются в мг (кальций, оксалат, мочевая кислота), других в ммоль (натрий, калий, хлор, аммоний) или в еще более загадочных для нас "миллиграм эквивалент" (цитрат, сульфат)🤷🤷‍♂️🤷‍♀️.
https://litholink.labcorp.com/sites/default/files/2023-06/Sample%20Report%20910235%20-%20FINAL.pdf

Правильное чтение статей требует самостоятельно проводить перерасчеты из мг в ммоль и наоборот 🙇‍♂️

Помогают собственные знания химии на уровне 10 класса🏢 (или наличие ребенка соответствующего возраста🧑‍🎓) или ... правильно сформулированный вопрос искусственному интеллекту (gpt чату)🔥

При оценке кальций-фосфорного обмена нас интересует количество ионизированного кальция в крови.

Ионизированный кальций - это свободный кальций Ca2+, то ни с чем не связанный.
Связываться кальций может с белками и анионами - отрицательно заряженными частицами (бикарбонатом, лактатом, цитратом..)
Суммарное количество всех видов кальция - это общий кальций крови.

Обычно количество ионизированного (= свободного) кальция в сыворотке крови примерно половина от общего количества.

Доля активного зависит от pH крови 👆
Если кратко, то чем ниже pH крови, тем выше доля свободного кальция:
При снижении pH крови (закислении крови), в ней становится больше положительно заряженных частиц H+, которые стремятся связаться с отрицательно заряженными анионами. Соответственно, возникает конкуренция за анионы между H+ и Ca2+, и доля свободного ионизированного кальция возрастает.

pH крови является интегральным показателем работы всего организма и находится в узком диапазоне:
✅ Норма от 7,32 до 7,42:
☑ pH <7,32 - это ацидоз
☑ pH >7,42 - это алкалоз

В процессе недавно проведенного исследования по оценки pH крови у пациентов с МКБ у 45,8% больных был выявден ацидоз, у оставшихся 54.2% pH был в норме ( (Анохин Н.В., Просянников М.Ю. и соавт, Журнал «Экспериментальная и клиническая урология», 2024 г.)

Алкалоза не было ни у одного пациента!, в том числе у пациентов с камнями, образующихся в щелочной моче

Основным вариантом хронического ацидоза является метаболический, наиболее частыми причинами которого являются:
▶ Сахарный диабет 2 типа и ожирение из-за снижения чувствительности к инсулину.
▶ Почечная недостаточность из-за задержки выведения кислот нарушения реабсорбции бикарбоната.
▶ потеря бикарбонатов при хронической диареи, в том числе у пациентов с выведенными кишечными стомами.

В клинической практике диагностике и, соответственно, коррекции метаболического ацидоза уделяется мало внимания.

Несмотря на то, что само по себе определение pH среды является простым лабораторным тестом, его сложно провести амбулаторному пациенту (с мочекаменной болезнью и не только).

Дело в том, что определение pH крови требует:
1. Проведения пункции артерии (врачебная манипуляция)
2. Выполнения анализа в течение нескольких минут после взятия крови, то есть наличия анализатора непосредственно рядом с пациентом в момент взятия материала.

Описанное выше действие является рядовым при лечении пациентов в условиях реанимационного отделения, но мало доступным при обследовании амбулаторных пациентов 🤷‍♂️.

Что нужно знать при прием "цитратов"

Цитрат - один из основных известных ингибиторов камнеобразования

▶ Количество цитрата в моче зависит не только от его количества в пище, но и от pH мочи в почечных канальцах.
Поэтому его количество часто снижено у людей с "кислой" мочой - при избыточным весе, сахарном диабете, а также при редком заболевании "почечный канальциевый ацидоз".

▶ Для того, чтобы узнать свой уровня цитрата в моче, потребуется сделать биохимический анализ собранной за сутки мочи.
Отдельно цитрат не определяется, только в составе комплексного анализа мочи.
В разных лабораториях этот анализ называется по-разному, обычно "анионный и катионный состав мочи" или "литогенные свойства мочи". Стоимость около 3.5-5 тысяч рублей.

▶ За рубежом в качестве препарата цитрата обычно используется чистый цитрат калия (препарат Уроцит-К).
Входящий в состав калий повышает pH мочи, также способствуя повышению уровня мочевого цитрата.
Из отрицательного: препарат неоправданно дорогой.
Упаковка из 100 таблеток дозировкой 10 мгэкв стоит около 8 тысяч рублей. При средней дозе 4-6 таблеток в день стоимость лечения составит 10-15 тысяч рублей в месяц.

▶ В России цитрат калия как лекарственный препарат не зарегистрирован. В продаже есть различные варианты цитрата калия в виде БАД.
Мы пробовали использовать их в качестве альтернативы Уроцит-К, однако, не наблюдали должный эффект.

▶ Поэтому в России продолжают использоваться "цитратные смеси", то есть комбинированные препараты, содержащие помимо калия и цитрата также натрий и гидрокарбонат.
Обычно врачи назначают препарат Блемарен.

Что нужно знать о его применении:
☑ Общепринятая профилактической доза цитрата (60 мг-экв) содержится в 2 таблетках Блемарена
☑ В 2-х таблетках блемарена содержится 1 грамм натрия, что значимо, но немного.
☑ При растворении уратных камней доза Блемарена составляет до 6 таблеток в день. а это уже 3 г натрия в сутки.
☑ Блемарен - отличный источник Калия. В 1 таблетке Блемарена калия в 10 раз больше чем в 1 таблетке Панангина.
☑ Блемарен за счет гидрокарбоната в первую очередь, и калия во вторую, отлично подщелачивает мочу.
☑ Поскольку наиболее кислая моча ночью, Блемарн оптимально принимать на ночь.

Побочны действия Блемарена
- Наиболее часто со стороны пищеварительной системы: боль в области живота, тошнота, рвота, диарея.
- Отмечаются всего лишь у нескольких % пациентов.

Для их уменьшения:
☑ Препарат принимается после еды
☑ Таблетки растворяются в большом количестве воды, минимум в 1 стакане.
☑ В период приема Блемарена также принимаются гастропротекторы.
☑ О лекарственном взаимодействии цитратов с другими препаратами мы писали несколько дней назад.

Продолжаем рассказывать про взаимодействие лекарственных препаратов.

Одним из неочевидных, но в ряде случаев очень эффективных препаратом для профилактики камнеобразования является пиридоксин (Витамин В6).
Он эффективно уменьшает образование собственного оксалата в печени 💪.

Суточная потребность в пиридоксине примерно 1.6-2 мг.
Он содержится в мясе, рыбе, многих растительных продуктах, дрожжах и синтезируется микрофлорой кишечника.
Истинный дефицит может возникнуть только при нарушениях всасывания в желудочно-кишечном тракте.
Недостаток в первую проявляется дерматитами, судорогами, анемией.

В урологической практике мы встречаемся с "относительным" дефицитом пиридоксина, когда его нормальное поступление из кишечника становится недостаточным.

Есть пациенты, у которых оксалат в моче повышается из-за его избыточного образования в печени в ходе переработки метаболита "глиоксилат"
Пиридоксин повышает активность фермента "AGT", который расщепляет "глиоксилат" до безопасной аминокислоты Глицин.
В итоге меньше глиоксилата распадается по другому пути с помощью фермента "LDH" с образованием оксалата👆.

✅ Крайне редко это пациенты с генетической патологией (первичная гипероксалурия) с крайне высоким содержанием оксалатом в моче.
Основная доступная стратегия помощи таким пациентам - назначение пиридоксина в высоких дозировках, от 5 мг до 20 мг пиридоксина на кг веса в день.

Из малодоступных альтернатив - пересадка печени и препарат для генной терапии Lumasiran (Oxlumo), стоимость лечения которым составляет больше 53 тысячи евро в месяц (для пациента весом 60 кг необходимо 2 флакона по 94.5 мг исходя из 3мг/кг веса 1 раз в 3 месяца стоимостью 78 тыс. евро за флакон) 😱

✅ Чаще мы сталкиваемся с пациентами с хронической патологией печени (н-р, повреждение печени вследствие длительного злоупотребления алкоголем).
У таких пациентов оксалат в моче повышен умеренно и достаточной дозой будет 30-50 мг пиридоксина в сутки👍

Скорее всего "чистый" пиридоксин в Вашей аптеке 🏥 будет продаваться в виде раствора для внутримышечных инъекций (50 мг в 1 мл), что не подходит для длительного применения.

Приложив некоторые усилия можно найти пиридоксин в таблетках. Однако, в таблетке "пиридоксина гидрохлорида" содержится всего 10 мг.
Такое же небольшое количество пиридоксина (5-10 мг в таблетке) содержится в распространенных комбинированных препаратах (МагнеB6, МагнелисВ6) , которые часто называют "витаминами для беременных".

Несравнимо большее количество содержится в ... БАДах - чаще 100 мг, реже 50 мг, которые мы также используем в таких ситуациях.

Что нужно знать про длительный прием Витамина В6:
☑ Активно используется в дерматологии (дерматиты, в т.ч. атопический и себорейный; опоясывающий герпес, нейродермиты, псориаз, экссудативный диатез)
☑ Активно используется В комплексной терапии заболеваний нервной системы (невралгии, паркинсонизм, параличи центрального или периферического происхождения, болезнь Литтла, невриты)

Побочное действие - помимо аллергических реакций повышение кислотности желудочного сока

☑ Гормональные контрацептивы повышают концентрацию пиридоксина в плазме крови.
☑ Пиридоксин усиливает действие мочегонных
☑ Пиридоксин уменьшает эффект препарата Леводопа (лечение Болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма)
☑ Изоникотингидразид, циклосерин (противотуберкулезные препараты) уменьшают эффекты пиридоксина
☑ Пеницилламин, (используется в ревматологии и в урологии для лечения больных с цистиновыми камнями) уменьшают эффект пиридоксина
☑ При одновременном применении с фенитоином, фенобарбиталом возможно уменьшение концентраций в плазме крови фенитоина и фенобарбитала.
☑ Длительное одновременное применение пиридоксина с циклосерином, этионамидом, гидралазином, азатиоприном, хлорамбуцилом, кортикотропином, циклофосфамидом, циклоспорином, меркаптопурином, изониазидом, пеницилламином может вызвать анемию и невропатию.

✳ Проверить взаимодействие пиридоксина (или любого другого лекарства❗) с другими препаратами можно на сайте https://www.drugs.com/drug-interactions/pyridoxine.html 👍