Гастроэнтеролог-терапевт, диетолог Тимощенко Анастасия Викторовна

Холедохолитиаз: клинический случай.
Холецистэктомия- это операция по удалению желчного пузыря, метод хирургического лечения желчнокаменной болезни.
По статистике, холецистэктомия одно из самых частых оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии.
После удаления желчного пузыря многие пациенты достаточно быстро восстанавливаются и уже даже забывают о том, что ранее была такая проблема, как камни 🪨
Однако, удаление желчного пузыря при желчнокаменной болезни не является способом полного излечения. Камни могут образовываться вновь, если есть предрасполагающие факторы, и об этом нужно помнить.

📌В качестве примера хотела привести интересных для коллег и пациентов клинический случай ( вся информация размещается с согласия пациента*)
📎На прием обратилась пациентка с удаленным в 2019 году желчным пузырем по поводу конкрементов в нем.
За несколько недель до обращения была госпитализация в кардиологическое отделение с нарушением ритма и при анализе выписки я обратила внимание на более высокие печеночные показатели.
🩸При контрольных исследованиях, показатели были еще больше, нарастали признаки холестаза ( росли АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП)- то есть признаки затруднения оттока желчи.
🩺Мы выполнили узи брюшной полости, увидели расширение общего желчного протока, но в его просвете ничего не было.
Была выполнена гастроскопия, в поисках нарушения оттока на уровне БДС ( большого дуоденального сосочка), но там тоже все было хорошо, отток желчи осуществлялся.
При этом значимой боли пациентка не отмечала, вздутие, дискомфорт, не более.
Было решено выполнить МР-холангиопанкреатографию ( представлена на изображении).
При оценки полученных результатов был выявлен камень остаточной части пузырного протока, переходящий в общий желчный проток. То есть он полностью проток не закрывал, поэтому отток желчи был, но и полноценный отток не обеспечивал.

Пациентке была выполнена эндоскопическая операция по извлечению «ненавистного» камня, и он был достаточно большим, 8 мм ( эндофото любезно предоставлено врачом-эндоскопистом Красновым Анатолием Сергеевичем @To1iK)
Пациентка уже выписана домой с улучшением, чувствует себя хорошо.

Данный случай в очередной раз напоминает о необходимости широкого клинического мышления и настойчивости в поиске причин для каждого состояния. Даже если мы не видим при помощи УЗИ диагностики каких-то образований, это не значит, что их нет. Необходимо подключать все возможные методы исследования для правильной диагностики и лечения пациентов.

Клинический случай: КАМЕНЬ НЕВИДИМКА 🪨
Сегодня хочу поделиться очень интересным клиническим случаем с приема, так как данная информация может быть полезна и для коллег и для пациентов.
*Информация размещается с согласия пациента*
Итак, на прием обратилась молодая девушка с выраженным болевым синдромом в верхней части живота. Боль была очень интенсивной и усиливалась в положении лежа на спине (p.s. классическая картина боли при остром панкреатите). Кроме того была рвота, неоднократная, не приносящая облегчение.
Ранее, по данным истории заболевания, подобные приступы уже случались, и даже была госпитализация в стационар. Но, в качестве причины, как сообщил лечащий врач, предполагалось нарушение диеты.
По данным ранее проведенных исследований выявлен панкреатит с повышением амилазы до 1000, но при этом никаких иных отклонений не выявлено.
Учитывая тот факт, что панкреатит сам по себе развивается крайне редко, мы стали вместе выяснять причину в очень ускоренном режиме.
Чаще всего, острый панкреатит случается :
✅при наличии камней в желчном пузыре или протоках
✅при злоупотреблении алкоголем

Выполнили УЗИ и камней в желчном пузыре мы не нашли, НО увидели расширенный желчный проток и проток поджелудочной железы с подозрением на камень в области большого дуоденального сосочка.

Было принято решение неотложно госпитализировать пациентку в хирургический стационар, где наше предположение подтвердилось. Был выявлен и удален камень, перекрывший проток в области большого дуоденального сосочка.
Пациентка была прооперирована и уже выписана домой.

Вот почему важно внимательно расспрашивать, осматривать и обследовать пациента.
Иногда отсутствие камней в желчном пузыре не исключает наличие этих же камней в протоковой системе.

В данном случае важно клиническое мышление врача, надежные руки и пытливость ума диагноста и золотые руки хирурга.

В нашем случае мои замечательные коллеги доверились моей гипотезе, нам удалось вовремя поставить диагноз и помочь пациентке.

Шум в ушах..причем тут лекарства?
Шум в ушах ( тиннитус) -этом симптом нарушения работы слуховой системы.
Достаточно частый симптом, с которым обращаются на прием терапевта/невролога и ЛОР-врача.
Чаще возникает:
◦ У мужчин
◦ При избыточной массе ( ожирении) тела более 30 кг/м2
◦ При артериальной гипертензии, сахарном диабете
◦ При тревожных состояниях
В настоящее время появление шума в ушах связывают с приемом некоторых ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, и в этих случаях данный симптом часто обратим и проходит при отмене препаратов.
К ототоксичным препаратом относятся:
◦ Нестероидные противовоспалительные (НПВС)
◦ Высокие дозы аспирина
◦ Мышьяк, хинин,хлорохин
◦ Антибиотики ( аминогликозиды) : амикацин,канамицин, гентамицин
◦ Антибиотики : стрептомицин и тобрамицин
◦ Неомицин ( особенно опасен при местном лечении отита ( препараты: полидекса ушная и анауран), поэтому нельзя использовать данные средства при перфорации барабанной перепонки
◦ Ванкомицин ( в случае высоких дозировок, особенно у пациентов с почечной недостаточностью)
◦ Макролиды ( кларитромицин, азитромицин, эритромицин), особенно в высоких дозировках, длительном лечении, преимущественно у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью
◦ Препараты химиотерапии ( цисплатин,карбоплатин)
◦ Препараты для снижения давление ( ингибиторы АПФ) : эналаприл, монополия
◦ Петлевые диуретики: фуросемид, торасемид- могут вызвать звон в ушах, снижение слуха ( проходит после отмены препаратов
Таким образом, в случае возникновения данных симптомов важно при обращении к ЛОР-врачу перечислить все препараты, которые Вы принимаете, вдруг причина именно в них🤔

Как отличить вирусную инфекцию от бактериальной и в чем опасность каждой из них.

Главное отличие вирусной инфекции от бактериальной-это возбудитель.

🦠При вирусной инфекции, возбудителем является вирус.
Вирус-возбудителей, не способный жить и размножать вне организма хозяина, достаточно устойчив во внешней среде и способен к быстрому распространению.

❗️Чаще всего, респираторные или кишечные инфекции вызывают именно вирусы, при этом симптоматика может быть от минимальных признаков до выраженной интоксикации с высокой температурой и интенсивной клинической картиной.

Наиболее частыми вирусами-возбудителями респираторных инфекций являются:
✅вирус гриппа,
✅коронавирус,
✅риновирус,
✅аденовирус,
✅вирус парагриппа,
✅вирус Эпштейн-Барр и др

Кишечные вирусные инфекции часто связываются с энтеровирусами: ✅ротовирус,
✅норовирус и др

Для большинства вирусных инфекций характерное острое начало, выраженный интоксикационный синдром, но достаточно непродолжительный период болезни с уменьшением выраженности симптомов в течение 7-10 дней.

Можно отметить специфические изменения по данным общего анализа крови🩸:
как правило в первые 3е суток может отмечаться как относительная, так и абсолютная лимфоцитопения с последующим ростом относительного или абсолютного числа лимфоцитов, однако эти изменения картины крови не специфичны.
Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейн-Барр может быть характерно повышение количество моноцитов периферической крови за счет появления атипичных мононуклеаров.

Однако, более точно подтвердить вирусную природу заболевания может только выделение вируса методом ПЦР.

🧫Для бактериальных инфекции характер совершенный иной тип возбудителя-бактерия, полноценный организм, способный самостоятельно существовать в организме, делиться и размножаться, а также выделять факторы патогенности.

Вызывать бактериальные инфекции могут как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы.

При этом, клиническая картина может быть как интенсивной с выраженной интоксикацией, так и менее выраженной с длительным вялотекущим малосимптомным течением.
Частыми причинах бактериальных респираторных инфекций являются:
✅стрептококки
✅стафилококки
✅пневмококк,
✅менингококк
✅атипичные возбудители ( микоплазма, легионелла и прочие).

🩸По данным клинического анализа крови возможно значимое повышение уровня лейкоцитов за счет нейтрофилов, а также ускорение СОЭ, но изменения могут быть выражены незначительно.

🩸Достаточно значимо при бактериальной инфекции повышаются про воспалительные белки: С-реактивный белок, ферритин.

Самым точным исследованием для выявления бактериальной природы инфекции является выявление возбудителя путем посева отделяемого ( отделяемое зева, налеты, мокрота, моча, кал, асцитическая или плаевральная жидкость, раневое отделяемое) на питательные среды ( культуральный метод), или с помощью экспресс-тестов (стрептотест).

Подход к лечению вирусных и бактериальных инфекций кардинально отличается, ведь бактериальные инфекции требуют назначения антибактериальных препаратов, эффективных в отношении конкретного выявленного возбудителя. Вирусные же инфекции чаще требуют симптоматического лечения, исключение составляет вирус гриппа, вирус простого герпеса, вирус гепатита, ВИЧ.

Статья на тему о правильном хранении продуктов прилагается 😊

https://news.ru/lifestyle/raskryty-idealnye-temperatury-hraneniya-myasa-i-moloka-v-holodilnike/

ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ ПРОДУКТОВ В ХОЛОДИЛЬНИКЕ.🥶

⚠️По действующему для бытовых холодильников ГОСТу, температура в холодильном отделении допускается в диапазоне от +2 до +12, а в морозильной камере от -18 до -24.

Однако для каждых групп продуктов рекомендованный температурный режим хранения различный.

Самая низкая температура рекомендуется для охлажденного мяса, рыбы. Именно для хранения данных продуктов в некоторых современных холодильниках организуется «зона свежести», где температура приближается к 0-1 градусу.
Чаще это самая нижняя зона, ближе к морозильной камере, герметично отделенная от основной холодильной камеры.

Нижняя полка,как правило, также обеспечивает более низкую температуру, на уровне +2 +4 градусов, что оптимально для хранения молочных продуктов, сыров, овощей, колбасных изделий, зелени.

Верхняя и средняя полки обеспечивают температуру +5 +7 градусов и подойдут для хранения кондитерский изделий, фруктов, колбасных изделий, выпечки.

Для овощей и фруктов достаточно часто организуется специальное отделение, в средней части холодильника.

Для хранения молочных продуктов, в частности молока, более подходящими являются основное отделением холодильника, нежели дверца. Дело в том, что дверца оно из самых теплых отделов холодильника, где температура может достигать +10 и теплее, если холодильник часто открывается или неплотно закрыт.
Даже если в холодильнике в дверце предложено место для хранения молока, лучше ему храниться в основном отделении.

СРОКИ ХРАНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПРОДУКТОВ:
❗️Готовые блюда из мяса и рыбы рекомендованы к хранению в холодильнике в среднем 48-72 часа
❗️При этом охлажденное мясо или рыба не более суток ( в отсутствие других рекомендаций, в частности в вакуумной упаковке срок хранения увеличивается )
❗️Молоко и молочные продукты хранятся от 2 до 10 суток ( в соответствии со сроком годности указанной на упаковке. Открытые молочные продукты рекомендовано хранить не более 24-48 часов)
❗️Отварные яйца могут храниться до 14 дней, в случае, если они неочищенные
❗️Сырые яйца 🥚 можно хранить в холодильнике длительно, до нескольких недель

Сегодня в стенах МКНЦ им. А.С. Логинова прошла очередная школа гастроэнтеролога, где мне посчастливилось выступить в роли докладчика.
В очередной раз получила массу положительных эмоций и полезной информации.
Участие в подобных мероприятиях наравне с ведущими специалистами в своей области очень тонизирует и мотивирует.

Безоар-плотное скопление частично переваренных и непереваренных остатков, возникающее в желудке.
Безоары могу формироваться у лиц разного возраста, но чаще у лиц с поведенческими расстройствами. Кроме того, причиной появления безосновательно может быть патология опорожнения желудка, а также анатомические особенности строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Наиболее часто встречающиеся виды это:
◦ фитобезоары, состоящие из непереваренных оболочек овощей и фруктов, а также семечек и семенных перегородок. В частности диоспиробезоары при избыточном употреблении хурмы
◦ трихобезоары , состоящие из волос , при их многочисленном проглатывании(часто у лиц с психическими заболеваниями)
◦ фармакобезоары, состоящие из лекарственных препаратов ( часто препараты гидроксида алюминия)
◦ другие безоары из несъедобных инородных предметов, например бумаги, картона, пластика

Часто, наличие безоара не доставляет неприятностей, в случае его небольшого размера. Однако значительный размер может вызывать боль в животе, тошноту, рвоту, потерю веса, снижение аппетита.
Негативными последствиями наличия безоаров является :
◦ Обструкция привратника приводящая к затруднению или полному прекращению опорожнения желудка
◦ Развитие желудочно-кишечных кровотечений
◦ Кишечная непроходимость
◦ Перфорация стенки желудка
Лечение безоаров чаще эндоскопическое, при возможности удаления при эндоскопическом осмотре желудка, или хирургическое. Реже, возможно растворение безоара. Самые тяжело поддающиеся растворению безоары -это безоары из волос, пластика и хурмы ( в случае хурмы за счет полимеризующегося в желудке вещества танина)
Хочу поделиться клиническим случаем с приема:
Обратился мужчина с жалобами на тяжесть после приема пищи. Ранее, при гастроскопии был выявлен безоар, но удалять его не стали, предложили растворять.
Сразу после приема была выполнена ЭГДС ( гастроскопия) и выявлен довольно крупный безоар, который удачно фрагменировали и удалили крупные объекты.
Ювелирная работа была проделана моим коллегой Красновым Анатолием Сергеевичем @To1iK, врачом-эндоскопистом.
Причиной безоара в данном случае оказалась хурма, а именно очень большое количество одновременно съеденных плодов ( около 10 штук, как насчитал пациент).
Невольно может возникнуть опасение употребления хурмы, но они могут быть оправданными только в случае значимого ее употребления.

Кетчуп-один из самых популярных соусов, используемых в рационе многих россиян.
При этом, данная универсальная приправа получила свое признание во всем мире.

🍅Кетчуп представляет собой овощной соус, основным ингредиентом которого является томат.

Благодаря томату 🍅, содержащему множество полезных витаминов и микроэлементов, кетчуп может показаться очень полезным продуктом, однако это не всегда так...

Действительно, томаты являются источником ликопина, важного биофлавоноида, мощного антиоксиданта, который обеспечивает снижение риска развития атеросклероза и онкологических процессов.

Помимо ликопина, томаты содержат еще витамины, в частности витамины А, С и К, а также микроэлементы для поддержания работы сердечной мышцы, калий и магний.

Однако, помимо томатов в кетчупе содержится достаточно много добавленного сахара, соли, специй, консервантов и красителей.

⚖️Если сравнивать кетчуп с майонезом или горчицей, то калорийность первого значительно ниже: горчицы в 2 раза и майонеза в 4 раза.

🍬🍭🍭Однако, сахара в кетчупе значительно больше, чем в вышеуказанных соусах.
Это происходит по причине крайне низкого содержания в кетчупе жиров, что компенсируется более высоким количеством добавляемого в процессе приготовления сахара.

Значительное употребление кетчупа повышает долю добавленного сахара в рационе и повышает риск нарушений углеводного обмена.

🧂Содержание соли в кетчупе так же высокое, так как соль используется как консервант и позволяет сохранять продукт и придавать ему привлекательные вкусовые качества.

Чрезмерное употребление соли, в том числе «скрытой» повышает риск повышения давления, появления отеков и нарушения работы почек.

Красители и консерванты, содержащие в кетчупе помогает сохранить продукт и улучшить его органолептические свойства, но при этом могут вызвать аллергические реакции и реакции непереносимости пищевых продуктов при избыточном потреблении.

Содержание красителей и консервантов не запрещено, но желательно, чтобы их было мало и не было совсем.

Употребление кетчупа может провоцировать симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта у предрасположенных людей, например при рефлюксной болезни или гастрите.

Таким образом, умеренное употребление кетчупа возможно, но может значимо увеличить процент потребляемого добавленного сахара и соли, поэтому включать в рацион его лучше осторожно.

Более безопасными являются те виды кетчупа, где уменьшено содержание соли или сахара, а также более коротких срок хранении за счет уменьшенного содержания консервантов.

Сегодня снимали сюжет телеканала ТВЦ для программы «Знак качества» на тему соусов в рационе.
Осуждали виды соусов, их качество и возможные риски от их употребления.

Рекомендую к прочтению статью, где я выступаю одним из экспертов. Очень подробно раскрыта тема трудоголизма и его последствий и законодательных нормативов.

https://iz.ru/1763574/evgeniia-borodina/trudovoi-prigovor-pochemu-liudi-nadryvaiutsia-na-rabote?utm_source=yxnews&utm_medium=desktop&utm_referrer=https%3A%2F%2Fdzen.ru%2Fnews%2Fsearch%3Ftext%3D

Здоровье трудоголика… или как работа с одним выходным или без отпуска бьет по иммунитету и влияет на организм ?

📌Работа-неотъемлемая часть нашей жизни, однако избыток рабочего времени и недостаток отдыха может значимо негативно влиять на организм человека.

📌Смена деятельности-неотъемлемая часть жизни каждого человека,баланс между рабочим временем и отдыхом позволяет организму отдохнуть, восстановится и продолжать поддерживать активность в течение длительного времени.

📌В случае, если значимо страдает возможность провести время вне работы, а уж если еще и добавляется недостаток сна, происходит нарушение работы всех органов и систем, страдает как физическое, так и психическое здоровье.

📌Одним из проявлений нарушения состояния здоровья трудоголика это эмоциональная нестабильность и частые простуды.🤒

Часто, первыми признаками перегруженности работой являются:📌нестабильный эмоциональный фон в виде раздражительности, рассеянности,
📌нарушения сна
📌бессонница.

📍Вслед за данными симптомами могут появиться скачки давления или пульса.

Перегрузка работой значима повышает риски сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений.

Так же страдает и иммунитет, трудоголики чаще болеют респираторными вирусными инфекциями, в частности с возможными осложнениям. Это может быть связано и со снижением иммунитета на фоне эмоционального и физического истощения, так и с недостаточной продолжительностью дней нетрудоспособности ( часто больничные берут на 2-3 дня, не дав организму восстановится).

Перенесенная простуда «на ногах» повышает риск осложнений и длительной астении, или синдрома хронической усталости.

☝️☝️☝️Именно так может выглядеть на УЗИ признаки жировой инфильтрации печени.
Видео предоставлено нашим замечательным врачом УЗИ Велимедовым Арсеном Камильевичем @velimedov_ultrasound

На видео печень и правая почка. Почка выглядит хорошо, а вот к печени есть вопросы. При проведении ультразвукового исследования они должны быть одинакового «цвета». Здесь мы видим, что печень значительно более светло-серая. Этот и некоторые другие признаки указывают на то, что у пациента жировой гепатоз😬.
Если кратко, то жировой гепатоз это состояние, когда печень накапливает жир. Накопление его происходит по разным причинам, наиболее частые из них это употребление алкоголя🍷, ожирение, неправильное питание в целом (привет Макдональдс Вкусно и точка🍔).
Печёнка - это самый благодарный орган, и под контролем грамотных врачей, возможно сможет восстановиться.
Так что, если вы не планируете стать источником фуа-гра (крайне негуманный способ порадовать свои вкусовые рецепторы, осуждаю), то давайте-ка налаживать свои отношения с печенью. ❗️
✅Подружиться с ней можно с помощью посредников и наставников: врача- гастроэнтеролога, терапевта, диетолога, врача ультразвуковой диагностики.
Важно помнить - первый шаг должны сделать Вы. 😉

Урсодезоксихолевая кислота: разбор препарата урсосан.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)- желчная кислота, обладающая гепатопротективным эффектом, с высоким уровнем доказанной эффективности в лечении многих заболеваний печени и желчновыводящих путей.
Препараты УДХК активно назначается не только гастроэнтерологами, но и терапевтами, эндокринологами и даже кардиологами.
Принцип действия препарата многогранен:
◦ Гепатопротективное, в частности цитопротективное действие ( защита от повреждения эпителия желчных протоков желчными кислотами)
◦ Подавляет синтез холестерина в печени и частично его всасывание в кишечнике
◦ Уменьшает литогенность желчи, то есть снижает риски камнеобразования в желчном пузыре и протоках
◦ Стимулирует секрецию желчи на уровне гепатоцитов ( клеток печени)
◦ Растворяет мягкие сгустки или мягкие конкременты в желчном пузыре
◦ Замедляет процесс повреждения и гибели клеток печени в результате токсического поражения
◦ Разрешает холестаз, патологическое состояние ассоциированное с застоем желчи на уровне печеночных протоков и высоким риском повреждения клеток печени

Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты ( урсосан) многогранно:
◦ Растворение мягких, рентгенегативных конкрементов
◦ Профилактика образования камней в желчном пузыря у пациентов с высоким риском или на фоне значимого снижения веса
◦ Лечение холестатических гепатитов ( токсических, лекарственных)
◦ Лечение первичного билиарного холангита (редкое аутоиммунное заболевание печени)
◦ Лечение первичного склерозирующего холангита ( не менее редкое аутоиммунное заболевание печени)
Препарат активно используется и в педиатрии и в акушерстве при лечении заболеваний печени, ассоциированных с беременностью.

В рамках мультидисциплинарного подхода наша команда во главе с терапевтом-эндокринологом, кардиологом https://t.me/alexey_zhito данный препарат назначается достаточно часто, особенно если у пациента происходит быстрое снижение веса и есть высокие риски образования камней желчного пузыря и протоков.