رواد التخدير

أدوية التخدير الآمنة لمرضى الربو Asthma
●الكيتامين : يمتلك خاصية مفيدة لمرضى الربو
وهي خاصية توسيع القصبات bronchodilator .

● البروبوفول : آمن لمرضى الربو وكذلك يعمل كموسع للقصبات الهوائية كذلك يثبط رد فعل Airway .

● الغازات_الاستنشاقية : آمنة وتعمل على توسيع القصبات الهوائية ويفضل ان يستخدم غاز استنشاقي ذو رائحة جيدة ومقبولة مثل السيڤوفلورين ولايفضل استخدام الغازات الاستنشاقية ذات الرائحة اللاذعة مثل الايزوفلورين.

●الازميرون : لا يطلق الهستامين الذي يسبب تضيق في القصبات الهوائية .

● الاتروبين : anticholineric يقلل أفرازات
القصبات الهوائية ويعطى كمضاد للمرخيات العضلية بالتعاون مع دواء النيوستگمين .

● الديكساميثازون : يقلل الوذمة في الحلق خاصة في عمليات ENT .

● الهايدروكورتزون : مضاد للحساسية و الالتهابات Anti-allergic and anti-inflammatory

●الامينوفلين : موسع للقصبات الهوائية Bronchodilator

⚠️أدوية غير مفضلة لمرضى الصرع Epilepsy ❕
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
دواء Ketamine ❎

دواء Etomidate ❎

الغاز الإستنشاقي Enflurane ❎

المسكنات Tramadol و Pethidine ❎

المسكن Alfentanil تجنبه ❎ أو إستعمله بحذر

الجرع العالية من أدوية التخدير الموضعي Local anesthetics ❎

#الأدوية التي تقفل مستقبلات الدوبامين Dopamine antagonists :
➡️Metoclopramide ❎
➡️Droperidol ❎
➡️ Prochlorperazine ❎

#ملاحظة: المرخيات العضلية من عائلة Aminosteroid مثل Rocuronium و Vecuronium تقل فترة تأثيرها Duration of action بسبب أدويـة الصـرع التي يأخذها المرضى بشكل مزمـن

ملاحظة ❗️❗️
الادوية التي تقفل الدوبامين تمنع على الاطفال …

⭕️⭕️مصطلحات  مهمة :

⭕️Hypoxia : Lack of O2 in tissues
يعني المشكلة بتسليم الاوكسجين للانسجة

⭕️Hypoxemia : Lack of O2 in blood
يعني المشكلة ب قلة الاوكسجين الموجود بلدم

⭕️Anoxia :  No O2 in tissues
يعني ماكو ذرة اوكسجين توصل للانسجة
وممكن الهايبوكسيا تؤدي الى انوكسيا

⭕️Hyperoxia : Increases concentrations of O2 in tissues
يعني اتزيد كمية وتركيز الاوكسجين في الانسجة زيادة غير طبيعية وخارجة عن المألوف ،الامر الذي يؤذي انسجة الجسم

معلومة

الكثير من المرضى اليوم يستعملون أدوية من مجموعة الكورتيزون Cortisone.
هنا لن نتحدث عن فوائدها أو أضرارها، ولكن يهمنا كيفية التعامل مع المريض خلال العملية.

---

انتباه

---

🧴 إذا كان المريض يستعمل Prednisolone بجرعة أقل من 10 ملغم/اليوم:
⬅️ المريض لا يحتاج إلى كورتيزون أثناء العملية.

---

🧴 إذا كان المريض يستعمل Prednisolone بجرعة أكثر من 10 ملغم/اليوم:

💊 العمليات الصغيرة (Minor Surgery)
⬅️ إعطاء المريض Hydrocortisone بجرعة 25 ملغم خلال العملية.

💊 العمليات المتوسطة (Moderate Surgery)
⬅️ إعطاء 25 ملغم Hydrocortisone خلال العملية.
⬅️ بعد العملية: إعطاء 50 - 75 ملغم/اليوم لمدة 48 ساعة.

💊 العمليات الكبرى (Major Surgery)
⬅️ إعطاء 25 ملغم Hydrocortisone خلال العملية.
⬅️ بعد العملية: إعطاء 100 - 150 ملغم/كغم/اليوم لمدة 48 - 72 ساعة.

💎 10 معلومات في تخدير الحوامل ✨🤰🏻
ــــــــــــــــــــــــــ
1️⃣- يجب تقليل جرعة المخدر الموضعي 30% 🔽 في حالة إعطاء Spinal او Epidural anesthesia

2️⃣- يجب تقليل جرعة الغاز الإستنشاقي MAC بنسبة 30% 🔽

3️⃣- تنام النساء الحوامل بشكل أسرع مقارنة بالنساء غير الحوامل عند إستعمال الغازات الإستنشاقية Inhalation induction ⚡️

4️⃣- يجب إستعمال أنبوب رغامي ETT بحجم أصغر للنساء الحوامل مقارنة بغير الحوامل
🌐 الاحجام الموصى بها: ID): 6 – 7 mm) ✔️

5️⃣- تعاني النساء الحوامل من نقص الأوكسجين Hypoxia بشكل أسرع ولذلك يجب إعطاء Preoxygenation قبل مرحلة الـ induction 💡

6️⃣- تعتبر النساء الحوامل full stomach بعد الأسبوع 12 من الحمل ولذلك تعامل معاملة الغير صائمة حتى لو التزمت بوقت الصيام 😐

7️⃣- تزداد نسبة حصول التخثر 6–5 مرات عند النساء الحوامل مقارنة بغير الحوامل ☹️

8️⃣- نسبة 8% من النساء الحوامل تعاني من هبوط ضغط الدم Hypotension عند الإستلقاء بوضع supine position بحالة تدعى supine hypotension syndrome فيفضل إستلقائها بوضع جانبي left lateral position لتقليل ضغط الرحم على الشريان الأبهر والوريد الأجوف الأسفل ❤️

9️⃣- تعاني النساء الحوامل من قلة إنزيم pseudocholinesterase المسؤول عن تكسير دواء scoline لكن هذا لا يؤثر على فترة تأثير الدواء بشكل واضح 😏

0️⃣1️⃣- يعتبر oxytocin (IV) الخط العلاجي الأول لعلاج uterine atony إرتخاء الرحم بعد الولادة الطبيعية والقيصرية لكن يسبب Hypotension بشكل واضح

⚠️ أدوية غير مفضلة لمرضى الصرع Epilepsy 🧠
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
⛔️ دواء Ketamine ❌

⛔️ دواء Etomidate ❌

⛔️ الغاز الإستنشاقي Enflurane ❌

⛔️ المسكنات Tramadol و Pethidine ❌

⛔️ المسكن Alfentanil تجنبه ❌ أو إستعمله بحذر 😐

⛔️ الجرع العالية من أدوية التخدير الموضعي Local anesthetics ❌

⛔️ الأدوية التي تقفل مستقبلات الدوبامين Dopamine antagonists :
➡️ Metoclopramide ❌
➡️ Droperidol ❌
➡️ Prochlorperazine ❌

‼️ ملاحظة: المرخيات العضلية من عائلة Aminosteroid مثل Rocuronium و Vecuronium تقل فترة تأثيرها Duration of action ⬇️ بسبب أدويـة الصـرع التي يأخذها المرضى بشكل مزمـن ✨

افدرين Ephedrine

✅ احد ادوية الطوارئ المهمة يستخدم لرفع ضغط المريض اثناء التخدير العام أو النصفي.

✅ يعمل على زيادة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب والانقباض والناتج القلبي.

✅ يحرر النورادرينالين بطريقة غير مباشرة ويحفز بيتا والفا بشكل مباشر.

✅ يعتبر منشط للجهاز التنفسي حيث يعمل على توسيع القصبات الهوائية بشكل ملحوظ.

✅ يزداد تدفق الدم إلى المخ وتتسع حدقة العين.

✅ تتضيق الأوعية الدموية الكلوية وقد يؤدى الى انخفاض تدفق الدم الكلوي ومعدل الترشيح الكبيبي وقد يؤدي الى احتباس البول.

✅ يشبه تأثير الأدرينالين غير ان فعاليته اقل بكثير ومدة عمله اطول.

✅ متوفر بشكل امبول يحتوي mg/ml 50 وبخفف للـ 10ml من الـ N.S
فيصبح 5mg لكل 1cc.

✅ يعطى بجرعة 10-5 mg
للاطفال 0.1 mg/ kg

✅ الكمية المسموح اعطائها للمريض هي 30mg .

✅ يتوفر ايضاً بشكل امبول تحتوي على 30 mg/ml.

افضل ادوية للتخدير مرضى الكبد🗒️🖍️

1️⃣ أفضل دواء التسكين (Opioids Drug)⬅️ Remifentanil.✅

2️⃣ لا نستخدم ادوية البنزوديازبين (Benzodiazepines).❌

3️⃣ افضل دواء (Induction)⬅️ Propofol.✅

4️⃣ افضل دواء (Muscle Relaxants)⬅️ Atracruium.✅

5️⃣ افضل ادوية الاستنشاقية⬅️ (Isoflurane, Sevoflurane).✅

السيفوفلورين sevoflurane

✅متوفر بحجم 250ml، واللون الخاص به اصفر.

✅يعمل على تقليل ضغط الدم .

✅يعمل على الحفاظ على دقات القلب لذلك يعتبر مستقر (stable) للـCVS.

✅يعمل على تقليل مقاومة الاوعية الدموية بشكل اقل من الايزوفلورين.

✅ذات رائحة طيبة فيفضل استخدامه للأطفال ولا يسبب تهيج في المجرى التنفسي العلوي.

✅يسبب زيادة في ضغط الدماغ عند اعطائة بتركيز عالي ، لذلك نقلل تركيز السيفوفلورين (MAC) في عمليات الاعصاب والدماغ.

✅يكون MAC بتركيز 2-2.5%

✅يعتبر افضل غاز في عمليات القلب لأنه يحافظ على النتاج القلبي CO بشكل ثابت.

✅ يستخدم للاطفال كـinduction حيث لا يسبب اذى كما يسببهُ الايزوفلورين.

✅يمنع استخدامة في حالتين (نقص حجم الدم، ارتفاع درجة الحرارة الخبيث)

أدوية الطوارئ || Emergency Drugs

1- ﺃﺗﺮﻭﺑﻴﻦ Atropine ⬅️ تسريع نبض القلب في حالات انخفاض وتيرة النبض .

2- ﺩﻭﺑﺘﺎﻣﻴﻦ Dobutamine ⬅️ منشط القلب .

3- ﺃﺩﺭﻳﻨﺎﻟﻴﻦ Adrenaline ⬅️ منشط لعضلة القلب.

4- ﻟﻴﺪﻭﻛﺎﺋﻴﻴﻦ Lidocaine ⬅️مخدر موضعي .

5- ﻧﻴﺘﺮﻭﺟﻴﻠﺴﺮﻳﻦ Nitroglycerin ⬅️علاج الذبحه الصدريه .

6- ﺩﻳﺠﻮﻛﺴﻴﻦ Digoxion⬅️ فشل القلب الاحتقاني .

7- ﺇﻧﺪﻳﺮﺍﻝ Iideral ⬅️ لعلاج ارتفاع ضغط الدم .

8- ﺳﺘريبتوكيناز streptokinase ⬅️ حال للخثرات .

9-ﺃﻣﻴﻨﻮﻓﻴﻠﻴﻦ Aminophyline ⬅️ موسع للشعب الهوائية.

10- ديازيبام Diazepam ⬅️ مهدئ عام.

11- ﻻﺯﻛﺲ Lazix ⬅️مدرر .

12- نيفيدبين⬅️ لعلاج ارتفاع الضغط والذبحة الصدرية.

13- هيوسين , Hyoscine ⬅️لعلاج المغص.

14- ميتوكلوبراميد ، Metocolpramide ⬅️لعلاج الغثيان .

15- ﺩﻳﻜﺴﺎميتازون Dexamethasone ⬅️علاج الحساسيه والربو.

.
16- ﻫﻴﺪﺭﻭﻛﻮﺭﺗﻴﺰﻭﻥ Hydrocortisone ⬅️علاج الحساسيه الشديد والربو .

17- ﺩﻳﻜﻠﻮﻓﻴن Diclofen ⬅️مسكن ألم.

18- ﺭﺍﻧﺪﻳﻦ Randin ⬅️علاج قرحه المعده والأفراز الحامضي للمعدة .

19- ﺑﻴﻜﺮﺑﻮﻧﺎﺕ ﺍﻟﺼﻮﺩﻳﻮﻡ Sodium Bicarbonate ⬅️ مضاد لحموضة المعدة .

عند عمل تنبيب للمريض intubation كيف تتأكد انك دخلت
في المكان الصحيح ، اي في القصبة الهوائية وليس في المرئ
هناك طرق سريرية للتأكد ، وهناك طرق عن طريق الاجهزة
من الطرق السريرية:
1️⃣اهم طريقة هي المخدر/ه نفسه ، عندما ترى التيوب وهو يدخل خلال الحبال الصوتية
Direct visualization of tube passing through vocal cords.
2️⃣رؤيه بخار الغاز على تجويف التيوب اثناء الزفير.
Moisture of exhaled gases in the lumen of tube
3️⃣دخول الهواء في صدر المريض في الجهتين اليمنى واليسرى.
Bilateral air entry on auscultation
4️⃣حركة الصدر منتظمة في الجهتين
Bilateral chest movement.
5️⃣حركة الـreservoir bag ، لانها تتحرك عندما يكون المريض يتنفس تلقائياً spontaneous

وأما طرق التأكد عن طريق الاجهزة:
عن طريق موجات الكابنوجراف ( الافضل )
Capnography waveforms ( the best )
وكذلك عن طريق جهاز Pulse oximeter

#نصيحه_تخديريه
قبل اعطاء جرعة اي دواء لابد التأكد وقرأءه اسم الدواء
ومعرفه الاستخدام أولاً وذلك لتجنب دفع او اعطاء دواء مكان دواء أخر بالغلط وبعدها التعرف على خمسة أشياء:
●الشكل الصيدلاني للدواء
( كم يوجد mg في الڤيال او الامبول وكم فيها ml )
●معرفه الـ CC (ml) كم يحتوي على mg
●معرفه اسم الدواء وجرعة الدواء
● وزن المريض
● معرفه ان الـ cc هو نفسه الـ ml

⭕️⭕️معلومة:

⭕️⭕️من يدخل مريض  لصالة العمليات الجراحية، عندة نزيف قوي وتبلش تسوي انعاشاتك (مغذيات ودم ورافعات ضغط وادوية انعاش)  ، فلازم تحرص على انو ماترفع ضغط دمة لمستويات عالية  ..ليش ؟

✅لان ضغط  الدم المرتفع ممكن يفتح اجزاء النزيف المتخثرة، وهذي الخثرات هي اصلا اموقفتلك النزيف ، فمن يرتفع ضغط الدم لمستوى عالي ويبدي الدم ينضخ بقووة حتنفتح هذي الخثرات ويرجع النزيف بشكل اقوى..

✅حاول اتبقي ضغط الدم ضمن الحد الطبيعي للمريض (حسب عمرة) او ادنى ضغط طبيعي وهو مايسمى ب
‏ Hypotensive Resuscitation 
والتي هي واحدة من عناصر
‏ Damage control resusitation
وهدفها تقليل فقدان الدم  لهكذا مرضى

💊 بعض الادويه المهمه واستخداماتها ⬇️
1- pyridoxin (B6)
يُستخدم للتقيء ولانخفاض الضغط.

2 - Diazepam
يُستخدم كمسكن و مهدئ نفسي.

3 - Diclofenac
يُستخدم مُسكن للآلام.

4 - Metoclopromide
يُستخدم للتقيء الشديد و يستخدم بحذر.

5 - Chlorpheniramine
يُستخدم للحساسية.

6 - Rantidine
يُستخدم لقرحة المعدة.

7 - Prochlorperozin
يُستخدم للدوار و للغثيان.

8 - Fursemide
يُستخدم لارتفاع الضغط.


10 - Verapamil
يُستخدم لارتفاع الضغط.

11 - Tramadol
يُستخدم كمسكن للآلام الحادة و خاصة بعد العمليات الجراحية.

13 - omeprazol
يُستخدم لقرحة المعدة و الحموضة.

14 - Tranexamic acid
يُستخدم للنزيف

دواء الفنتانيلFentanyl

واحد من الادوية الافيونية التي تستخدم في تسكين الالام الشديدة ،ويستخدم كذلك في حالات التخدير العام ،خصوصا في المرضى الذين يعانون من امراض القلب المزمنة لانه دواء لايؤثر سلباً على القلب وانما يحافظ على عمله..

⚠️ابرز اعراضه الجانبية واهمها:
توقف التنفس
احتباس الادرار
الغثيان والتقيؤ

✅هذا الدوة من تنطي يشتغل بسرعة، ويخلص تأثيرة بسرعة..

✅النستخدمة حاليا بالعراق امبول فنتانيل يحتوي على 100mic/2ml
واكو امبول تحتوي على 10 مل وكل مل 50mic

✅ننطي للمرضى كبار العمر والعدهم امراض قلب مزمنة الخاضعين لعمليات جراحية ..ونقلل بي استخدام البروبوفول الي يسبب تثبيط عضلة القلب وتوقفه عند هذه الفئة من المرضى...

🛑وطبعا يمنع تداول هكذا انواع من الادوية(خارج المستشفيات) لانها تعتبر من المخدرات وتسبب الادمان

⭕️من الاسئلة المهمة التسألهة للمريض من تاخذ التاريخ المرضي History قبل العملية هو : انت ماخذ تخدير عام سابقاً؟؟
شنو فايدة هذا السؤال؟

اذا چان الجواب نعم اخذت تخدير عام سابقا ..ف انت تلقائيا حتنستنج مايلي :

١-تستبعد صعوبة او استحالة اجراء التنبيب الرغامي
-Difficult intubation
-Can not intubate, Can not ventilate

٢-تستبعد حدوث فرط الحرارة الخبيث
Malignant Hyperthermia

٣-تستبعد حدوث حساسية شديدة من احدى ادوية التخدير anaphylaxis

✅وطبعا هالشي مو جازم ..لكن ع الاقل ينطيك تطمينات نوعا ما ..

◀️القصد من كل هذا الكلام انو التاريخ المرضي
‏History مهم جدا ، وكل سؤال تسألة بي مغزى ومعنى وتستفاد منة..

لذلك انتبهو لهذا السؤال 🤝.

🛑معلومة مهمة

⭕️من تنطي تخدير عام للمرضى كبار السن(الشياب):

✅قلل جرعة البروبوفول قدر الامكان وانطي بشكل بطيء جدا جدا و حط ايدك ع النبض اثناء ماتنطي ،،وابد لاتنطي بسرعة لان البروبوفول ايسبب هبوط شديد في ضغط الدم خصوصا لدى كبار السن،

✅وكذلك يسبب توقف في عضلة القلب اذا ماتم اعطاؤه بسرعة او بجرعة عالية(او حتى بجرعته الطبيعية) ، وايضا كون كبار السن شديدو التأثر بادوية التخدير (يعني ممكن تنطي جرعة بسيطة اينام عليها المريض وتغنيك عن تكملة بقية الجرعة)

◀️لذلك اذا ملاحظين مرات من تنطي تخدير لكبار السن ، سرعان ما يهبط ضغطهم بشكل كبير (حتى لو كان ضغطة عالي قبل التخدير) وهذا ايسموا
Post_induction hypotension،
وممكن يتوقف
قلبة، وتبدي تسويلة انعاش قلبي رئوي

💢لذلك كون حذر وية هيچ فئات من المرضى🤝.

⭕️لماذا لا يفضل اعطاء التخدير العام(البنج العام) للنساء الحوامل الخاضعات للعملية الجراحية القيصرية ويفضل اعطائهن تخدير نصفي ،؟؟

✅تمر النساء الحوامل بتغيرات فسيولوجية جسدية عضوية تؤثر على جميع اعضاء الجسم كي تواكب وتعوض وتحافظ على سلامة الجنين وهذه التغيرات:

#المجرى_التنفسي : وذمة في منطقة الحنجرة وماحولها والتي تزداد مع ازدياد اشهر الحمل والتي قد تؤدي الى صعوبة التنبيب الرغامي ..يعني difficult airway

#الجهاز_التنفسي : يزداد استهلاك الاوكسجين في الحوامل بسبب الجنين وزيادة متطلبات الاعضاء والجسم ، وتقل نسبة الاوكسجين المخزون في الرئة الامر الذي يؤدي الى سرعة تناقص الاوكسجين بعد اعطاء التخدير العام مباشرة

#القلب والاوعية الدموية: يزداد ضخ الدم من القلب والذي قد يؤدي الى ارتفاع ضغط الدم ..من ناحية اخرى تقل مقاومة الاوعية الدموية المحيطية والتي قد تسبب هبوط في ضغط الدم ..كما وتزداد ضربات القلب ، وبهذا يكون ارتفاع او هبوط ضغط الدم هو النتيجة بعد اعطاء التخدير العام ..

اما فيما يخص #الدم ف فأن زيادة نسبة بلازما الدم وزيادة نسبة الهيموغلوبين بشكل اقل من البلازما يؤدي الى حدوث فقر الدم في الحوامل ..لذلك غالبا ماتشوف الحوامل عدهن فقر دم وهذا ما يسمى ب
‏Dilutional Anemia

✅كما وان الغازات الاستنشاقية التي تعطى اثناء التخدير العام تؤدي الى استرخاء عضلات الرحم مايؤدي الى زيادة معدل حدوث النزيف بعد العملية

✅وفي حالات قليلة ف ان دخول ادوية التخدير الى دم الجنين ،قد يؤدي الى اضطراب في تنفس الجنين بعد الولادة ولكنه عرض جانبي مؤقت ..

⚠️هذه الاسباب واكثر منها ،ادت الى عدم تفضيل التخدير العام للمريضات الحوامل الخاضعات للعمليات الجراحية القيصرية..

_النفاخة (البالون) التشوفها بالصورة هي وحدة من اهم اجزاء عربة التخدير واكثر اجزاء اجهزة التنفس فعالية ..هذي النفاخة حتشوفها هواية بعربة التخدير وتسمى ب
‏ Reservoir bag

وهي اداة مصنوعة من المطاط Rubber مرتبطة ب اجهزة وانظمة التنفس Breathing systems في عربة التخدير

✅استخداماتها :

-تساعد في عمل التنفس الاصطناعي للمريض اثناء اعطاءه التخدير العام بعد ان يتم شل عضلات التنفس بشكل كامل من خلال ادوية المرخيات العضلية

-تساعد في مراقبة تنفس المريض اثناء التنفس التلقائي spontanous breathing يعني تگدر تعرف المريض ديتنفس او لا من خلال ملاحظة هذي النفاخة
-تستخدم لأعطاء الغازات الاستنشاقية وزيادة عمق التخدير

-تستخدم في علاج حالات تشنج عضلة الحنجرة Laryngospasm وحالات صعوبة التنبيب الرغامي difficult intubation

احجامها :
ربع لتر ..نصف لتر ..تستخدم للاطفال وتكون صغيرة الحجم

١ لتر ، ٢ لتر ، ٣ لتر للكبار ..

_الحجم الاكثر استخداما للكبار هو ٢ لتر
_الحجم الاكثر استخداما للاطفال هو نصف لتر

_دائما تشوف اثناء اعطاء التخدير وبعد نوم المريض نبدي اننفخ بهذي الاداة لغرض اجراء التنفس للمريض قبيل اجراء التنبيب الرغامي .

سؤال / ما الهدف من اضافة الادرينالين مع حقن التخدير الموضعي في العمليات الجراحية ؟

الجواب | لانهُ قد يحدث نزيف اثناء العمليه ؛ وعند اضافة الإدرينالين يسبب في تضيق الأوعية الدموية وتوقف النزيف ..

وكذالك يقلل من تسريب المخدر وتطول فتره دواء المخدر.

⭕️دواء الفنتانيلFentanyl

✅واحد من الادوية الافيونية المصنعة
synthetic opioid
التي تستخدم في تسكين الالام الشديدة ،ويستخدم كذلك في حالات التخدير العام ،خصوصا في المرضى الذين يعانون من امراض القلب المزمنة لانه دواء لايؤثر سلباً على القلب وانما يحافظ على عمله..

✅يتوفر دواء الفنتانيل بهيئة حقن(امبول)ampoule
وسبري للانف Nasal Spray
كما ويتوفر بشكل لصقة جلدية skin patch

ابرز اعراضه الجانبية واهمها:
توقف التنفس
احتباس الادرار
الغثيان والتقيؤ
الامساك
التشويش
هبوط في ضغط الدم اذا ماتم اعطاؤه بجرع عالية
تصلب في العضلات في الجرع العالية Muscle rigidity

✅يعمل من خلال تفعيل مستقبلات الافيونيات المعروفة ب Mu receptors

✅هذا الدوة من تنطي يشتغل بسرعة، ويخلص تأثيرة بسرعة..

✅النستخدمة حاليا بالعراق امبول فنتانيل يحتوي على 100mic/2ml
واكو امبول تحتوي على 10 مل وكل مل 50mic

✅بالتخدير : ننطي للمرضى كبار العمر والعدهم امراض قلب مزمنة الخاضعين لعمليات جراحية ..ونقلل بي استخدام البروبوفول الي يسبب تثبيط عضلة القلب وتوقفه عند هذه الفئة من المرضى...

_في حال اعطاء الفنتانيل بجرع عالية قد يؤدي الى التسمم بالافيونيات ويتم علاج ذلك من خلال اعطاء دواء النالكزون Naloxone

_وطبعا يمنع تداول هكذا انواع من الادوية(خارج المستشفيات) لانها تعتبر من المخدرات وتسبب الادمان

_ دواء ريميفنتانيل Remifentanil

_وهو من الادوية المسكنة للالام الحادة الشديدةAcute Pain ،و ينتمي الى مجموعة الافيونات Opioids

_يعمل هذا الدواء على مستقبلات خاصة في الدماغ تمنع دخول الكالسيوم وبالتالي يمنع الالم

دواء الريميفنتانيل يبدأ بسرعة وينتهي عمله بسرعة كونه من الادوية التي تخترق حاجز الدهونLipophilic وبالتالي تخترق الدماغ_ وترتبط بمستقبلاته الخاصة لتؤدي عملها

_يعطى دواء الريميفنتانيل بشكل infusion بالمغذي ولا يعطى بشكل مباشر وذلك لكونه يسبب تباطؤ في النبض واخماد وتوقف التنفس
‏Respiratory depression /Apnea

_يأتي دواء الريميفنتانيل بشكل ڤيال وبجرعة 1 ملغم و 2ملغم و 5 ملغم ويتم وضع ١ ملغم في المغذي ويعطى بشكل infusion بطيء مع متابعة الفعاليات الحيوية للمريض

_استخداماته :

يعطى هذا الدواء لتخفيف الالام اثناء وبعد اجراء العملية الجراحية ،ولكنه ينتهي خلال فترة قصيرة ويسبب حالة تسمى ب Hyperalgesia بمعنى ازدياد الشعور بالالم بعد انقطاع اعطاء الدواء ولذلك يفضل اعطاء دواء البراسيتول او اي مسكن اخر بعد قطع دواء الريميفنتانيل

كما ويستخدم في العمليات الجراحية التي تتطلب احداث هبوط في ضغط الدم Hypotensive Technique كما في عمليات جراحة الانف والحنجرة وعمليات الوجه والفكين

ويمكن استخدام دواء الريميفنتاتيل في ردهات العناية المركزة لغرض احداث الsedation مع ادوية اخرى مثل الميدازولام والبروبوفول

اعراضه الجانبية:

-تباطؤ في ضربات القلب Bradycardia
-اخماد التنفس Respiratory Depression
-الادمان اذا ما تم اخذه لفترات طويلةAddiction
-ازدياد الشعور بالالم بعد انقطاع اعطائهhyperalgesia
هبوط في ضغط الدم hypotension
-الغثيان والتقيؤ N/V
-احتباس البول Urinary retension

✅يبدأ عمله خلال ثواني وينتهي خلال ١٠ الى ٢٠ دقيقة

⚠️ممكن ان يسبب حالة من التسمم
‏opioids toxicity التي قد تؤدي الى الوفاة اذا ماتم علاجها بالوقت المناسب..وتعالج هذه الحالة ب اعطاء مضاد للافيونات مثل دواء Nalaxone او Naltrexone

⭕️وحدة من مضاعفات التخدير العام هي ماتسمى ب ذات الرئة الاستنشاقية او
Aspiration pneumonitis

_وتعني ارتجاع جزء من محتويات المعدة ذات الحامضية العالية ودخولها الى المجاري التنفسية وبالتالي تسبب ضررا للرئة قد يؤدي الى التهاب حاد وشديد ..وهي من اخطر المضاعفات الي ممكن تواجهنة.

_منو الاشخاص المعرضين لهذي المضاعفات؟
_الاشخاص الغير صائمين قبل العملية التحضيرية الباردة
_العمليات الطارئة والتي ممكن ان يكون فيها المريض غير صائم
_الاشخاص المصابين بجروح في الرأس والاشخاص الذين يعانون من مرض السكري وذلك لتأخر هضم الطعام لديهم وبالتالي يبقى الاكل بمعدتهم ومن يتخدرون يتقيأو وينزل ع الرئة..

_الحوامل بسبب تغييراتهم الفسيولوجية في الجسم

_شوكت ممكن اتصير هذي المضاعفات ؟

ممكن اتصير اثناء اعطاء التخدير (قبيل وضع الانبوب الرغامي) وايضا قد تحدث في نهاية العملية بعد ازالة الانبوب الرغامي وعدم رجوع المريض لوعيه

_شلون ممكن نعالجهة؟؟
اذا جانت العملية طارئة والشخص ماكل ،ف نحاول ننطي تخدير نصفي او مناطيقي بعيدا عن التخدير العام

واذا جانت عمليتة تتطلب تخدير عام ف نفوت ب rapid sequence induction
يعني ننطي دواء السكولين ونسوي تيوب(تنبيب رغامي) بسرعة

_اذا حصل اثناء ازالة التنبيب الرغامي،ف مباشرة اتنزل راس المريض (head down)
وتسحب السوائل والتقيؤ الي بحلكة
وتنطي اوكسجين ١٠٠٪؜
وتحطلة tracheal tube حتى تحافظ على المجرى التنفسي ومنع دخول القيء الى الرئة

✅واخيرا تراقب وضعة بشكل عام من تنفس واوكسجين وفعاليات حيوية
وتنطي ستيرويدات(مثل ديكادرون)
وبعد ماتخلص العملية تسويله اشعة للصدر وتشوف اذا صاير التهاب او لا

وطبعا ميحتاج تنطي مضادات حيوية، الا في حال اثبتت انو اكو التهاب بكتيري

⭕️لماذا لا يفضل اعطاء التخدير العام(البنج العام) للنساء الحوامل الخاضعات للعملية الجراحية القيصرية ويفضل اعطائهن تخدير نصفي ،؟؟

✅تمر النساء الحوامل بتغيرات فسيولوجية جسدية عضوية تؤثر على جميع اعضاء الجسم كي تواكب وتعوض وتحافظ على سلامة الجنين وهذه التغيرات:

_المجرى_التنفسي : وذمة في منطقة الحنجرة وماحولها والتي تزداد مع ازدياد اشهر الحمل والتي قد تؤدي الى صعوبة التنبيب الرغامي ..يعني difficult airway

_الجهاز_التنفسي : يزداد استهلاك الاوكسجين في الحوامل بسبب الجنين وزيادة متطلبات الاعضاء والجسم ، وتقل نسبة الاوكسجين المخزون في الرئة الامر الذي يؤدي الى سرعة تناقص الاوكسجين بعد اعطاء التخدير العام مباشرة

_القلب والاوعية الدموية: يزداد ضخ الدم من القلب والذي قد يؤدي الى ارتفاع ضغط الدم ..من ناحية اخرى تقل مقاومة الاوعية الدموية المحيطية والتي قد تسبب هبوط في ضغط الدم ..كما وتزداد ضربات القلب ، وبهذا يكون ارتفاع او هبوط ضغط الدم هو النتيجة بعد اعطاء التخدير العام ..

اما فيما يخص
_الدم ف فأن زيادة نسبة بلازما الدم وزيادة نسبة الهيموغلوبين بشكل اقل من البلازما يؤدي الى حدوث فقر الدم في الحوامل ..لذلك غالبا ماتشوف الحوامل عدهن فقر دم وهذا ما يسمى ب
‏Dilutional Anemia

✅كما وان الغازات الاستنشاقية التي تعطى اثناء التخدير العام تؤدي الى استرخاء عضلات الرحم مايؤدي الى زيادة معدل حدوث النزيف بعد العملية

✅وفي حالات قليلة ف ان دخول ادوية التخدير الى دم الجنين ،قد يؤدي الى اضطراب في تنفس الجنين بعد الولادة ولكنه عرض جانبي مؤقت ..

⚠️هذه الاسباب واكثر منها ،ادت الى عدم تفضيل التخدير العام للمريضات الحوامل الخاضعات للعمليات الجراحية القيصرية..

⭕️ممنوع:

_ممنوع تنطي تخدير نصفي بدون ماحاط على الاقل كانيولتين وشرط وحدة منهن ع الاقل وردية او خضرة (المهم چبيرة )

_ممنوع تحط تيوب endotracheal tube بدون متچيك الcuff ماتة (يعني تنفخة وتفشة قبل لا تحطة للمريض)

_ممنوع تنطي تخدير لطفل او رضيع بدون ميكون الاتروبين قريب يمك ..لان قلب الاطفال ايضخ دم بالاعتماد على دقات قلبة، فاذا ما صار تباطؤ بالنبض فهذا حيؤدي الى توقف قلبة!

_ممنوع تنطي تخدير لطفل رضيع neonate بدون ماتحطلة تيوب(بدون تنبيب رغامي) حتى لو چانت عمليتة قصيرة..وحتى لو ناطين لهيجي اطفال على ماسك واكثر من مرة فهذا مو معناه انو هلشي صحيح

_ممنوع تنطي تخدير عام او نصفي بدون متقيس ضغط المريض وتحط
الpulse oximeter probe
ب اصبعة وتشوف نسبة اوكسجين الدم ونبضة الخ..

_ممنوع تنطي تخدير نصفي بدون متسأل المريض عن الادوية الياخذها ،لان احتمال ياخذ ادوية مضادة للتخثر الي قد تسبب نزف وتجمع دموي في منطقة الظهر.

⭕️معلومة...

✅من تخدر طفل وخصوصا تحت ال٨ سنوات..
لا تحطلة تيوب اكبر من حجمة
ولا تيوب اصغر من حجمة..

✅لان التيوب الچبير يأثر على المجرى التنفسي وممكن يضغط على جدران الرغامي والحنجرة فيسبب مشاكل مثل الوذمة بالتالي تؤدي الى اختناق الطفل بعد العملية..

✅اما التيوب الصغير ، فيسبب تسريب في الهواء المدفوع من قبل عربة التخدير Leakage بالتالي لا يعطي كمية الهواء المناسبة Tidal Volume ..

⚠️هالشغلات مهمة بالاطفال وبالكبار لكن ركزنة ع الاطفال كون المجرى التنفسي عدهم ارق واصغر واكثر حساسية من الكبار

اجمل خصائص ادوية التخدير بالاضافة لعملها الاصلي :

✅الكيتامين ketamine...

-يوسع القصبات الهوائية وبذلك يمكن استخدامه لمرضى الربو الخاضعين للعمليات الجراحية
-يعمل ك مسكن للالام
-يحافظ على المجرى التنفسي بدون اخماده
-يعطي استقرارية نسبية للقلب
-يرفع ضغط الدم للمرضى الذين يعانون من هبوط ضغط الدم والخاضعين للعمليات الجراحية
-يعمل ك مضاد للاكتئاب حسب دراسات حديثة اجريت على الكيتامين

✅البروبوفول...propofol...

_يعمل على معالجة شمرات الصرع من خلال اخماد كهربائية الدماغ وايقاف الحركات اللارادية التي تصاحب الشمرة

_ايضاً يوسع القصبات الهوائية ولذلك يستخدم بشكل آمن لمرضى الربو

_يمتلك خصائص تجعله يعمل ك مضاد للتقيؤ
Antemitic agent

_يستخدم كمضاد للحكة المصاحبة لبعض
الادويةantipruritic

_يعمل على معالجة الحالات الشديدة من نوبات الشقيقة والتي فشلت الادوية الاخرى في علاجها

_يمكن استخدامه بشكل infusion في حالة التخدير الوريدي الكلي (بدون استخدام الغازات الاستنشاقية) او مايسمى ب TIVA
وهي اختصار ل Total IV Anesthesia

هذه خصائص مميزة للكيتامين والبروبوفول بالاضافة الى عملها ك ادوية مهدئة ومنومة ومخدرة..

_من الاسئلة المهمة التسألهة للمريض من تاخذ التاريخ المرضي History قبل العملية هو : انت ماخذ تخدير عام سابقاً؟؟
شنو فايدة هذا السؤال؟

اذا چان الجواب نعم اخذت تخدير عام سابقا ..ف انت تلقائيا حتنستنج مايلي :

١-تستبعد صعوبة او استحالة اجراء التنبيب الرغامي
-Difficult intubation
-Can not intubate, Can not ventilate

٢-تستبعد حدوث فرط الحرارة الخبيث
Malignant Hyperthermia

٣-تستبعد حدوث حساسية شديدة من احدى ادوية التخدير anaphylaxis

✅وطبعا هالشي مو جازم ..لكن ع الاقل ينطيك تطمينات نوعا ما ..

القصد من كل هذا الكلام انو التاريخ المرضي
‏History مهم جدا ، وكل سؤال تسألة بي مغزى ومعنى وتستفاد منة..

🛑معلومة مهمة:

_من تنطي تخدير عام للمرضى كبار السن(الشياب):

_قلل جرعة البروبوفول قدر الامكان وانطي بشكل بطيء جدا جدا و حط ايدك ع النبض اثناء ماتنطي ،،وابد لاتنطي بسرعة لان البروبوفول ايسبب هبوط شديد في ضغط الدم خصوصا لدى كبار السن،

_وكذلك يسبب توقف في عضلة القلب اذا ماتم اعطاؤه بسرعة او بجرعة عالية(او حتى بجرعته الطبيعية) ، وايضا كون كبار السن شديدو التأثر بادوية التخدير (يعني ممكن تنطي جرعة بسيطة اينام عليها المريض وتغنيك عن تكملة بقية الجرعة)

_لذلك اذا ملاحظين مرات من تنطي تخدير لكبار السن ، سرعان ما يهبط ضغطهم بشكل كبير (حتى لو كان ضغطة عالي قبل التخدير) وهذا ايسموا
Post_induction hypotension،
وممكن يتوقف
قلبة، وتبدي تسويلة انعاش قلبي رئوي

💢لذلك كون حذر وية هيچ فئات من المرضى

_الادوية واصدقائها:

_دواء الاتروبين Atropine هو صديق الاطفال..فعند تخدير الاطفال وخصوصا حديثو الولادة قد يتعرضون الى تباطؤ في ضربات القلب ، وذلك لكون جهازهم السمبثاوي المسؤول عن تسارع النبض غير ناضج ، الامر الذي قد يؤدي الى توقف القلب ..لذلك دائما نحرص على وجود الاتروبين بجانبنا عند تخدير الاطفال..

_دواء الكيتامين Ketamine: صديق المرضى الذين يعانون من هبوط ضغط الدم ..حيث يعمل هذا الدواء على زيادة ضغط الدم من خلال زيادة تدفق النورادرينالين والادرينالين في الجسم ..لذلك هو صديق جيد للمرضى الذين يعانون من هبوط ضغط الدم ومرضى الصدمة الوعائية الخاضعين للتخدير العام

_دواء الفنتانيل Fentanyl: صديق المرضى كبار السن، حيث يوفر هذا الدواء استقرارية للقلب ويقلل من استخدام ادوية التخدير الاخرى مثل البروبوفول والذي قد يثبط من عضلة القلب ..فيعطى بجرعة ٥٠ الى ١٠٠ مايك بشكل وريدي مباشر

_دواء الاتراكيوريوم Atracurium المرخي للعضلات هو صديق للمرضى الذين يعانون من امراض واضطرابات الكلى كونه لايخرج عن طريق الكلية وانما يخرج بطريقة hofmann بعيداً عن الكلية

⭕️لماذا لا يفضل اعطاء التخدير العام(البنج العام) للنساء الحوامل الخاضعات للعملية الجراحية القيصرية ويفضل اعطائهن تخدير نصفي ،؟؟

-تمر النساء الحوامل بتغيرات فسيولوجية جسدية عضوية تؤثر على جميع اعضاء الجسم كي تواكب وتعوض وتحافظ على سلامة الجنين وهذه التغيرات:

المجرى_التنفسي : وذمة في منطقة الحنجرة وماحولها والتي تزداد مع ازدياد اشهر الحمل والتي قد تؤدي الى صعوبة التنبيب الرغامي ..يعني difficult airway

الجهاز_التنفسي : يزداد استهلاك الاوكسجين في الحوامل بسبب الجنين وزيادة متطلبات الاعضاء والجسم ، وتقل نسبة الاوكسجين المخزون في الرئة الامر الذي يؤدي الى سرعة تناقص الاوكسجين بعد اعطاء التخدير العام مباشرة

القلب والاوعية الدموية: يزداد ضخ الدم من القلب والذي قد يؤدي الى ارتفاع ضغط الدم ..من ناحية اخرى تقل مقاومة الاوعية الدموية المحيطية والتي قد تسبب هبوط في ضغط الدم ..كما وتزداد ضربات القلب ، وبهذا يكون ارتفاع او هبوط ضغط الدم هو النتيجة بعد اعطاء التخدير العام ..

اما فيما يخص *الدم ف فأن زيادة نسبة بلازما الدم وزيادة نسبة الهيموغلوبين بشكل اقل من البلازما يؤدي الى حدوث فقر الدم في الحوامل ..لذلك غالبا ماتشوف الحوامل عدهن فقر دم وهذا ما يسمى ب
‏Dilutional Anemia

✅كما وان الغازات الاستنشاقية التي تعطى اثناء التخدير العام تؤدي الى استرخاء عضلات الرحم مايؤدي الى زيادة معدل حدوث النزيف بعد العملية

✅وفي حالات قليلة ف ان دخول ادوية التخدير الى دم الجنين ،قد يؤدي الى اضطراب في تنفس الجنين بعد الولادة ولكنه عرض جانبي مؤقت ..

⚠️هذه الاسباب واكثر منها ،ادت الى عدم تفضيل التخدير العام للمريضات الحوامل الخاضعات للعمليات الجراحية القيصرية..

⭕️ممنوع

❌ممنوع تنطي تخدير نصفي بدون ماحاط على الاقل كانيولتين وشرط وحدة منهن ع الاقل وردية او خضرة .

❌ممنوع تحط تيوب endotracheal tube بدون متچيك الcuff ماتة (يعني تنفخة وتفشة قبل لا تحطة للمريض)

❌ممنوع تنطي تخدير لطفل او رضيع بدون ميكون الاتروبين قريب يمك ..لان قلب الاطفال ايضخ دم بالاعتماد على دقات قلبة، فاذا ما صار تباطؤ بالنبض فهذا حيؤدي الى توقف قلبة!

❌ممنوع تنطي تخدير لطفل رضيع neonate بدون ماتحطلة تيوب(بدون تنبيب رغامي) حتى لو چانت عمليتة قصيرة..وحتى لو ناطين لهيجي اطفال على ماسك واكثر من مرة فهذا مو معناه انو هلشي صحيح

❌ممنوع تنطي تخدير عام او نصفي بدون متقيس ضغط المريض وتحط
الpulse oximeter probe
ب اصبعة وتشوف نسبة اوكسجين الدم ونبضة الخ..

❌ممنوع تنطي تخدير نصفي بدون متسأل المريض عن الادوية الياخذها ،لان احتمال ياخذ ادوية مضادة للتخثر الي قد تسبب نزف وتجمع دموي في منطقة الظهر