V.S. Bocharov.

Курс по протезированию имплантатов в Ставрополе 6-7 ноября!
От одиночной реставрации до тотальной реабилитации!
Организатор: Stomionevents
Контакты для записи:
- Телефон: 8-928-367-67-73
- https://stomionevent.ru/protezirovaniye-na-implantah
-t.me/stomionevents

Ах да! Мы забыли сделать голосование! Но, на самом деле, там всего несколько человек предложили свои планы, так что не вижу смысла в голосовании. Все получат шаблоны для создания финансового плана.

Обещал написать свои мысли насчет TL имплантатов. На мой взгляд не совсем правильно их так называть и выделять в определенную группу, но раз уж так сложилось, то будем считать, что TL - это tissue level имплантаты, т.е. они ставятся над костной тканью и имеют полированную шейку с характерным дизайном расширения от имплантата к платформе. При этом соединение там фрикционное - внутрь имплантата фиксируется абатмент, а коронка опирается на этот абатмент и на стенки имплантата, собственно полированной шейки. Использование титановых оснований упростило этот момент, и от классического абатмента сейчас можно отказаться, но принципиально это особо ничего не меняет. Тем более, что герметичность данного соединения достаточно плохая. Но давайте пройдемся по порядку.

Считается, что это самый биологичный имплантат. И это в каком-то смысле так, потому что соединение коронка-имплантат отодвинуто от костной ткани достаточно далеко, поэтому никакого воздействия на костную ткань оно не оказывает. Очень похоже на зуб, когда мы покрываем его коронкой. Вот только для того, чтобы защитить кость, нам нужно расстояние всего в 0.5-1.0 мм (принцип переключения платформ). Так что проще поставить имплантат с плоскостным типом соединений (шестигранник), не заглубив его на 0.5-1.0 мм, тем самым вы и кость убережете, и получите достаточный объем десны над платформой. Проблема в том, что высота этой полированной шейки у TL имплантатов может варьироваться от 1.8 до 2.8 мм. Мы знаем, что высота десневой манжетки составляет 3 мм над гребнем, и вам просто банально может не хватить десны, чтобы размоделировать нужный профиль, получить сосочки и т.д. А вот если вдруг, теоретически вдруг, у вас произошла какая-то резорбция, то этот металл уже будет виден. А ведь еще и у титанового основания есть металлический венчик, мин 0.5 мм. ( а у реплик он еще выше). И, конечно, все будут показывать идеальные кейсы на TL имплантатах, где ничего не блестит и все замечательно. Но, хочется перефразировать фразу из известного фильма : «Видишь металл? А он там есть»

Ну тогда давайте их будем глубить. Но тут возникает вопрос, а зачем? ведь если это классическая полированная шейка, то к ней не должна прирастать костная ткань. Да и ряд исследований показывает, что даже если на РГ мы видим там кость, то скорей всего будет тонкая прослойка соединительной ткани, которая будет разграничивать имплантат и костную ткань. Ну и все это будет способствовать увеличению высоты этой самой манжетки, что теоретически чревато развитием в дальнейшем осложнений. Тут конечно нужно смотреть, какого типа эта шейка - полированная она или фрезерованная. Но по классике должна быть полированная, чтобы в случае все же ее оголения, к ней налет не лип. Ну и глубить эти имплантаты не очень удобно ввиду расширения этой самой шейки в виде тюльпана.

Вроде бы, это анатомическое расширение шейки.И вроде, оно логичное, учитывая то, что мы до этого разобрали. Но проблема в том, что оно стандартное, и кастомизировать его никак не получится, так что о нормальной работе с временными коронками приходится забыть. Ну как минимум 2.8 точно вам не даст пространства для мягких тканей, у 1.8 побольше, но субъективно мне этого не хватает. Другим может и хватает, а мне нет. Да и от этого расширения большо проблем. Как минимум, на втором этапе делать десенную пластику с трансплантатами менее удобно, так как расщепить сложнее. Ну и давайте посмотрим на ширину этого расширения, точнее на диаметр платформы. В России реализуется минимальный диаметр платформы 4.8. И вроде это достаточно логично, когда мы говорим про моляр, ширина которого варьируется от 9 до 12 мм. Но давайте посмотрим на премоляр. У него ширина 6-7 мм, и это в самой широкой части, а в области зенита 5мм и меньше. На РГ снимке характерно видно, как платформа шире шейки премоляра. И получается, что если у вас на премоляре был острый зенит, то на TL имплантате его повторить просто не получится- не будет достаточного пространства. Я не говорю о резцах, там это вообще будет являться большой проблемой. В целом, на западе есть меньшие диаметры платформ, но почему-то в России они не сертифицированы. Ну да ладно с этим зенитом, подумаешь, будет немного шире. Но нужно еще учитывать и шину зуба в вестибуло-оральном направлении. Мы знаем, что для стабильного состояния мягких тканей (и чтобы ничего не светилось) их толщина должна составлять 2 мм. Теперь умножим 2 на 2 и прибавим 4.8. получается 8 мм - это ширина достаточно большого моляра. И это при учете, что вы имплантат поставите идеально ровно. А если вдруг, ну вот чисто вдруг, вы его сместите немного вестибулярно, то уже мягких тканей может быть недостаточно.

В целом, на данный момент, я вижу достаточно узкие показания для этих имплантатов. По факту это только моляры, ну или очень широкие премоляры. К тому же, достаточно высокая десенная манжетка, так как у вас нет шага назад. Но, есть и ситуации, когда эти имплантаты будут методом выбора. В частности это узкие гребни в области моляров и уход от костной пластики. Имплантат диаметром 3.3, но с платформой TL 4.8 будет идеальным выбором, в отличие от например такого же диаметра, но конического соединения. Вы имеете и достаточно прочные стенки, и платформа подходящая, и внутрикостная часть будет окружена костной тканью. Еще неплохо себя зарекомендовали 4 мм имплантаты, но опять таки нужна достаточная высота десны. И например кейсы, где высоты десны чрезмерно много, например в ряде случаев это дистальные отделы верхней челюсти. Но по большому счету TL имплантаты все равно проигрывают плоскостным. Ведь, как я уже говорил, в ряде систем, вы можете взять имплантат с внутренним шестигранником и полированной шейкой в 0.5мм, выбрать нужный вам диаметр платформы, и, не заглубив его, получить более эффективный результат. Ну или на самый крайний вариант - взять систему с коническим соединением, но с переходниками в виде ON1 или Connect. Там вы сами можете варьировать высоту, и , если что-то пойдет не так, всегда сделать шаг назад.

По этой теме несколько позже опубликую клинический случай протезирования с использованием TL имплантатов.

Ну и вопрос ортопедического протокола - он не самый удобный, как по мне. Да, с одиночной коронкой все просто, но вот мост уже сложнее, особенно, если хочется сделать винтовую .А винтовую всегда хочется, так как цемент на индивидуальных абатментах на TL имплантатах - то еще удовольствие. А на стандартных всегда есть риск попадания цемента под десну. Конечно, с фрикционным соединением проще работать на винтовой фиксации с уровня нескольких опор, чем на коническом, но не так же легко, как на плоскостном. Так как все-таки есть скос на шейке имплантата и они все же должны обладать определенной параллельностью. В противном случае просто по уступу может не сесть. Не так критично, как на зубах, но не приятно. И я бы не сказал, что это прямая замена мультиюнитам. Далеко не так.

Не могу не поделиться отзывом о предыдущем курсе.

И кстати! Все то, о чем я говорил при разборе двух этих клинических случаев, я буду подробно разбирать на курсе в Москве,эксклюзивно для Stomweb. Курс-полное погружение в практику.

Запись на курс по ссылке: https://stomweb.ru/events/preparirovanie3

И вот ссылка, чтобы проголосовать за этот канал :

https://t.me/boost/vsbovharov

ОПТГ до и после лечения. Пост для комментариев, обсуждения клинического случая и рекомендаций для последующих кейсов. Все можно писать тут.

Вид в день операции, через 3 недели и через 4 месяца. Обратите внимание, как мягкие ткани формируют зенит реставрации. КЛКТ через 4 мес.