Стальные Нервы

Можно долго философствовать и дискутировать о том, с чего началась вселенная, но одно мы можем сказать абсолютно точно - для каждого из нас жизнь началась с мамы. Посему, поздравляю всех мам с их замечательным днём. Желаю крепкого здоровья и вам, и вашим детям, а "Стальные Нервы" пусть будут лишь ресурсом, удовлетворяющим общий интерес к медицине, а не пособием в случае заболевания.

Любви, тепла и счастья всем мамам!

"Любовь матери к своему ребенку ни на что не похожа. Она не знает ни закона, ни сострадания и безжалостно сокрушает всё, что стоит на ее пути" - Агата Кристи.

Каждый раз, когда ко мне поступает пациент 2006 года рождения, я задаюсь вопросом «чего это мне пятиклассника привезли?», а потом понимаю, что человеку уже 18 лет! Не привыкнуть)

Доброго времени, дорогие читатели! Относительно недавно ко мне обращался пациент для интерпретации результата РЭГ (не путать с ЭЭГ) – реоэнцефалографии (с греч. течение + мозг + запись, т.е.запись мозгового кровотока). Сначала я не поверил, что это исследование все еще проводят, но позже узнал, что оно вообще выполняется повсеместно.

Идея в чем: на голову пациента накладываются электроды, подающие легкий ток, который проходит через ткани, имеющие разное сопротивление. Так вот сопротивление это меняется в зависимости от наполненности сосуда кровью, которая течет «волнообразно» по мере биения сердца. Электроды фиксируют, как меняется сопротивление в зависимости от наполненности сосуда кровью, что якобы дает нам данные о состоянии кровотока и наличии патологии благодаря графику на компьютере. Уже понятно, что всё это очень косвенно.

Почему метод не работает? Потому что мы получаем мало диагностических данных, но, при этом, имеем множество факторов, способных исказить эти данные. Например: сопутствующие патологии (гипертоническая болезнь, диабет, АИТ и др.), пол, возраст, комплекция, температура пациента, температура окружающей среды, количество волос на голове и т.д. Любой фактор, который вы сами придумаете, подойдет.

Почему РЭГ все еще выполняется? Потому что с помощью метода у всех можно найти «нарушение венозного оттока», а значит, необходимость лечить сосуды. Что происходит далее – всем понятно. Пациенту впоследствии довольно сложно поверить, что с сосудами всё было норм.

Но ладно это. Есть в принципе много более точных методов, например, всеми любимое УЗИ сосудов, если уж так хочется понять, что с кровотоком. (хотя многие врачи не видят смысла в рутинном выполнении УЗДГ БЦА в амбулаторной практике, поскольку и показаний к исследованию очень мало, и пациенты, почитав гугОл, потом неверно интерпретируют полученные результаты).

Подводя итог, в настоящее время метод РЭГ неактуален.

Наглядный ответ на вопрос «спит ли ночью дежурант скоропомщного приёмника?» на примере моей последней смены. Можете заценить интервалы между звонками)

Это еще не считая рации, по которой вызывают медсестры или врачи. А еще надо больных принимать. Кстати, тяжелых пациентов ночью на меня не поступало, зато в 2 ночи поступил мужчина 28 лет, у которого 2 недели (!!) колит в груди. На вопрос «почему за 2 недели не дошел до врача поликлиники либо частной клиники?» последовало «работы много, был занят». Но тут и вопросы к коллегам на скорой есть, зачем было в ночи везти его в приемник, но видимо чем-то они руководствовались. В итоге выписал мужчину с рекомендациями, в частности, на следующий день обратиться к неврологу амбулаторно, что он и должен был сделать.

📩Здравствуйте, Никита Алексеевич! Студент. Вы поделились многими интересными историями и опытом из медицинской практики. Многие из этих историй имеют позитивный финал. А как часто бывают случаи, что помочь пациенту не удается? Или Вы допускаете ошибку? Думаю, и подписчикам это интересно.

У неврологов такие ситуации бывают регулярно (что характерно для любой терапевтической специальности). Думаю, здесь стоит разделить случаи на категории.

1) Симптоматика в принципе не связана с неврологическим заболеванием. Например, пациент убежден в зажатости сосудов шеи как причине повышения артериального давления и требует с вас абстрактное лечение этой самой зажатости, а рекомендацию посетить кардиолога в виду гипертонической болезни игнорирует. На самом деле, здесь вы как раз помогли, порекомендовав обратиться к нужному специалисту, но в глазах пациента это не помощь. Так бывает.

2) У пациента неврологическое заболевание, но наука не знает, как излечить его. Я уже упоминал, что в неврологии в целом болезни не излечиваются полностью, но многие хорошо поддаются медикаментозной коррекции. Тем не менее, есть процент заболеваний, от которых нет даже поддерживающей терапии, и пациент инвалидизируется.

3) Хроническая неспецифическая боль (ХБ). Выделяю это в отдельную категорию, т.к. встречается крайне часто. Поскольку механизмы хронической боли связаны с нарушением противоболевой системы, пациентов необходимо лечить как минимум в паре с психиатром. У нас пока распространена практика, что боль лечит только невролог. Многие врачи ограничиваются назначением НПВС и миорелаксанта, которые со временем ожидаемо перестают помогать. Пациент выполняет по кругу МРТ-рентген-УЗИ (и еще что-либо в зависимости от локализации боли), снова и снова прибегает к обезболам, попутно страдая от побочек. Наконец, какой-то врач скажет, что необходима консультация психиатра либо самостоятельно назначит антидепрессант. Но, опять же. Антидепрессант-не панацея от всего, и тоже есть побочные эффекты. В общем, хроническая боль – проблема комплексная, нередко требующая осмотра несколькими специалистами. Помочь получается не всегда. От пациента здесь многое зависит. Если каждый день сидеть и фиксироваться на болевом синдроме, ничего больше не делая, вылечить будет проблематично.

По поводу ошибок. Врачи - такие же люди. Не ошибается тот, кто не работает. В амбулаторной практике нет ничего плохого в том, что врач может пересмотреть изначальный диагноз по мере обследования и динамического наблюдения за пациентом. Как минимум это означает, что специалист думает.

В экстренной медицине с этим сложнее, поскольку на кону жизнь пациента. Что тут сказать. Главное - не пропустить жизнеугрожающую на момент вашего осмотра патологию. Инсульт или инфаркт могут случиться когда угодно, даже спустя 5 секунд после осмотра. От этого страховки нет. Бывают искаженные картины. Например, такая патология, как расслоение аорты, может проявляться вообще самым разным образом. И изолированной болью где угодно (от шеи до ног), и одышкой, и головокружением. Врач может это заподозрить при ряде сопутствующих признаков, а может и не заподозрить, если симптом вообще не там локализуется. Стечение обстоятельств. Как-то так. Иногда реально спасает какое-то чутье, что что-то идет не так. Коллеги меня поймут. А если врач поставил тысячу правильных диагнозов, а 1 раз фатально ошибся, что делать?

А вот что я часто видел, так это вот такое.

Когда после этого на амбулаторный прием приходит пациент с глюкозой 8 и говорит "док, у меня что-то сахар крови шкалит... "

PS: Норма глюкозы крови до 6 ммоль/л.

Есть такое редкое состояние, при котором человек теряет контроль над одной из своих рук, при этом рука двигается и выполняет действия "по собственной воле". Называется оно синдромом чужой руки (СЧР).

Впервые врачи столкнулись с данным расстройством в начале 20 века, когда увидели пациентку, которую душила её собственная рука. В дальнейшем похожие случаи были неоднократно описаны в литературе, хотя встречается данный синдром крайне редко. Я сам не сталкивался (либо сталкивался и не знал, что это СЧР, но вряд ли).

Пациенты описывают это так, словно у руки появляется "свой разум", независимый от разума самого больного, а контроль над конечностью отсутствует. Рука при этом совершает стереотипные движения, чаще всего ощупывание/хватание/левитация (подъём руки). Вид движения зависит от того, какая область мозга поражена. Т.е. для появления СЧР должно быть органическое заболевание. Само собой, описываются всевозможные варианты: инсульт, опухоль, черепно-мозговая травма, прионные болезни, нейродегенеративные и другие. Предполагается, что чаще всего СЧР встречается при болезни Паркинсона.

Поскольку это симптом какого-либо заболевания, то и лечение направлено на устранение первопричины. Однако, есть ограниченные данные об эффективности психотерапии, бензодиазепинов и инъекции ботулотоксина в пораженную руку.

Некоторые пациенты используют ряд облегчающих жизнедеятельность приемов. Например, сидят на пораженной руке, либо прибегают к вспомогательным средствам (одного мужчину его рука хватала за тело по ночам, в связи с чем он перед сном надевал на неё прихватку).

Коллеги, с 5 по 7 Ноября в Москве состоится конгресс, посвященный боли и методам влияния на неё. Я уже неоднократно посещал Manage Pain ранее, конфа классная и атмосферная с возможностью пообщаться с лекторами и получить актуальную информацию по лечению болевого синдрома, поэтому, если есть возможность сгонять в Москву, рекомендую. Жаль, что в этом году буду смотреть онлайн.
Подробнее по ссылке: https://telegra.ph/Manage-Pain-10-29

⬆️ но макроаденомы встречаются нечасто, в отличие от микроаденом, которых просто пруд пруди, пациенты про них спрашивают регулярно, поскольку случайно находят на МРТ головного мозга, после чего иногда появляется то самое.

При микроаденоме эндокринолог в плановом порядке осматривает пациента, оценивает симптоматику (перепады артериального давления, вялость, слабость, тошнота, нарушения менструального цикла у женщин и др.), назначает анализы на гормоны, в случае неактивной аденомы (на моей практике специалиста неэндокринолога это самый частый вариант) её просто интервально наблюдают без лечения.

Доброго времени, дорогие читатели! Поступает как-то ко мне пожилой пациент с неспецифическими жалобами: головокружение, слабость, вялость, тошнота, рвота. Но симптоматика выражена значительно, самостоятельно встать не может, и кружит даже в положении лежа.

В анамнезе гипертоническая болезнь, несколько инсультов, аденома гипофиза.

Неврологически без дефицита, признаков повторного инсульта нет.

В анализах обращает на себя внимание натрий 110 ммоль/л (при норме 135-145), то есть имеем тяжелую гипонатриемию.

Встает вопрос, а почему натрий так упал? Мужчина социальный, алкоголь отрицает, диета разнообразная. Учитывая анамнез, держим в голове аденому гипофиза.

По данным КТ головного мозга - признаки образования в области гипофиза 3 см. МРТ подтверждает макроаденому гипофиза.

В виду тяжелой гипонатриемии пациент госпитализируется в реанимационное отделение, передается эндокринологам после исключения острой неврологической патологии.

По мере обследования в анализах выявляется снижение АКТГ и ТТГ. Эти гормоны выделяет гипофиз, соответственно, на фоне макроаденомы развилась гипофизарная недостаточность, а вслед за ней - недостаточность щитовидной железы и надпочечников. Из-за дефицита АКТГ перестал вырабатываться в нужном количестве альдостерон, регулирующий,в частности, уровень натрия. Пациент был стабилизрован, после нормализации всех показателей направлен на долечивание к амбулаторному эндокринологу и нейрохирургу с решением вопроса об оперативном лечении макроаденомы.

Кстати, это пример важности сбора анамнеза. В целом, КТ всё равно навело бы на мысль о макроаденоме при трёхсантиметровом образовании, но тут уже прицельно об этом думали. И клиническая картина у пожилых пациентов тоже неоднозначная и стертая.

Вот такая цепь: макроаденома гипофиза -> не вырабатываются гипофизарные гормоны -> не вырабатываются гормоны "нижележащих" желёз -> организм теряет натрий -> появляется симптоматика в виде непрекращающегося головокружения, тошноты и рвоты -> пациент поступает на невролога с неуточненной энцефалопатией.

Вечерело, выглянул на улицу полюбоваться осенью, а там уже подъехала скорая. Без работы никогда не оставят)

Так и получилось фото "Осень. Вечер. Скорая»

Еще один пример головокружения, не имеющего отношения к неврологии. Помните, мы уже разбирали случай головокружения на фоне анемии?

Преамбула прежняя: к неврологу поступает пациентка с жалобой на головокружение. Неврологический статус в норме, в анализах без значимых изменений, но на рентгенографии органов грудной клетки (стороны обозначил, вид на пациента спереди) мы видим затемнение с левой стороны (на снимке это белый цвет), соответствующее левостороннему гидротораксу - скоплению жидкости в плевральной полости. Если справа хорошо контурированное легкое, то слева его половина на снимке отсутствует, будучи прикрытой выпотом.

Жидкость появляется в связи с прогрессированием сердечной недостаточности, когда сердце не может адекватно перекачивать кровь, в связи с чем вода из крови выходит в плевральную полость на фоне застоя.

Помимо этого, имела место и аритмия - фибрилляция предсердий (ФП) с частотой до 180 в мин.

Пациентка была передана кардиологам с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности и пароксизмом ФП.

Кстати, даже после всего этого бабушка была уверена в том, что ей нужен невролог 🤷‍♂️ О как глубоко заложено, что раз голова кружится, значит,к неврологу. На самом деле, это и у некоторых коллег тоже заложено) Периодически смежные специалисты как слышат "головокружение", так сразу невролог без разбора) Кто-то еще и скорую вызывает прям с приема пациенту с многомесячным головокружением. Кстати, рекомендации терапевта поликлиники пациентка соблюдала частично.

Я периодически кидаю сюда подобные случаи для понимания, что головокружение, особенно, несистемное - симптом крайне неспецифический, характерный для огромного спектра заболеваний.

Стальные Нервы pinned «Копирайтерам к прочтению) Последнее время мне начали писать копирайтеры/рерайтеры/пострайтеры (нужное подчеркнуть) с предложением за оплату писать посты за меня (имеется в виду, чтобы платил я, да). Видимо, поскольку посты сейчас пишу пореже, мне решили…»

Копирайтерам к прочтению)

Последнее время мне начали писать копирайтеры/рерайтеры/пострайтеры (нужное подчеркнуть) с предложением за оплату писать посты за меня (имеется в виду, чтобы платил я, да). Видимо, поскольку посты сейчас пишу пореже, мне решили помочь)) Жаль, что не безвозмездно 😔 Примечательно, что все написавшие на меня не подписаны, то есть, люди залётные. Интересно, как на мой скромный канал вообще выходят, видимо, через тг стат. Я уж думал, что такие предложения кидают только большим каналам.

Так вот, дорогие читатели копирайтеры! Я веду блог с Мая 2023г, и здесь есть достаточное количество подписчиков, читающих меня с тех времен, когда аудитория составляла 80-400 чел. За полтора года у них, очевидно, сложился определенный уровень доверия ко мне, и эти люди привыкли к моему стилю и формату.

Более того, медицина - тема довольно специфичная и интересна не каждому, а значит люди пришли сюда осознанно, с желанием почитать авторский материал от практикующего врача.

Исходя их последних двух абзацев, мы понимаем, что:

1) Для подписчиков не составит труда подождать новый пост 3-7 дней (или более, но я всё же стараюсь больше 7 дней не задерживать. Всё-таки задержка - это не очень хорошо) Хотя, не всегда). У меня тут не новостной паблик, чтоб каждые 30 мин посты выбрасывать.

2) Доверие людей не стоит никаких денег. Представляю, как у человека, читающего меня не первый день, внезапно в ленте появляется пост "десять занимательных фактов о лимоне🍋" или что-то в таком духе)) Или "СПИНА НЕ БУДЕТ БОЛЕТЬ. Нужно всего лишь...." Ну, вы поняли. И мне еще предлагают за это платить)) Копипастить википедию я и сам могу каждый день.

Более того, я к себе-то отношусь крайне критично. Например, могу 2 часа писать пост, 10 раз перечитать и удалить всё целиком, если мне что-то не понравилось. Так уже неоднократно случалось. Просто потому, что для меня важна каждая деталь. Боюсь, вы не захотите столько бороться за 500-1000 рублей 😁Да даже вот этот пост я уже многократно перечитал, прежде чем его опубликовать.

И вообще, я же врач, работающий на двух работах. Октябрь-месяц, скоро придет квитанция за ЖКУ вместе с отоплением 🤣
А вы тут предлагаете еще за посты по косарю платить))

Поэтому, прошу не засорять мне бот и почту предложениями писать за меня посты. Есть вообще особо настойчивые, торгуются) Всё равно либо проигнорю, либо в бан закину, если это будет перебивать мои переписки с пациентами и читателями. Своё же время тратите в первую очередь.

Так вижу.

Продолжение предыдущего поста.

Разговариваю с пострадавшей в ожидании бригады скорой. Начинается цепочка последовательно сменивших друг друга актов.

Акт 1. Ко мне подбегает местная женщина и размахивает каким-то удостоверением человека, по всей видимости, на данной территории очень важного, при этом не проронив ни слова. Возможно, она боялась оказаться виновницей ДТП, поскольку её автомобиль находился рядом с пострадавшей (настоящий виновник покинул место происшествия). После моего вопроса "Я врач из России, зачем Вы размахиваете передо мной ксивой?" дама растворилась в толпе, так и не сказав ни слова.

Спустя несколько секунд....

Акт 2. Подходит мужчина и настойчиво предлагает мне перевернуть потерпевшую. Объяснив, что женщина находится под наблюдением невролога и реаниматолога, попросил джентльмена не раздавать советы и уйти, что им было расценено как агрессивный ход с моей стороны. Разговор перешел на повышенные тона и едва не перерос в конфликт. Тем не менее, оппонент всё же меня услышал и покинул место происшествия.

Акт 3. Подбегает бобик. Виляя хвостом, он пытается поиграть со мной и даже совершает попытки лизнуть лежащую женщину. Блохастого благополучно отогнали.

Акт 4. Пока отгоняли пса, с другой стороны незаметно подкралась пожилая монахиня с пятилитровой баклахой святой воды. Да, дорогие друзья. Она решила полить пострадавшую в форме православного креста, параллельно зачитывая молитву!

Акт 5. Подбежал еще один местный житель и многократно прокричал одно и то же: "Сестра, живи! Ты нужна своим детям, ты справишься!"

И всё это происходило в условиях абсолютно ясного сознания у женщины, просто ожидавшей скорую. Вот так лежите, а вас и полить пытаются, и бобик подбежал...

Надо сказать, что бригада СМП сработала быстро и четко. Дальнейшие события лично неизвестны, но, имели место слухи, что пострадавшая была выписана в тот же день с ушибом мягких тканей (как и предполагалось).

Мораль 1. Нельзя поддаваться панике и делать преждевременные выводы

Мораль 2. В суматохе важно сохранять контроль над ситуацией

Мораль 3. Вот и шути после такого про отпуск. Медицина ведь не поймет и настигнет.

Доброго времени, дорогие читатели! Периодически с коллегами мы шутим на тему, что у врачей отпусков не бывает (руководство достанет хоть из под земли), поэтому, даже если доктор отправится в одиночестве на необитаемый остров, море принесет ему бутылку с запиской "там у пациента голова кружится, проконсультируйте, пожалуйста".

Так вот мне с этой шутки и не смешно вовсе) Например, в случае оказания помощи в нерабочее время при обмороке на улице или ДТП на КАД. Да, на кольце однократно приходилось оказывать помощь пострадавшим в результате аварии. Сам не ожидал.

Но вот, казалось бы, отпуск. Релакс, перезагрузка и т.д.. И что вы думаете? Сижу на сочинском пляже с коктейлем в руке, как метрах в тридцати от меня спасатель громко позвал на помощь своего коллегу из-за лежащей у моря женщины. Делать нечего, побежал ребятам помогать. Сложнейший клинический случай разгадали быстро - дама перепила. Всё, как мы любим)

Как так можно, средь бела дня выпивать на пляже? - подумал я и... допил свой коктейль.

Дальше - больше. Из Сочи отправились небольшой компанией в Абхазию, проехаться по ключевым местам. Границу проскочили быстро, гид с интересом рассказывала историю Апсны, а пейзажи радовали глаз - в общем, ничего не предвещало беды. Заехали в небольшую церковь. Как вдруг, словно гром среди ясного неба, тишину нарушила фраза вбежавшего в здание местного мужчины: "Сбили женщину, вызовите скорую!" - Наведя суету, абхазец ретировался столь же быстро, как и вбежал. Естественно, народ ринулся смотреть, ну а мы с коллегой-реаниматологом переглянулись, мол, а вот и то самое "у врачей отпусков не бывает".

Слышим, как стихийно собравшиеся эксперты закричали про кому и смерть.

На улице нас ждала картина, действительно, впечатлительная даже для врача экстренного стационара. Передо мной на животе лежала женщина с большой лужей крови под головой. Для обывателя - зрелище реально жуткое, логично определявшее вывод многих столпившихся о летальном исходе пострадавшей. Но был и видимый врачу нюанс - наличие экскурсии грудной клетки. Подбегаем - пульс ритмичный. То есть, человек - живее некуда.
Склоняюсь к теперь уже пациентке. На вопрос "Вы меня слышите?" последовал утвердительный ответ. Дальше по шаблону: оценка сознания, выполнение команд, осмотр, неврологический статус и т.д. К моему собственному удивлению, женщина оказалась в абсолютно ясном сознании без признаков повреждения нервной системы. И славно. Казалось бы, оставалось только наблюдать потерпевшую в динамике и ждать скорую.

Вот тут-то и началось, как сказал мой друг, кино в стиле артхаус... продолжение в следующем посте

Неоднократно у меня бывали случаи, когда пациенты самостоятельно обращались в приемник, с порога выдавая "доктор здравствуйте, у меня менингит".

Спасибо гуглу за это 👍

Я, кстати, чем дольше работаю врачом, тем больше понимаю, насколько интернет может быть вреден для пациентов. Из-за того, что по многим ссылкам информация идет от частных клиник, а не научных ресурсов. По банальному запросу в гугле "причины головной боли" пишут такие сложные и замудреные вещи, что даже я могу что-то новое вычитать🤣 И вот люди, не сведущие в медицине, читают про нарушения венозного оттока или зажатость сосудов и сразу идут по ложному пути.

Помимо этого, интернет люто способствует ипохондрии. Можно перед сном загуглить свои симптомы, и всё - бессонная ночь и мысли о смерти обеспечены. Было же?

Однозначно, интернет может принести и пользу. Некоторые пациенты приходят, самостоятельно поставив себе предварительный диагноз, и оказываются правы. Но, в массе, на моем опыте, интернет больше приносит вреда для пациента и усиливает ипохондрию и тревогу.

Обратилась как-то ко мне пациентка немногим старше 60 лет с жалобой на постоянную боль в запястье. Она уже была у меня за пол года до этого, тогда я отправил ее к травматологам-ортопедам, которые эти самые пол года ей и занимались. Выполнили, в частности, МРТ лучезапястного сустава, были выявлены дегенеративные изменения, в общем, диагноз есть, но хронический и неспецифический. За пол года больная получила много всего от НПВС и гормонов до физиотерапии и хондропротекторов. Но, к сожалению, эффекта нет. На ЭНМГ без значимых изменений.

Тем не менее, все шесть месяцев запястье всё так же болит. Бывает полегче, но чтоб боль прошла - такого нет.

Надо сказать, что пациентка - очень приятная в общении женщина, соблюдающая рекомендации врачей.

И вот она вновь пришла ко мне со словами "Никита Алексеич, уже не знаю, что делать, помогите".

Надо понимать, что пол года - срок немалый, боль хроническая. Само собой, должна быть настороженность и по другим областям, например, ревматологии. Поэтому комплексно исключается текущее острое органическое заболевание, и рассматривается вопрос о психогенной природе боли. При первой же попытке капнУть в сторону психогении пациентка сразу сказала, что очень тревожна, ежедневно переживает о семье, о политике и вообще по любому поводу. Такой фон, безусловно, располагает к появлению хронической боли. Но есть и еще нюанс. Из-за боли в запястье ей страшно брать внучку на руки - боится её уронить. А вот это вообще краеугольный камень и порочный круг. Пациентка сначала думает о боли, затем переживает, что уронит внучку, и так по кругу. Это приводит к усилению болевого синдрома даже на фоне того, что травматологи основательно пролечили органический процесс (насколько это возможно).

Всё это я ей объяснил, и женщина во всем была согласна.
Остается вопрос в лечении. Первая линия понятна - противоболевой антидепрессант.

Само собой, услышал ожидаемое "Я же советская женщина, какой еще антидепрессант?" 🙄

Поговорили душевно, со смехом, и она меня прекрасно поняла. Согласилась на психотерапевта. По большому счету, ей бы перестать бояться брать внучку на руки и меньше читать новостей о политике - уже путь к уменьшению боли. Ну и ЗОЖ, само собой.

Всё это не означает, что органического компонента нет. Он есть. Но в большей степени играет роль уже психогенный, который вообще не лечили.

Такая вот вполне стандартная, житейская ситуация. Пациент с хронической болью, перепробовавший всё, что можно. Но ни разу не копавший в сторону психогенного компонента. С этим часто приходится сталкиваться в работе.