Real Pharmacist ( Antibiotics )

GIT infections ..( Clostridium dificile infection )

في البوست ده هنقول كلمتين عن ما يخص عدوى الclostrodium dificile فيلا بينا ..

1) Transmission

عدوى الC.dificile كباكتيريا بتنتقل عبر Fecal oral route وبتفضل موجودة بدون مشاكل بفعل التوازن اللي ربنا جاعله في منطقة الGIT بفعل الباكتيريا النافعة وخلافه لحد ما يحصل أن المريض ياخد جرعة Antibiotic تروح تستفرد بالباكتيريا الأخرى اللي عاملة التوازن ده فيبتدي يحصل Overgrowth للclostridium وتبتدي تظهر الأعراض

2) Risk Factors

أغلبها عند أشخاص معاهم مشاكل مناعية بالفعل زي مثلا

Hospital stay
Medical comorbidities ( oncology , Inflammatory bowel disease , CKD , organ transplant , Extreme of age )

ممكن تدوية تقليل حمض المعدة اللي هو حماية ربانية للGIT تخلي فيه امكانية لحدوثها زي الPPIs مثلا

3) Pathogenesis

مشكلة الميكروب ده انه بيخرج Toxins بتبقى خطر جدا ممكن تعمل شوية إسهال وممكن تقلب لإسهال دموي وممكن ينتشر التوكسين في الدم ويعمل shock وده حسب الseverity

وأنواع ال resistant strain للclostridium كتيرة الحقيقة فهتلاقيها حاليا بقت تقريبا مقاومة للمترونيدازول وحتى بدأت تقاوم فانكومايسين وبدأت تقاوم من بعده اللي هو Fidaxomicin فالمقاومة منها شغالة باستمرار

4) Symptoms

بصلي كده على أهم ٤ أعراض على العيان ممكن يظهروا مع العدوى دي

* Watery Diarrhea
وممكن تقلب ل bloody Diarrhea عادي
* Abdiminal pain

* Leucocytosis
ودي مهمة في التشخيص وتحديد الseverity زي ما هنقول
* Gi complications
بكل بلاويها بقى

5) Disease severity

المرض ده متقسم ٣ أقسام حسب الseverity مهم تاخد بالك منهم لان طريقة العلاج هتختلف حسب كل درجة ومدى خطورتها

A) Non severe

وهنا لما يكون
Leucocytosis less than 15000 cell/mm3 ( And ) Sr Cr 1.5 or less

وخد بالك لازم يبقوا الشرطين موجودين مش شرط واحد

B) Severe

Leucocytosis 15000 or greater ( or ) SrCr more than 1.5

وخد بالك شرط واحد من الأتنين يخليه severe مرتاح

C) Fluminant

هنا بقى لو حصل Hypotension or shock او لو كان المريض حصله Megacolon يعني انتفاخ في القولون بشكل مرضي فده بيدل على قصص اكبر من severe ومش هدور على تحاليل كطبيب

6) Therapy ..

تعالى بقى للعلاج وركز معايا بقى ونقسم الموضوع لحالتين

A ) Initial episode

الراجل ده اول مرة تجيله القصة دي محصلتلوش قبل كده فهنقول علاجه

** If non severe infection

Vancomycin 125 mg ( orally) 4 times daily for 10 days

وهنا الفانكومايسين هيتاخد اورال مش infusion ؟
ماهو لا يُمتص اورال ايوة ماده المطلوب هنا يشتغل على الGIT مكان الميكروب مباشرة

Or

Using Fidaxomicin 200mg orally twice daily for 10 days

قالك مافيش فرق في العلاج بين الاتنين ولكن الfidaxomicin افضل في تقليل نسبة الrecurrence من الفانكومايسين

Metronidazole
قالك استعماله محدود للحالات البسيطة جدا وللاشخاص الأصحاء شباب يعني ماعندهومش risk factors او امراض شديدة تضر بيهم هنا ممكن يستخدم لوحده معاهم

** If severe infection ..

زي اللي فوق باستثناء إلغاء اوبشن المترونيدازول نهائيا وهنا الFidaxomicin هيبتدي بيه الطبيب عن الفانكومايسين

** Fluminant infection

Vancomycin ( 500mg ) orally 4 times daily for 3 days followed by 125 mg orally 4 times daily for 10 days + Metronidazole infusion )

وممكن بينضاف vancomycin as enema لو عيان متبهدل وعنده مشاكل Inflammatory على مستوى الgit

7) Recurrence

من المشاكل اللي ممكن تحصل مع العدوى دي هي فكرة الrecurrence وامكانية حدوثها فهنا هتتقسم برضه لشقين

A) 1st recurrence

اول مرة تحصل معاه ان رجعتله العدوى مرة تانية فهنا هيكون العلاج مرتبط بهو انتهى بأيه من الادوية ؟!!

* Following Metronidazole
لو كان واخد الدوا وقت العدوى اللي فاتت متىونيدازول فهنا الطبيب هيبتدي معاه
Vancomycin 125mg 4 times daily 10 days or Fidaxomicin 200mg twice daily 10 days

** Following vancomycin

فهنا الطبيب عنده خيارين اما
Vancomycin prolonged taper or pulse dosing
يعني هيديله جرعة الفانكو ولكن ٤ مرات اسبوغين مثلا ثم مرتين كام يوم ثم مرة كام يوم وهكذا

او الانسب انه يديله Fidaxomicin وده الاولى لمدة ١٠ ايام

** Following Fidaxomicin

هنا الاولى ياخد
Vancomycin prolonged taper

وبعض الحيدلاينز قالت لا اديله مرة تانية Fidaxomicin

B) Second recurrence

حصل للراجل ده مرتين عدوى بعد المرة الاولى فهنا الموضوع أصعب

A) Fecal microbiata transplantation

هنا هيتعمله عملية نقل Stool اه زي ما بقولك كده ..
لو قرر الطبيب ذلك هياخد جزء من الstool بتاع حد صحي فيه ميكروب تعمل توازن وتشتغل كأرض خصبة عند المريض التاني اللي معندوش التوازن ده وشغالة ونتايجها مبشرة وأهي محطوطة في الجيدلاينز والناس لبعضيها

B) Fidaxomicin or Vancomicin prolonged taper

C) Vancomycin 125mg 4 times 10 days followed by rifaximin 400 3 times daily 20 days

وده خيار اخير

8) Recurrence prevention

قالك ماتبجي نشوف حل ونحاول نوقف حوار الrecurrence ده قدر المستطاع خصوصا مع فئات بعينها كبار سن امراض مزمنة مش حمل العدوات دي كل شوية خصوصا انها سهل تتكرر معاهم فقالك ممكن نستخدم

A) Oral Vancomycin prophylaxis

125 mg orally

B) Bezlotoxumab

من اسمه ده monoclonal antibodies بيروح يربط في الtoxins اللي بتطلعها الclostrisium dificile ويوقف الrecurrence

الscheme الخاصة بالعلاج تحت أهيه أقراها بعد البوست هتقبت معاك بامر الله

وشكرا

Infective Endocarditis

فى البوست ده هنقول كلمتين باختصار عن موضوع العدوات الخاصة بالHeart tissues وبخاصة الValves ألا وهو موضوع الinfective Endocarditis وهيبقاله الفيديو الخاص بيها بأمر الله بس ركز معايا لأن الموضوع رزل

1) علشان نعرف الinfective Endocarditis فهنقول ماهو إلا
Infection in Heart Valves and any heart tissues

وطالما فصلنا وقولنا Heart Valves يبقى هو بيظهر أكتر مع الValves من باقى الheart tissues ولو هنقول أكتر valve بيظهر فيه هو الmitral valve خصوصا أنه أكتر صمام مُعرض للفرهدة فى الجسم والتغيير وخلافه فسهل يكون عدوى بالوقت

ولكن ده لا يعنى أنه ما يظهرش على باقى انسجة القلب فممكن تظهر بخاصة لو فيه أي مشاكل ischaemia فى القلب وخلافه

2) ايه اللى بيحصل بالظبط ؟

الموضوع بيبتدى بالPlatelet fibrin complex حاجة كده زى جلطة تتكون على النسيج اللى فيه خلل ده وبعدها تيجى الباكتيريا تسرح عليه وتعمل Vegetation ولذلك الموضوع علاجه رخم جدا لان الAntibiotic اللى هيستخدم هيحتاج يهد طبقة الcomplex دى وكمان يوصل للباكتيريا ويقتلها ولذلك هتلاقى فى العلاج بيتراوح ما بين مش أقل من ٤ أسابيع وأنت طالع حسب الorganism والعيان مركب صمام صناعى prosthetic valve ولا native valve صمامه اللي اتخلق بيه وهكذا

3) اكتر ناس مُعرضين للعدوى دى هما اللى عندهم مشاكل فى الصمام بكافة أشكلها + الناس اللى غاويين يضربوا حقن ومدمنين دول بينقلوا العدوى يوميا من سرنجة الله أعلم مكانها منين ويحقنوها فى الوريد فترروح مباشرة على القلب تعمله عدوى

4) Signs and symptoms

العيان اللى بيُصاب بالinfective endocardutis قد نتوقع ان يكون عنده Fever لكن الاغلب ما بتكونش واضحة أوى

بيظهر لجزء كبير منهم Petechiae يعنى بُقع على الجلد وبيظهر عليهم التهاب فى المفاصل وأكيد أما يروح لدكتور القلب هيسمع Mrmr بالسماعة يعنى لخبطة فى صوت القلب الطبيعى

فللتأكد هيطلب منه شوية تحاليل من ضمنها

ESR ( ERYTHROCYTE SEDIMINTATION RATE )
هيلاقيه عالى لان فيه حالة Inflamation فى الجسم

وهيتاخد منه فى المعمل من ٣ ل٥ عينات دم علشان يتشاف الا ورجانزم بالظبط وهيبتدى الطبيب يعالج emperical حتى قبل ما تطلع تتايج المزرعة ولكن فى الseverly ill patient ممكن الطبيب ينتظر لحد نتايج المزرعة لو العيان حالته مش severe

وممكن يظهر عنده بردو شكل من اشكال الAnemia بس هتكون من نوع normocytic normochromic لان فيه التهاب فى الجسم فهتاخد شكل الAnemia of chronic diseases رغم انها acute case حاليا

وطبعا leucocytosis لان فيه عدوى فجهاز المناعة بيعمل اللى عليه

5) Complications
عندى حاجتين ممكن يحصلوا لو الحالة دى متعالجتش كويس

Congestive Heart failure
وده هيكون متوقع ان القلب كلو يبوظ لان العدوى عطلت من شغل الصمامات

Embolism
فى الاصل قولنا فيه fibrin platelet complex متكونه على القلب وغارز فيها عدوى فممكن ببساطة حتة منها تنفصل وتسرح وتسد أى شريان وتعمل بلاوى

6) Microorganisms

هنا لو هنتكلم عن الاورجانيزم المسبب فهنتكلم عن انواع كتير الحقيقة لكن هنقول الأهم

Streptococcus viridans
Staph aureus
Enterococcus

دول الاغلب ودول جرام بوزتيف منهم اللى سهل ومنهم الرزل جداا

Gram negative
Candida
دول يأتوا بعدهم فى الترتيب

تعالوا ناخدهم اورجانزم اورجانزم ونشوف نظام علاجه ازاى هنذكر خطوط عريضة وليس تفاصيل لان الموضوع كبير بالفعل

7) Streptococcus Viridans

دى هنقسمها للResistant strain منها والعادية طب بتتعرف القصة دى أزاى ؟؟

عن طريق ما يسمى بالMIC ( minimum inhibitory concentration )

لو هى Non resistant strain هيكفيها الpenicillin G
لو الresistant strain هينضاف معاه الGentamycin

طيب لو العيان عنده penicillin allergy ?

هنشوف هو Non type 1 penicillin allergy يعنى مشكلته مع البنيسلين فى حكة واحمرار جلد وخلافه خلاص هنشيله ونحط الceftriaxone

لكن لو type 1 penicillin allergy هنحط بداله vancomycin

حلو طب المدة أد أيه ؟؟

هنا هتختلف حسب العيات اللى لاقط العدوى دى الصمام بتاعه بكيسه يعنى مغيرهوش قبل كده يعنى native valve خلاص يبقى مش أقل من اسبوعين

طيب لو prosthetic valve ..هنا هيبقى مش أقل من ٤ أسابيع

والمدة ليها تفاصيل زيادة مش هشغلك بيها لكن افهم الفكرة ليس إلا وهسيبلك تفصيلاتها تحت لكن بعد ما تفهم البوست هتفهم الجداول اللي تحت بسهولة بأمر الله
##

8) Staphylococcus aureus

وطالما قولنا staph فانا هقسمها لشقين

**MESSA ( methicillin sensitive staph aureus )

ودى تُعالج بالبيتالاكتام عادى جدا فهيبقى علاجها

Oxacillin
ولكن هينضاف معاه gentamycin or rifampin ولكن فى حالة الprosthetic valve وفقط

وحالات الحساسية من البنيسلين هتمشى بنفس النظام اللى فوق مش هنكرره تانى

طب المدة ؟
مش أقل من ٦ أسابيع على أى حال

* MRSA ( Methicillin resistant staph aureus )

وطالما قولنا MRSA فاحنا كده خرجنا من اطار البيتالاكتام غالبا فهنختارلها ادويتها الخاصة فهيبقى فانكومايسين وهنضيفله gentamycin or rifampin فى حاالات الprosthetic valve والمدة زى اللى فوق

9) Enterococcus

ودى عيلة جرام بوزتيف ورخمة جدا بردو ومنها نوع sensitive فده يتجاب بالpenicillin ومعاه gentamycin

ومنها نوع very resistant فنستخدمله vancomycin ومعاه gentamycin

ومنها نوع ارخم وارخم بيقاوم الفانكومايسين فهندخله الlinzolid او الdaptomycin

10) Gram negative group

لو العدوى سببها جرام نيجاتيف فهيبقى ceftriaxone او fluoroquinolones

..كده اتقال المهم ..اقرأ الجداول وسَمي الله وافهم الأفكار العامة

Clindamycin 900 mg
Vancomycin 15mg/Kg

ولكن الاهم قطعا هو الcefazolin فى الاغلب + اننا هنضبف معاه metro فى الcolorectal

تعالى بقى كده قبل ما نقفل البوست ناخد كام عملية كده وانسب prophylaxis ليها ايه فى النقطة اللى بعد كده

5) GI surgical procedures

ودى هتتقسم الى ..
** Gastric and duodenal procedures

نتيجة لزيادة الacid فى المعدة تحديدا فده اصلا هيخلى نادرا ما تلاقى bacterial flora فيها يعنى الريسك تقريبا لحدوث الinfection بعد العملية مش هيتجاوز ال10%

لكن لو حصل perforation زى حالات الulcer مثلا هنا الريسك ده هيعلى ل٥٠% ففى الحالة التانية دى هيبقى بعد العملية الطبيب هيدى treatment لمدة مش هتقل عن ٤ ايام

وفى حالة الprophylaxis بقى هيكون الانسب
Cefazolin + metro

Or

Cefoxitin or cefotetan ( دول شغالين كويس على الanaerobes بردة )

** Colorectal procedures

من ٣٠-٧٠% فيه ريسك لل infection لو محصلش prophylaxis لان المكان ده مليان باكتيريا من كل الاشكال والانواع زى ماقولنا فوق

فهنا هنحتاج نغطى
Aerobic + anaerobic بقوة
Cefazolin or ceftriaxone + metronidazole

6) Obestetrics And Gunacological procedures

تعالوا ناخدلنا مثالين على الprophylaxis فى بعض عمليات النسا بتتم ازاى

** Vaginal or Abdominal hysterectomy

حالات شيل الرحم لاى سبب كان مثلا فقبل العملية الrecommended هو cefazolin

** Cesarian section procedures

حالات الولادات القيصيرية بردو
Cefazolin after cord is clamping

يعنى بيتاخد للام بعد ما بيتم فصل الجنين عنها بعد قطع الحبل السرى احنا عاوزينه للام مش للجنين

7) Cardiac procedures

من اطول واخطر العمليات طبعا فتعالوا نشوف منها شكلين

** Cardiac thoracic procedures

هنا ممكن cefazolin وممكن cefuroxime وممكن Vanco لو فيه شك للMRSA خصوصا ان العيان بيبقى hospitalized فترة قبل العملية غالبا ولازم جرعات اخرى بعد العملية ممكن ليوم او يومين

** Pulmonary resection procedures

بردو cefazolin يعتبر مناسب

8) Vascular Surgeries

Cefazolin every 8 hrs and Vanco on case of MRSA

9) Orthopedic surgery

عمليات العظام اللى هتحتاج تغيير مغصل او اشياء من هذا القبيل دى هتحتاج prophylaxis لكن مش فى الكسور العادية والكلام ده وهيبقى cefazolin او Vanco للMRSA

10) Urological procedures

العمليات او الامور المتعلقة بالمسالك ما بتحتاجش prophylaxis طالما تحليل البول قبل العملية او قبل الاجراء مافيهوش باكتيريا لو فيه باكتيريا هتُعالج بجرعات علاجية الاول وبعدها يتم الاجراء

لو فضلت موجودة حتى بعد العلاج خلاص الطبيب بيتوكل على الله وبيشتغل هيعمل أيه يعنى

** واخيرا انت شايف اننا بنستغمل فى الغالب مضادات حيوية مسمعناش عنها فى طبق اليوم حتى وده مقصود ان يبقاله Limited spectrum على الازرجانزم المتوقع منعا للresistance وبردو علشان بعد العملية لو حصلت عدوى اعالجها بغيره اقوى منه فمحرقش القوى فى prophylaxis ويتحرق العيان لو جاتله عدوى بعد كده انه مش لاقى مضاد حيوى يعالجه ..دى الفكرة

وشكرااا

Surgical Prophylaxis ..

فى البوست ده هنقول كلمتين عن موضوع الsurgical prophylaxis فيلا بينا ..

1) مبدئيا ليه أصلا الأطباء بيلجأوا للsurgical prophylaxis قبل العمليات و هى عبارة عن أيه أصلا ؟؟

ببساطة الsurgical prophylaxis هو استعمال جرعة وقائية من المضادات الحيوية المناسبة للعملية اللى هتتم قبل ما يحصل Incision للجلد وقبل الطبيب ما يدخل فى العملية وده بيتم فى مُعظم العمليات وده تجنبا لان وارد يحصل Infection أثناء أو بعد العملية نتيجة القطع اللى حصل فى الجلد ده لأن فيه باكتيريا أصلا بتكون على الجلد بشكل طبيعى وتقدر تدخل تعمل عدوى لو حصل قطع فى الجلد أو شئ من هذا القبيل

ولذلك بيتاخد جرعة من المضاد الحيوى اللى شغال على الأورجانيزمات دى بعينها ويفضل موجود فى الدم بنسبة معينة تمنع من الInfection اللى وارد تحصل أثناء وبعد العملية إلى حد مقبول

وده بيختلف عن الTreatment doses وليه criteria معينة هنذكرها واحنا ماشيين

2) Types of surgical procedures

هنقول كلمتين صغيرين عن أشكال الWounds اللى الأطباء بيشوفوها سواء والمريض داخلهم أو أثناء العملية نفسها

A) Clean ..

هنا محصلش entry بشكل مباشر من الطبيب ولا حصل كمان اى تعامل مع أماكن معروف عنها انها مليانة باكتيريا زى الrespiratory tract او الGenitourinary tract او GIT وهكذا

B) Clean Contaminated

هنا حصل تدخل فى أماكن مشابهة للى قولناه فوق فطبيعى وارد يحصل Infection فى اماكن اخرى فتقدر تلخصها وتقول
Clean procedure with Minor break in technique

C) Contaminated

هنا Fresh traumatic wound او major break in technique with non purulent Inflammation

D) Dirty

هنا الاجراء الطبى شمل old traumatic wounds او perforation وفيه طبعا massive inflamation or Infection وليلة كبيرة سعادتك

3) فيه شوية risk factors كده تحطها فى بالك ممكن تعرض العيان اللى بيتعمله عملية أو أجراء طبى للinfection بعد العملية فده يبقاله تعامل خاص المفروض من الأطباء بعدها زى مثلا لو العيان

** Bacterial Contaminated

سواء هو اصلا جاى بعدوى كانت خارجية أو داخلية انفجار زايدة مثلا وخلافه فده متوقع أنه معبى باكتيريا

** Host resistance

مناعة الشخص نفسها اللى هيتعمله العملية كويسة ولا بعافية يعنى نتوقع severe infection ولا الجسم هيتعامل ودى تحتها اشكال كتيرة

DM
Extreme of Age ( child , elder patient )
Obesity
كل ما زاد الوزن والشخص كان obese كل ما عوامل العدوى تزيد معاه
Immunosupressant

وهكذا ..فدول الطبيب بياخد باله منهم قبل وأثناء وبعد العملية

فيه بقى شوية Principles كده الطبيب بيحطهم فى باله قبل ما يدى الsurgical prophylaxis وتعالوا نفهمها مع بعض فى نقطة لوحدها

4) Principles of surgical prophylaxis

** Timing
شوية قواعد تخص التوقيتات نجمل أهمهم كده ان كل الAntibiotics اللى هتتاخد ك prophylaxis قبل العملية هتكون قبل الIncision تقريبا بساعة باستثناء لو الطبيب هيستخدم الفانكومايسين او الFluoroquinolones يبقى بساعتين وغالبا الفانكو ليه حالاته تجنب الMRSA والFlouro علشان الPseudomonas لكنهم مش هما الأصل فى الsurgical prophylaxis والا مش هلاقى حاجة اعالج بيها أما هعود عليهم الباكتيريا

الطبيعى انها بتكون جرعة واحدة الا فى حالات لو العملية تجاوزت ال٤ ساعات او لو حصل blood loss اثناء العملية وده منطقى هنا تتكرر الdose

** Duration

لو هنقول الAB prophylaxis فهى جرعة او اكتر حسب اىcriteria من اللى ذكرناها فوق ولكن كل ده قبل او اثناء العملية بعد العملية لا يجوز اعطاء أى جرعات Ab prophylaxis ولكن هنا ( ممكن ) فى بعض الحالات تتحط AB treatment لو حصلت مضاعفات أو لو توقع الطبيب ذلك لكن هتبقى جرعات علاجية مش وقائية

** Spectrum

اختيار المضاد الحيوى اللى الطبيب هيستعمله للprophylaxis ليه شروط انه يكون شغال بشكل كويس جدا على الbacterial skin flora اولا لان القطع غالبا هيحصل ع الجلد فهيبقى شغال كويس على الGram postive organisms

وفيه حالات زى عمليات الColorectal فهنا المريض عُرضة للaerobic and anaerobic organisms فلازم ينضاف حاجة للanaerobes وهنفصل فى انواع العمليات وافضل مضاد ليها دلوقتى بس دى قواعد عامة كده

لو العيان كان ماشى على مضاد حيوى قبل العملية ودخل عمليات فممكن الطبيب ما يديلوش prophylaxis وقت العملية لان جسمه فيه مضاد حيوى يغطى الازرجانيز المتوقع دخوله بالفعل

** Dosing

لابد من اختيار adequate dose علشان تمنع بالفعل الpost operative skin infection وناخد بالنا ان الجرعات دى هتزيد مع الObese بيبقالهم تعامل خاص

واشهر المضادات اللى بتستخدم فى الليلة دى هما

Cefazolin 2gm or 3gm in case of obese patient ( More than 120 KG )

Ceftriaxone ,cefotetan ,cefoxitin 2gm