آموزش مطبداری مامایی/ رسا یوسفی

نحوه درخواست آزمایشات تشخیصی:
Lab please
CBC, ALT, AST, ALK-P, Bili (T,D), TSH, PRL, T, DHEA-S, FBS, FSH, LH
 
چنانچه در درمان کیس های پیچیده دچار سردرگمی می شوید باید بدانید طب کلاسیک به تنهایی نمی تواند جوابگوی بیماران باشد و همواره طب غنی ایرانی کمک کننده بوده است. کلیه ی آموزش های مجموعه ی "رسا" با تکیه بر دانش طب کلاسیک و طب کهن بوده و از هر دو منظر مباحث را بررسی و درمان می نماید. چنانچه مایلید در تشخیص ها و درمان های مامایی خود به صورت ماهرانه عمل نمایید، می توانید پکیج آموزش جامع مطب داری حرفه ای "رسا" را تهیه نمایید.

پیگیری درمان:
✓ 20_40 روز بعد پس از رفع یبوست داروهای تقویت تخمدان مثل اواهیل یا موتا یا فمی بست و داروی تقویت سیکل مثل ویتاگنوس و ای پی او شروع می شود.
نسخه ی تجویزی در ویزیت اول:
Rx
1. Tab   nervoxin              N:30      شبی یکی قبل از خواب
2. Tab selendacore          N:60   یک ساعت قبل از نهار و شام  
3. Tab   livergol    140      N:90      TDS
4. Powdr   pidrolax          N:1   1 ق غ در آبجوش روزی 2-3 مرتبه
5. Tab   gugatrip               N:60   یک عدد بعد از هر وعده غذا    

درمان از منظر طب ایرانی:
✓ تحرک و ورزش برای افزایش سیرکولاسیون و ترقیق خون،
✓ توصیه به کاهش سایز شکم و پهلو و رفع یبوست
✓ تدابیر غذایی ضد سودا و یبوست
✓ نروکسین جهت کاهش استرس، لیورگل برای پاکسازی کبد همزمان با کاهش یبوست، گوگاتریپ، رزلاکس و پیدرولاکس جهت رفع یبوست و سلنداکور جهت کاهش اشتها
✓ توصیه به ماساژ و بادکش رحم و تخمدان و ساق پا و گودی کمر در زمان پاکی و 3 روز اول منس
✓ توصیه به مصرف جوشانده کنجد و خاکشیر و نبات و روغن زرد به مدت 12 روز صبح ناشتا (جهت ریزش اندومتر)
✓ توصیه به ماساژ شبانه ناحیه سوپراپوبیک با روغن زیتون یا بادام شیرین (جهت کاهش خشکی)،
✓ توصیه به روغن مالی سر با روغن اسطوخدوس و گذاشتن پنبه آغشته به گلاب در کنار بینی حین خواب و دوری از موقعیت های استرس زا
 

درمان:
به شیوه طب کلاسیک (رایج): نیاز به دوز بولوس پروژسترون جهت ایجاد ویدراوال پروژسترونی و ریزش اندومتر می باشد. همچنین جهت تنظیم سیکل های بعدی با توجه به ضخیم بودن اندومتر پروژسترون تجویز می گردد (دیدروژسترون یا دوفاستوون یا مدروکسی پروژسترون). ممکن است تمایل به تجویز آنتی آندروژن ها مانند اسپیرونولاکتون یا سیپروترون استات یا سایر آنتی آندروژن ها وجود داشته باشد اما بهتر است با توجه به وضعیت نامساعد کبدی و غظت خون، از تجویز این داروها بدلیل عوارض جانبی بالا و سمیت کبدی اجتناب شود. همچنین OCP ها نیز بدلیل جزء استروژنیک در این کیس توصیه نمی شوند اما در صورت تمایل به تجویز، می تواند از سیپروترون کمپاند یا دیان 35 استفاده کرد.
Rx
1. Amp  progestron  50     N:2   همزمان عضلانی
2. Tab     duphaston   10     N:30از روز 14 سیکل به مدت 10 روز برای 3 دوره        

تشخیص:
کامپلیکیشن های موجود در این کیس با رویکرد طب کلاسیک به طور کامل قابل توجیه نیست، اما درمان علامتی از منظر طب رایج در انتها ذکر خواهد شد.
از منظر طب ایرانی، بیمار دچار غلبه ی سودا می باشد، به طوریکه اندومتر در هر سیکل به طور کامل ریزش نمی کند و به همین دلیل در سونوگرافی بلافاصله بعد از پاکی نیز اندومتر ضخیم را مشاهده می کنیم. همینطور آدیپوسیت های شکم و پهلو تولید اندروژن و استروژن محیطی کرده و این اندروژن ها علائم هیپرآندروژنیسم (ریزش مو و آکنه) را ایجاد کرده و استروژن محیطی ضخامت بیشتر اندومتر را بوجود می آورد. همینطور این کیس نیازمند پاکسازی کبدی می باشد چرا که تولید SHBG در وی مختل شده (این اتفاق در موارد هیپراندروژنیسم رایج است) و یبوست نیز عارضه ی ثانویه ی عدم کارکرد صحیح کبدی می باشد لذا در افرادی که غلبه ی سودا دارند علی رغم نرمال بودن احتمالی LFT (که اتفاقا در این کیس بیلی روبین بالا بوده است) نیاز به درمان کبد جهت اصلاح هضم دوم داریم. یبوست نیز بدلیل عدم دفع صحیح سموم، موجب اختلال عملکرد تخمدان و رحم می گردد و کیست های مختلف تخمدانی در افراد مبتلا به یبوست مزمن به صورت رایج دیده می شود. همچنین استرس و سودا، بر یکدیگر اثر تقویت کننده دارند لذا کاهش استرس در این فرد لازم است، پرخوری عصبی که نشان دهنده ی استرس می باشد را نیز می بایست درمان نمود تا به کاهش وزن کمک شود. بالابودن Hg و Hct نیز در این بیماران مشخصه ی غلظت خون سوداوی است.

کیس ششم💎

خانم 21 ساله، مجرد، گروه خونیA-، منارک 8 سال پیش، از 4 سال پیش تا کنون دچار بی نظمی سیکل ها به صورت هیپومنوره و اولیگومنوره می باشد بطوریکه بدون پروژسترون تزریقی منس نمی شود و درحال حاضر نیز 20 روز ریتارد دارد.
سابقه مصرف دیدروژسترون و OCPدارد که هر بار پس از اتمام دوره ی درمان، مجدد بی نظمی ها برمی گردد (درمان ناموفق با اثر موقتی).
سابقه ی ابتلای مکرر به عفونت های واژینال، یبوست مزمن، مبتلا به پرخوری عصبی، دیسمنوره شدید با خونریزی کم داشته و مبتلا به چاقی ژنیکوئید می باشد. همچنین ریزش مو و آکنه نیز دارد.
درخواست سونوگرافی و آزمایشات هورمونی شد. در بررسی آزمایشات هورمونی نرمال بود. Hg وHct حداکثر نرمال بود. بیلی روبین توتال و دایرکت نیز بالا بود. سونوگرافی یک هفته بعد از پاکی، کیست هموراژیک تخمدان راست، فولیکول 17 میلی متری و اندومتر 13 را گزارش کرده است. همچنین سونوگرافی بلافاصله بعد از پاکی نیز اندومتر 11 را گزارش کرده است

نسخه ی تجویزی:
1) Tab   cefixim   400.  N:1
Single dose
2) Cap.  Azithromysin   500.  N:2
دو عدد همزمان
چنانچه قصد حرفه ای شدن در تشخیص ها و درمان های مامایی دارید، می توانید پکیج جامع آموزش مطب داری حرفه ای مامایی را تهیه نمایید.

رویکرد تشخیصی و درمانی:
ابتدا باید کاملا از ماهیت درد آگاه می شدیم. لذا سوالاتی پرسیده شده و متوجه شدیم که درد در ناحیه ی سوپراپوبیک به صورت غیر ریتمیک و تقریبا مداوم بوده و پس از چک انقباض، هیچ ارتباطی بین درد و انقباض یافت نشد. در اینجا متوجه می شویم که مشکل انقباضات رحمی نمی باشد. در معاینه، تندرنس رحمی و افزایش اندکی در حرارت ناحیه ی رحمی لمس می شود. از ماهیت ترشحات واژینال پرسش شد؛ ترشحات غلیظ سبز رنگ بدون بو با سوزش اندک وولو گزارش می دهد. با وجود استریل بودن ادرار، دیزوری خفیفی را ذکر می کند.
با تشخیص سرویسیت کلامدیایی و احتمالا متریت خفیف تحت درمان آنتی بیوتیکی با سفکسیم و آزیترومایسین قرار گرفت. پس از سه روز مادر گزارش کرد که بالاخره بعد از سه هفته، درد بطور کامل برطرف گردیده است. در فالوآپی که سه هفته بعد صورت گرفت، مشخص شد که مشکل به طور کامل برطرف گردیده است.
توضیحات تکمیلی: کلامیدیا در صورت درگیر نمودن سرویکس و رحم می تواند همزمان دیزوری استریل بدهد. معمولا کلامدیا با گنوره همراه است، لذا در صوذت تشخیص کلامیدیا درمان همزمان گنوره نیز انجام می گیرد. سوزش ناحیه ی وولو می تواند موکد حضور گنوره باشد.

کیس پنجم🌷

مادر باردار ۳۰ هفته با شکایت ازدرد سوپراپوبیک  مراجعه نموده است. در هیستوری سابقه ی مصرف قرص ایزوپرین و آمپول فمولایف ۵۰۰ جهت کنترل درد را ارائه می دهد که بدلیل شکست درمان، جهت انفوزیون سولفات منیزیوم به مدت ۴۸ ساعت در بیمارستان بستری شده است و علی رغم درمان با سولفات باز هم از شدت درد کاسته نشده است. وقتی از سابقه ی عفونت ادراری از وی می پرسیم، جواب کشت ادرار استریلی که چند روز پیش انجام داده است را نشان می دهد. تشخیص و درمان چه می تواند باشد؟

مادر باردار 35 هفته با استرچ مارک هایی بر روی شکم که با خارش همراه است مراجعه کرده است. در بررسی های کبدی انجام شده، آلکالن فسفاتاز 500 گزارش شده (بالاتر از رنج نرمال در بالغین)، اما سایر تست های عملکردی کبدی (ALT, AST, Bili) نرمال بوده است. آیا تشخیص کلستاز بارداری محرز است؟ رویکرد تشخیصی و درمانی چیست؟

رویکرد تشخیصی و درمانی:
برای تشخیص کلستاز در بارداری، خارش فقط یک نشانه است و بیشتر در اندام ها بخصوص در ناحیه ی کف پا ایجاد می شود و خارش بخصوص خارش شکم برای تشخیص کلستاز بارداری کافی نیست. لذا برای تشخیص قطعی می بایست آزمایشات کبدی مربوطه انجام گردند و عملکرد کبدی بررسی شود. به این بررسی LFT (Liver Function Test) می گویند که شامل تست های مختلف کبدی می شود. از این میان تست های مرتبط با کلستاز را انتخاب کرده و درخواست می دهیم که شامل آلکالن فسفاتاز، آلانین آمینوترانسفراز، آسپارتات آمینوترانسفراز و بیلی روبین می باشد.
نکته اینجاست که در دوران بارداری میزان آلکالن فسفاتاز به صورت فیزیولوژیک افزایش یافته و بعضأ به 3 برابر میزان طبیعی در غیربارداری می رسد. رنج نرمال آلکان فسفاتاز در هر آزمایشگاه بسته به نوع کیت و متد مورد استفاده متفاوت است.
در برگه ی ریپورت آزمایشگاه که این بیمار به همراه داشت، سقف ALK-P در غیر بارداری تا 306 بود لذا در بارداری تا 900 طبیعیست. پس عدد 500 در این بیمار عدد بالایی نیست. از دیگر سو، برای اثبات کلستاز بارداری، بالا بودن سایر LFT ها (ALT, AST, Bilirubin) تعیین کننده تر است. لذا طبیعی بودن این تست ها در مادر، می تواند نشان از سلامت کبدی و رد کلستاز بارداری داشته باشد.
در کیس فوق الذکر، خارش فقط در ناحیه ی استرچ مارک های شکمی وجود دارد که می تواند طبیعی و ناشی از کشیدگی پوست باشد و این عارضه در پوست های خشک و در مادرانی که بدن نسبتا کم آب تری دارند شیوع بیشتری دارد. لذا در گام اول با تجویز نرم کننده ها و رطوبت بخش های موضعی می توان الاستیسیته ی پوست را افزایش داده و به التیام خارش کمک کرد. همچنین می توان با تجویز آنتی هیستامین ها به کاهش احساس خارش در فرد کمک کرد.
اما نکته ی قابل توجه این است که یکی از ویژگی های کلستاز بارداری این است که گاهی چند هفته بعد از ایجاد خارش تست های کبدی مختل می شوند و کلستاز خود را دیرتر نشان میدهد و آن جا که این بیماری می تواند منجر به مرگ ناگهانی جنین شود، لذا تشخیص به موقع و درمان ضروریست. بنابراین در این کیس هر یک هفته یکبار مجدد LFT تکرار می شود. جهت درمان این کیس می توان از آنتی هیستامین ها و نرم کننده ه9ای موضعی استفاده کرد. روغن ها بهتر از کرم ها می باشند و جذب بالاتر و اثربخشی بیشتری دارند لذا اگر بیمار همراهی کرد، روغن بنفشه یا بادام شیرین گزینه های مناسبی هستند.

نحوه ی درخواست آزمایشات برای این کیس:
Lab pl
ALT, AST, ALK-P, Bili Direct
 

نسخه ی تجویزی پیشنهادی ما برای این کیس:
RX
1. Tab loratadin   10     N#10
Daily
2. Cream   peelicent       N#1
موضعی tds
 

کیس سوم😍


خانمی 34 ساله دارای 3 فرزند جهت انتخاب روش پیشگیری از بارداری مراجعه نموده است. در شرح حال، از سابقه دیابت در بارداری و ابتلای مکرر به عفونت های واژینال مطلع شدیم. وی و همسرش تمایلی به استفاده از barrier نداشته و اعلام می دارند که نمی توانند در استفاده از این روش موفق عمل کنند. خانم از اضافه وزن نیز رنج می برد (BMI=29/5).

رویکرد مشاوره ای:
در این کیس به روش حذف گزینه به روش منتخب می رسیم. چرا که ایشان کیسی است که گزینه ی زیادی برای انتخاب پیش رو ندارد. وی تنها 3 فرزند دارد لذا اندیکاسیون توبکتومی نمی باشد. همچنین بدلیل سابقه ی ابتلا به دیابت و نیز ابتلای مکرر به واژینیت و شاید به تبع آن سرویسیت، گزینه ی مناسبی برای کارگذاری IUD نیز نمی باشد. با کاندوم هم مشکل داشته و در تجویز روش های هورمونی هم بدلیل ابتلا به اضافه وزن باید احتیاط کرد.
شایسته است در هنگام مشاوره ی انتخاب روش پیشگیری، کلیه ی تحلیل های فوق را با وی درمیان گذاریم تا جهت انتخاب روش همکاری بیشتری داشته باشد. در نهایت برای استفاده از روش های هورمونی انواع روش ها را برای وی بازگو می کنیم (تزریقی و خوراکی) و چون ایشان ذکر می کند که نباید از این چاق تر شود، از آن جاییکه DMPA ادم سرتاسری اندکی ایجاد می کند، از کتگوری انتخاب های پیش رو حذف می گردد. حال بین روش تزریقی یک ماهه و OCP تمایل وی را بررسی می کنیم و متوجه می شویم که مایل به مصرف قرص می باشد. اکنون موعد انتخاب قرص مناسب است. در این زمان انواع کنترا اندیکاسیون های مصرف هورمون را بررسی کردیم. غربالگری پستان و بررسی فشارخون نیز انجام شد. در آخرین آزمایش که حدود دو ماه قبل انجام شده، سطح Cr و LFT نرمال بوده است (تایید سلامت کلیه و کبد). از لحظه ای که مادر مطمئن می شود تصمیم نهایی، انتخاب قرص است، قرص یاسمین و روکین که نام آن ها را قبلا شنیده و در کوتاه مدت برای تنظیم سیکل نیز استفاده کرده است را پیشنهاد می دهد. اما ما با علم به این مطلب که داروهای نامبرده دارای پروژسترون نسل سوم می باشند، لذا مجاز به استفاده طولانی مدت (بیش از سه ماه) از آن نمی باشیم. بنابراین قرص LD پیشنهاد گردید. اما مادر ذکر می کند که با مصرف آن دچار تهوع می شود. لذا به سراغ استروژن کم دوز تری رفته و قرص تری فازیک را پیشنهاد دادیم، در عین حال حساسیت مصرف صحیح و به موقع دارو را نیز گوشزد کرده و توصیه نمودیم که سه ماه بعد جهت چکاپ و بررسی وضعیت سلامت بعد از مصرف قرص هورمونی با در دست داشتن پاسخ آزمایشات مربوطه مراجعه نماید.

 
نحوه درخواست دارو:
Rx
Tab        Triphasic       N:یک ورق
شبی یک عدد طبق دستور
دستور: مصرف در ساعت مشخص روزی یک عدد سپس 7 روز استراحت و سپس شروع بسته ی بعدی
 
نکته: درصورت تهیه ی تری فازیک 28 تایی، بدلیل اینکه 7 عدد موجود در ردیف آخر، پلاسبو و مخصوص افراد فراموش کار می باشد، دوره ی استراحت نداشته و هفته ی آخر ردیف پلاسبو مصرف می شود.

آزمایشات درخواستی جهت مراجعه ی بعدی (سه ماه بعد):
Lab PL
CBC, Cr, FBS, LDL, HDL, 3G, ALT, AST, ALKP, Bili

سلام همکاران گرامی

در رابطه با تجویز همزمان کنتراسپتیو ها همراه با ویتاگنوس در نظر داشته باشید مادر از کنتراسپتیو جهت پیشگیری از بارداری در طی مصرف همزمان با ویتاگنوس استفاده نکند چون اثربخشی ocp کم میشه و روش قابل اعتمادی نیست

مورد دوم برای افرادی که هایپرپلازی اندومتر دارند کنتراسپتیو ترکیبی همراه با ویتاگنوس تجویز نکنید

نسخه ی تجویزی برای کیس فوق:
Rx
1. Tab     LD contraceptive      N:21
                       Daily
Or
1. Cap  Fennelin Barij    N:30
                       QID
2. Tab   Vitagnus      N:60
                 BD
3. Powdr   truemum   N:1
روزی دوبار هر بار دو پیمانه در یک لیوان آب
لازم به ذکر است که به مادر توصیه می کنیم در صورت عدم بهبود جهت دریافت درمان های خط بعدی مراجعه نماید.

کیس دوم🎀

مادر شیرده با کودک 6 ماهه که از زمان زایمان تا به الان منس (قاعده) نشده با CC (شکایت از) اسپاتینگ (لکه بینی) نامنظم مراجعه نموده است. آزمایش بتا (Beta HCG) منفی بوده است. در مراجعات قبلی به وی دوفاستون داده اند که اوضاع را بدتر کرده است. راهکار چیست؟

راهکار تشخیصی و درمانی:
در ابتدا لازم است بدانیم که زمان بازگشت قاعدگی در زمان شیردهی در مادران مختلف متفاوت است. برخی بعد از 40 روز و برخی بعد از دو سال یا پس از پایان شیردهی قاعدگی منظم را تجربه می کنند. ممکن است در این میان عده ای قاعدگی نامنظم را در دوران شیردهی تجربه کنند که با رد کردن علائم خطر، می تواند طبیعی باشد. شیردهی وضعیت هیپواستروژنیک را در برخی افراد بوجود می آورد که این وضعیت ممکن است آتروفی در اندومتر رحمی ایجاد نماید. در این موارد این افراد با مصرف پروژسترون دچار وضعیت بدتری می شوند (دوفاستون نوعی پروژسترون است).
لذا در کیس فوق الذکر، با تشخیص آتروفی اندومتر، می باید استروژن تراپی انجام شود. چرا که استروژن برخلاف پروژسترون می تواند موجب تکثیر و تمایز اندومتر شود. می دانیم که استروژن در دوران شیردهی می تواند کاهش شیر را یجاد نماید، لذا در شش ماهه اول یا مادامی که نوزاد شیرمادر خوار صرف است، مصرف آن برای مادر توصیه نمی شود. اما می توان از فیتواستروژن ها (استروژن های گیاهی)ی موجود در طبیعت برای افزایش ضخامت اندومتر در این افراد استفاده کرد.
در این مادر که شش ماه از شیردهی می گذرد، ما می توانیم از استروژن موجود در کنتراسپتیوهای خوراکی (قرص های پیشگیری از بارداری) کمک بگیریم. دقت داشته باشید استفاده از کنتراسپتیوهایی مانند مارولین، یاسمین، دزوسپتیو، روکین و ... برای این افراد توصیه نمی گردد چراکه پروژسترون موجود در این داروها از نسل سوم یا چهارم پروژسترون ها می باشند که قوی الاثر تر از نسل 1 و 2 هستند. لذا می توانند موجب نازک تر شدن اندومتر گردند.
درمان طب کهن ایرانی برای این موارد، با تمرکز بر رفع علت مشکل (که در این کیس کاهش تولید استروژن از تخمدان هاست) بازگرداندن عملکرد صحیح تخمدان ها با گرم کردن آن ها، بادکش و ماساژ نواحی مرتبط خاص با روغن های مخصوص، و استفاده از فیتواستروژن هاست. این فیتواستروژن ها در برخی مواد غذایی مانند سویا (مصرف روزانه شیرسویا)، زیره، رازیانه و ... موجود می باشد. همچنین می توان از داروهای حاوی فیتواستروژن مانند فنلین و ویتاگنوس استفاده نمود. گاهی بخصوص در مادران لاغر اندام تر، می تواند از اثر مکمل ها در بهبود عملکرد تخمدان ها بهره جست.

کیس اول🤍

خانم متاهل 37 ساله با شکایت از سوزش حین نزدیکی در تابستان مراجعه کرده است

اقدام و تحلیل :

. در این کیس ابتدا باید R/O عفونت انجام شود و فرد بلحاظ عفونت هایی که می توانند ایجاد دیسپارونی نمایند (مانند گنوره، تریکومونا و کاندیدا) انجام گردد؛ که در این خانم، چنین مشکلی وجود نداشت و نه تنها در معاینه بلکه در شرح حال و پاپ اسمیر نیز عفونت های منجر به التهاب کاملا رد شد.
نوبت به R/O واژینیت آتروفیک می رسد. این مشکل معمولا در افراد یائسه دیده می شود. با احتمال یائسگی زودرس (POF) علائم دیگر مانند هات فلاش (گرگرفتگی) و واژن رنگ پریده و غیر کشسان و بدون روگا را بررسی می کنیم (این بررسی در همان معاینه اول به طور همزمان انجام شد) و اتفاق این مورد هم وجود نداشت و با توجه واژن کاملا مرطوب و روگاهای طبیعی و منس های منظم و سن فرد، هیچ علامتی از POF یافت نشد.
احتمال مطرح بعدی، عدم ورود خانم به فازهای تمایل و برانگیختگی حین رابطه جنسی می باشد. که این خانم اظهار می دارد هیچ مشکلی در میل جنسی و برانگیختگی ندارد اما بدلیل دیسپارونی آزار دهنده تحریک و برانگیختگی فروکش کرده و ارگاسم را مانند سابق تجربه نمی کند.
احتمال حساسیت به کاندوم نیز مطرح است. لیکن پس از بررسی متوجه شدیم که روش پیشگیری در این زوج ویدراوال است.
ضمنا خانم خواب راحتی نداشته، دچار کاهش وزن و تیرگی پوست و عصبی شدن های زودهنگام شده است و دیسپارونی متعاقب این حالات بوجود آمده است. گروه خونی وی می باشد. سیکل های قاعدگی منظم و خون قاعدگی رقیق و کم حجم می باشد.

تشخیص و درمان:

یافتن علت این کیس با دانش طب کلاسیک ممکن نیست. اما درمان علامتی در این موارد استفاده از لوبریکانت های موجود در بازار است که به شکل ژل و کرم موجود می باشند.

اما از منظر طب ایرانی:

ایشان دچار غلبه ی صفرا شده است. با توجه به گروه خونی و فصل ابتلا به این اختلال، ایشان کاملا مستعد غلبه ی صفرا می باشد و با توجه به سایر علائم، این اتفاق در وی رخ داده است. در این فرد، می بایست رطوبت بدن را بالا ببریم تا غلبه ی سیستمیک صفرا برطرف شده و به تبع آن مشکل فوق الذکر رفع گردد.

لذا تدابیر افزایش رطوبت مانند مصرف غذاهای مرطب و مصرف خنک کننده های کبد مانند کاسنی و شاهتره،
تنظیم خواب،
کاهش فعالیت و ورزش خسته کننده، رفع یبوست،
دوری از خشم و دوری از هوای خیلی گرم را توصیه می کنیم.
در طول این مدت موقتا برای رفع خشکی می توان استفاده از روغن بادام شیرین حین نزدیکی را توصیه نمود.

سلام همکاران عزیز 😍
امیدوارم حالتون خوب باشه♥️
از این به بعد واسه شما عزیزان کیس ریپورت میزاریم همراه با تحلیل و تشخیص و‌درمان
کیس های چالشی تون pv واسمون بفرستید که همراه با تحلیل داخل کانال بزاریم واسه دیگر همکاران🌹

من یک بیزینس وومن ماما هستم💎

یکبار برای همیشه با گوش‌دادن به این پادکست ببین بیزینس وومن ماماها چیا میدونن و چطور اینقدر پول 💰می سازن و برند میشن 💎

هیچ چیز خارج ازین هایی که‌در این پادکست گفته شده وجود نداره⛔️

ببین تو چقدرش رو میدونی, همونقدر موفق هستی✅

بعد از گوش‌دادن این پادکست هر سوالی داشتی از خود خود خودم در پرایویتم بپرس👇
@Rasayoosefi

.
.

لایو ویژه هم اکنون در پیج اصلی 🔺💥

مصاحبه با مامای موفق میدکوچینگ درمورد مسیر طی شده و دستاوردهایی که به وجود اومده👇

Instagram.com/midwife.office
.
.

.
.
✅فرصت همکاری در تیم رسا ✅

🔺در مجموعه رسا از یک مامای مسلط به سوشال مدیا ( اینستاگرام‌، تلگرام) به عنوان ادمین شبکه اجتماعی به صورت تماما حضوری دعوت به همکاری می‌شود.

✅ساکن تهران
✅حضوری
✅مسئولیت پذیر و منظم
✅مسلط به فیلم‌برداری موبایل

❌اگر مهارت پایه و خلاقیت لازم دارید مهم نیست رزومه قوی‌ داشته باشید و میتونید پیام بدید

🔵به همراه آموزش‌های VIP برای رشد زیر نظر تیم مارکتینگ و سوشال مدیا رسا

🔹اگر واجد شرایط هستید به آیدی زیر خودتون معرفی کنید یا اگر کسی‌رو میشناسید براش ارسال کنید👇👇

@campaign_mentor
@campaign_mentor
.
.

خبر خوب ✅ خبر خوب ✅

لایو با کیفیت بالا در حال اجراست در دو سرور با کیفیت

لینک آپارات👇
https://www.aparat.com/rasayoosefi/live

لینک لایو اینستاگرام 👇
Instagram.com/midwife.office.live

خبر خوب ✅ خبر خوب ✅

کسایی که نتونستند از فرصت کلاس حضوری استفاده کنند خبر خوبی داریم براتون فردا ساعت ۹ صبح لایو ویژه با کیفیت بالا در اینستاگرام و آپارات بدون فیلترشکن برگزار میشه.

لینک آپارات👇
https://www.aparat.com/rasayoosefi/live

لینک لایو اینستاگرام 👇
Instagram.com/midwife.office

سلام و نور
از یه سفر فوق العاده داریم برمیگردیم تا با قدرت در سمینار امروز نوبت نداریم در مجضر شما حاضر بشیم
جمعه میبینمتون✌️

عزیزان دل وقتشه از نزدیک همو ببینیم
جهت توسعه ی بیزینس مامایی در کشور در صورت امکان share بفرمایید

لینک ثبت نام در همایش توسعه صحیح کسب و کار مامایی
https://zarinp.al/622466