Perfect Sedation

Ще одна евентрація кишківника.

В подальшому поговоримо про особливості медичного планування.

Дисоціативний шок

У деяких класифікаціях взагалі не входить до шокових станів і найчастіше згадується в педіатрії.

Патофізіологічно це блокада оксигенації гемоглобіну і, таким чином, порушення доставки кисню на клітинному рівні, що проявляється з часом станом шоку - прогресуючою клітинною і тканинною гіпоксією.

Є дві основні причини дисоціативного шоку.
Перша - метгемоглобін або метгемоглобінемія.

Гемоглобін — це білок із чотирма різними субодиницями, в основі кожної субодиниці лежить молекула гема. Молекули гему містять двовалентне залізо, необхідне для зв’язування кисню. При попаданні в організм метгемоглобіноутворювачів залізо в структурі гему окислюється до трьохвалентного і стає нездатним зв'язувати кисень. Яскравою ознакою  цого процесу являється колір крові - "шоколадний", а шкіра синюшна.

До метгемоглобіноутворювачів відносять нітрити та нітрати, нафталін, нітробензол, лікарські препарати (триметоприм, сульфаніламіди), місцеві анестетики (особливо артикаїн, бензокаїн, прилокаїн і лідокаїн). Найчастіше отруєння відбувається через вживання води з колодязів, де вода насичена пестицидами.

Симптоми будуть включати ознаки кисневого голодування. Початкові часто включають головний біль або запаморочення, які прогресують до сплутанності свідомості та її втрати. Також характерні типові симптоми шоку, такі як прискорене серцебиття, часте поверхневе дихання.
Пульсоксиметр найчастіше не здатен фіксувати дійсне насичення крові киснем.

Лікуванням являється киснева терапія та антидот - метиленовий синій - який відновлює залізо в гемоглобіні до його нормального двовалентного стану.
Метиленовий синій дають у вигляді 1 % розчину (10 мг / мл) від 1 до 2 мг/кг вводиться внутрішньовенно повільно протягом п'яти хвилин.
В Україні важко знайти цільовий внутрішньовенний розчин, тому в реальній ситуації вводили звичайний водний розчин метиленового синього з аптеки.

Ще одна серйозна причина дисоціативного шоку - отруєння чадним газом.

Оксид вуглецю (CO) утворюється у результаті неповного згорання природного газу у несправних пальниках або у погано провітрюваних приміщеннях, а також при згоранні вугілля у печах чи дров у камінах з несправними димоходами. Входить до складу диму котрий утворюється при пожежі. CO з'єднується з гемоглобіном у 250 разів легше, ніж кисень — утворюється карбоксигемоглобін (HbCO), який не може транспортувати кисень.

Симптоми аналогічні метгемоглобінемії - починається з головного болю та запаморочення, які прогресують до втоми, сплутаності свідомості, втрати свідомості;
утруднене дихання, тахікардія, аритмії, гіпотензія;
шкіра — зазвичай синьо-бліда (яскраво-червоне забарвлення спостерігається лише після смерті або при найважчих отруєннях).

Пульсоксиметрія має обмежену ефективність, оскільки карбоксигемоглобін і оксигемоглобін мають схожі оптичні властивості.

Антидот: кисень. Нормобаричну оксигенотерапію розпочинають відразу, як тільки виникла підозра на отруєння чадним газом.

В цілому, такі отруєння не часто доходять до стану шоку та найчастіше виявляються в компенсованих варіантах. Основим методом початкової діагностики являється анамнез.
Та навіть при рідкій зустрічаємості варто памятати і про цей варіант шоку при виключенні інших причин.
#шок_PS

Коли посрався з медиком підрозділу 🤣

Пам'ятаємо що в зоні CUF (під вогнем) накладаємо турнікет максимально високо і максимально щільно 😂

З прибуттям у нашу спільноту, друже🤝

Колего, поціновувач, волонтер та просто адекватний слухач, усім цим категоріям підписників ми раді та вдячні за зворотній зв'язок🫶

Даний канал був створений для збільшення інтересу та знань в усіх, хто зв'язаний з тактичною медициною на догоспітальному етапі та націлений лише на розвиток даного ком'юніті фахівців.

Усі знання та навички важливі, коли від них може залежати чиєсь життя, включно з Вашим🫵

Чимало речей в даній сфері вимагають практики, повторних відпрацювань, перепроходження курсів та кропіткої роботи над собою, все заради хоча б однієї можливості в реальній ситуації зробити якомога менше помилок для збереження життя.📍

Вдячні за довіру та підтримку
Завжди Ваша, PSG🖤

Унаслідок важкого ДТП у Києві загинув Майк Меолі. Майк був відданим другом України та справжнім фанатом тактичної медицини. Завдяки його внеску, як афілійованого викладача, сьогодні в Україні функціонує мережа авторизованих NAEMT тренінгових центрів.

Майк мріяв розвивати тактичну медицину, впроваджувати найкращі практики на полі бою та у навчанні. Особливо він любив розповідати про конікотомію, ділячись своїм досвідом із українськими колегами.

Особливий внесок Майка полягав у тому, що він був адвокатом внутрішнього українського розвитку. У той час, коли деякі західні експерти стверджували, що українці потребують постійного зовнішнього контролю, Майк твердо вірив: найкраща тактична медицина сьогодні створюється саме в Україні. Він наголошував, що ми здатні самостійно навчати себе та передавати наш досвід іншим.

Дякуємо Майку за те, що повірив у нас. Шануємо його внесок і продовжуємо спільну справу.

Нарешті достойний рівень комплектації Delta Bag.

Повністю згодний з тим, що річ модульна і варто визначатись з яким переліком задач буде використовуватись.

Вашій увазі в даному огляді комплектація відповідає рівню розширеній підтримці життя при роботі з травмою.

З цікавинок по порядку:

Засоби першої лінії (first line)

Зовнішній шов стандартно, як задумано виробником: 2 турнікети CAT-7

-Верхня кишеня (бандажі різних варіацій, тиснучі, перев'язка/фіксація, 2 Combat Gauze, трикутна пов'язка, ізофілія)

-Середня кишеня (Складний мішок Амбу BVM, NAR Складний тактичний аспіратор, NAR набір для крикотіреотомії, скальпель, Декомпресійна голка ARS 10G, 2 повітроводи НФП та 2 оклюзійки NAR Compact)

-Нижня кишеня (Тонометр, Стетоскоп, Пульсоксиметр, Електричний капнометр ЕММА)

Засоби другої лінії (second line):

В міру браку місця спереду, докладена i-gel size 4

стандартні лікарські засоби та шприци для них, електроліти та концентрат глюкози, NAR контейнер для гострих предметів, налобний ліхтарик.

По центру готові saline syringe, система для інфузії.

ВК доступ EZ-IO з системою голок та подовжувачів.

Пакет кристалоїду 500 мл та набір для в/в доступу.

Задня сторона:

-Верхня кишеня ( М'яка шина SAM Splint )

-Нижня кишеня ( Ампульниця СRO medic case. Там розмістив усі додаткові групи ін'єкційних лікарських засобів типу Адреналін, Солумедрол (метипреднізолон), ТХА, Кальцій (не уточнено який), Ондасетрон, Нітрогліцерин, Глюкагон, Налоксон)

Одна з найбільш вдалих на мій погляд варіацій комплектації даного наплічника в міру свого розміру та ергономіки.

Але автор звичайно жаліється на недостатню кількість місця хоча б у внутрішній частині, щоб це все вільно закривалось.

Тому у всьому шукаємо компроміс та універсальність🤌

Якщо ви вмієте кричати - кричіть:

НАВЧІТЬСЯ
НАДАВАТИ
ДОПОМОГУ
БЛЯЯЯЯЯЯТЬ!

Під час війни не треба забувати і про побутове травмування.
До Вашої уваги - вибух телевізору і результат цього вибуху на фото.

SOF-TT — НЕ ТВІЙ ВИБІР, ДРУЖЕ

Продовжуючи тему попередніх постів стосовно великої розповсюдженості серед носіїв SOF турнікетів нерекомендованих засобів комітетом ТССС.


Свою війну взимку програв навіть рекомендований SOF-TT Wide...
Автори публікації проаналізували усі свіжі статті на ресурсі PubMed стосовно застосування турнікетів в різних тактичних умовах та провели власне дослідження накладання турнікетів різних виробників (CAT 7, SAM-XT, SOF-TT 4 gen) в умовах різних шарів зимового одягу.


Ефективність накладання визначалась наявністю тиску більше 180 мм рт. ст., згідно найменшого порогу оптимальної оклюзії від Со ТССС.


Результат показав дуже невтішний показник з 20 застосувань при різних шарах одягу лише для турнікетів SOF-TT W, що дуже сильно змушує задуматись про надійність останньої не рекомендованої генерації gen 5 (NSN: 6515-01-696-4522).

Скрін з результатами в коментарях.

В цілому, мусимо визнати, що в бійців крім того ще виникають величезні проблеми з використанням даних типів турнікетів, починаючи від варіацій складання для носіння, до фіксації залишка смуги поліестеру після фіксації воротка. При цьому, даний виріб зайняв дуже "підвішене" положення в питаннях централізованого забезпечення ним цілих бригад.

Маючи неприємний досвід поголовного комплектування такими турнікетами усіх бійців в частині через аптечки АМЗІ, треба бути відвертими: це не є хорошим аналогом турнікетів вороткового типу з списку рекомендованих Со ТССС.

На варті🇺🇦

Береш "кулак" й суєш "баріну" в природній отвір.

Досвід довготривалого перевезення травмованих пацієнтів.

Дано - реанімобіль класу С.
Команда - лікар-реаніматолог, медсестра.
Обладнання - дефібрилятор-монітор з функціями моніторингу тиску, сатурації та ЕКГ, ШВЛ з капнометрією, три інфузійні насоси, термонагрівач розчинів, електроаспіратор, три 10-літрові балони з киснем (два в системі і один резервний). Лікарські і розхідні засоби. Портативний УЗД, відеоларингоскоп.

Відстань - 500 км, ~6 годин транспортування.
При плануванні розраховані проміжні наявні точки стабілізації на випадок непередбачених ситуацій.

Базовий розрахунок кисню - 500 мл (обʼєм одного вдиху) * 16 вд/хв * 60 хвилин * 6 годин / 0,5 (при розрахунку дихання 50% киснем) = 1 440 літрів
Обсяг 10 літрового балону при максимально допустимому тиску 1400 л. Тобто в наявності більш ніж подвійний запас кисню при необхідності забезпечення більшої частоти/обʼєму/концентрації дихання.

Оскільки пацієнти вже після ПХГ/шпиталю - мають розписаний план інтенсивного лікування і седації. Протягом транспортування продовжується введення лікарських засобів по листку призначення по годинах, контроль діурезу по катетеру. Заготовляється пакет препаратів за призначенням, додаткові препарати на випадок непередбачених ускладнень.

Проблематика транспортування: обмеження робочого простору і ускладнений підхід до пацієнта з правого боку, обмеження обсягів втручань, збої роботи обладнання через тряску (не завжди адекватні показники на ШВЛ/вимірах тиску).

Поранений 1.
Точний діагноз на половину А4, в загальному - ЧМТ, ШВЛ, лівобічний дренований пневмоторакс, ампутована ліва верхня кінцівка на рівні середньої третини плеча, травматичні ураження тазу та нижніх кінцівок.

Під час переїзду ділянкою з поганим дорожнім покриттям через 100 км від точки старту ШВЛ починає сигналізувати про різке зниження обʼємів вдиху, в інтубаційній трубі рожева піна. Санація, переведення на ручну вентиляцію мішком Амбу. Різке зниження аускультативних звуків зліва. Діагностовано порушення роботи плеврального дренажу, спроби промити неуспішні. Під час роботи з дренажем фіксується падіння тиску та розвиток шоку (обструктивний?). Для контролю точних цифр артеріального тиску контроль механічним манометром (на правій руці, яка знаходиться під стіною, бо ліва відсутня). І це все одночасно. Розпочате введення вазопресорів. Підключення плеврального дренажу до аспіратора, прохідність дренажа відновлена, активне скидання повітря.

В результаті - пацієнт тимчасово стабілізований, відновлено прохідність плеврального дренажу, куповано обструктивний шок, прийнято рішення про доставку до проміжного лікарського закладу через 150 км від початкової точки.

Пацієнт ще три доби знаходився у реанімаційному відділенні проміжного лікарського закладу, стабілізований та успішно переведений далі.

З десяти спокійних перевезень може трапитися одна катастрофа. А може й жодної.

Транспортування пораненого між стабілізаційними пунктами, передовими хірургічними відділеннями (групами), шпиталями, лікарнями тощо.

Виходячи з попереднього посту,  тема перевезення викликала неабияку зацікавленість колег і саме тому  - цим дописом - пропоную її розкрити.

Визначимося з термінологією:
ПЕРЕВЕЗЕННЯ - можна охарактеризувати як поєднаний процес, що складається з декількох факторів:
1. Безпосередньо перевезення,
2. Надання допомоги потерпілому під час руху (підтримання його стабільного стану в процесі переміщення).

Інтенсивна допомога - це медична допомога людям, які мають небезпечні для життя травми та захворювання.
Зазвичай це відбувається у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ).  Для постійного моніторингу вітальних показників пацієнта також використовується спеціалізоване обладнання.

Тож виходячи з вищевказаних визначень можна зробити наступні висновки:
1. Висуваються вимоги стосовно транспортного засобу який здійснює перевезення;
2. Висуваються вимоги стосовно команди, що здійснює таке перевезення.

Отже, почнемо з транспортного засобу.
У відповідності до стандарту EN 1789:2007 Medical vehicles and their equipment. Road ambulances, транспортний засіб повинен відповідати вимогам, які висуваються до реанімобілю класу "С" - транспортного засобу, який підготовлено для здійснення ускладненого догляду за пацієнтами.

Повинно бути наявне медичне обладнання, таке як: кардіограф, дефібрилятор, аспіратор, пульсоксиметр, шприцевий насос, апарат штучної вентиляції легень (ШВЛ), капнометр, інструменти для інтубації та забезпечення прохідності дихальних шляхів, апарат для вимірювання артеріального тиску, медична сумка-укладка та інші інструменти.

Лікарські засоби: медикаменти для невідкладної допомоги, включно з антибіотиками, анальгетиками, антигістамінними засобами,  препаратами седації та релаксації і тд.

Засоби для транспортування та іммобілізації, ноші-каталка,
спінальна дошка, шийно -комірцеві набори,
шини для іммобілізації.

+ Сигнально-гучномовні пристрої: обладнання для екстреного сигналу та звукової комунікації, що допомагає швидко сповіщати про надзвичайні ситуації та забезпечуе безпечне пересування реанімобіля.

Бачимо, що вимоги суттєві і військові медеваки можуть не відповідати їм.

Але, розглянемо другий аспект: команда. На реанімаційному обладнанні має працювати кваліфікований персонал.
Виходячи з сучасних реалії воєнного стану, не всі підрозділи укомплектовані кваліфікованими медичними кадрами, саме тому перевезення пацієнтів часто відбувається силами бойових медиків, що працюють на етапі медичної евакуації, зазвичай бусом, який в минулому житті був швидкою.

Тому, при не важких пораненнях і стабільному стані пораненого можливе спрощення як кваліфікації супроводу так і наявності забезпечення.

В рідких і складних випадках, можливо направлення пацієнтів до наступного етапу з командою лікарів зі стабпункту чи виклик реанімобілю з Військово-медичного клінічного центру.

Хочу звернути Вашу увагу, що надання допомоги на даному етапі - вищий пілотаж, важка робота, яка потребує спеціальних знань  в роботі як з пораненим, так і з наявним обладнанням. А також не менш важливе сортування, планування і розподілення потрібних пацієнтів на потрібні бригади.

На варті🇺🇦

Хотілося би поговорити про такий важливий етап як - перевезення пораненого від стабілізаційного пункту, передового хірургічного відділення (групи) до відділення інтенсивної терапії найближчої лікарні.

Поговоримо?

Шановні колеги!
Хотілося би нагадати про важливий та першочерговий принцип надання допомоги поза зоною CUF (Care under fire) як - особиста безпека.
Надважливо забрати в пораненого зброю та радіостанцію.
Розуміємо в якому психо-емоційному стані може знаходитись потерпілий --> комунікуємо, переоглядаємо (навіть якщо це зробили до нас і запевняють що все ок).

Не варто нехтувати принципом особистої безпеки, бо наслідки цієї помилки - фатальні.