Perfect Sedation

ХОЛОДОВА ТРАВМА або ПЕРЕОХОЛОДЖЕННЯ част.1

Холодова травма - це вид травми, при якій низька температура зовнішнього середовища є основним ушкоджуючим фактором. Може виникнути навіть при незначно зниженій температурі повітря, за умови контакту з промерзлою поверхнею (метали, бетон, мокрий одяг).
Найчастіше при холодовій травмі уражаються руки.

Відмороження - це патологічний стан тканин, що виникає на обмеженій ділянці тіла під впливом низьких температур зовнішнього середовища.
Тобто, попередній стан ми можемо поміряти градусником, відчути на дотик, побачити тремтіння або його відсутність, а ось відмороження це критичний стан охолодження частини тіла, про ступінь якого ми можемо судити лише коли відігріємо людину до нормальної температури тіла ↑36°С.

І саме ознаки почервоніння, болю, втрати чутливості, незмінна блідість шкіри, ішемічно/некротичні зміни (демаркаційна лінія сухого некрозу), контрактура, трупні плями, можуть виникнути лише згодом після зігрівання. Чому так?

Під впливом холодової травми патологічні процеси починають розвиватися при зниженні тканинної температури до 35-33 °С.

Важливу роль відіграють обтяжуючі чинники - підвищена вологість, вітер, тривалість впливу.

При відмороженні структура уражених тканин в перший час залишається в нормі. В охолодженій ділянці під дією низьких температур після виснаження місцевої терморегуляції сповільнюються біохімічні і біологічні процеси. У цих умовах не можуть адекватно функціонувати фізіологічні системи, що забезпечують тканинне дихання, обмін речовин, нервову регуляцію. В першу чергу страждає судинна іннервація, відбувається спазм судин, що викликає ішемію тканин. При триваючому впливі холоду обмінні процеси все більше порушуються, що в кінцевому підсумку призводить до некрозу з подальшим розвитком реактивного запалення в оточуючих тканинах.

І це має дві стадії: прихований період та реактивний.

У прихованому періоді суб'єктивні відчуття зводяться до специфічного відчуття холоду, поколювання і печіння в ділянці ураження. Потім настає повна втрата чутливості. Гіперемія відморожених ділянок змінюється різкою блідістю. Цими ознаками і вичерпується мізерна симптоматика прихованого періоду. Ні глибини некрозу, ні його поширення в цьому періоді визначити не можна. Допоки наш постраждалий не буде відігрітий повністю.

Наш постраждалий має обмороження усіх кінцівок без турнікету 2 ступеня (постфактум після відігріву на стабі), тобто потім з'явились пухирі з різним вмістом.

Крім цього травматично індуковану гіпотермію та за 50 хв евакуації "в броні" просякнуті свіжою кров'ю штани стали крижаним картоном.
І постфактом відморожену кінцівку нижче турнікету до 4 ст. Чому так? Тому що накладений 5 годин тому турнікет був не конвертований, а послаблений.
І того, маємо 4 години венозного джгута і 1 годину ефективного турнікету на відмороженій кінцівці.

Чи можна швидко гріти таких поранених редіхітами чи радіаторними пушками? Ні, тому що реперфузійні пошкодження, які відбудуться у відмороженних кінцівках після швидкого відігрівання, викличуть адський біль та запалення.

І тому електроковдра під тілом, 30°С в салоні, теплі розчини в/в та звичайні термоковдри, що почнуть відбивати тепло тіла, як тільки воно зможе його генерувати тремтінням, достатня кількість засобів, щоб транспортувати пораненого.

В наступній частині поговоримо, про лікування та профілактику переохолодження на ранніх ланках.

На варті🔱

#evac_PS

ЗИМА ТА КОНВЕРСІЇ СУМНІВНИХ ТУРНІКЕТІВ

Поки Армія Inform ригає таке на своєму сайті з рекомендаціями для новомобілізованих.

Ми починаємо все більше стикатися з підступним ворогом цієї пори року: обмороження кінцівок з турнікетом.

І найбільша проблема лежить там, де немає чіткого алгоритму дій, бо навіть клінічні рекомендації TCCC не можуть нам допомогти у вирішенні ситуацій, коли наш поранений отримує пару отворів, які вимагали турнікету, накладає його максимально високо, а потім немає змоги провести адекватну конверсію, що виливається в так звані "послаблення" і затягування у випадку повторного відкриття кровотечі.

І тепер питання: від чого відштовхуватись?
Від слів пораненого чи побратимів про час роботи турнікету від моменту першого накладання? Чи починати відлік від останнього ефективного накладання?

І тепер найважливіше питання: як оцінити життєздатність кінцівки на рівні CASEVAC/MEDEVAC, коли є фактичне обмороження кінцівок?

Почнемо з першого питання:
-Коли час евакуації вже давно перевалив за 5-6 годин в зимовий період і на еваці Ви бачите на кінцівці турнікет, а кінцівка, як лід, 100 разів подумайте перш ніж взагалі його чіпати.

Тому, що маємо для Вас цікавий випадок.
FPV, Множинне осколкове поранення нижніх кінцівок, ділянки тазу та попереку.
Час 22:10
Два турнікети CAT на обидві нижні кінцівки, відтяжка, переоцінка і з правої ноги успішна конверсія на чисто бандаж Oleas, ліва ж отримує меньшу увагу до заміни на інші засоби контролю кровотечі і дрібні отвори слабо бинтують, а в скорому часі турнікет не знімають, а послабляють.

Що робить його по ідеї неефективним, як турнікет, але ефективним, як венозний джгут, звідси усі витікающі в умовний компартмент синдром.

При погрузці на евак знову відкривається кровотеча, турнікет затягують на повні 2 з половиною оберти.

Час вивозу: 03:50 ранку, на медевак потрапляє в 04:40.

AVPU - A, Тиск 140/100, PS - 90, SpO²- 96%.
В сумі загальне переохолодження і обмороження кінцівок 2 ст.

Як оцінити скільки часу пробув турнікет, як ефективний? Коли в -16 вночі за 1 годину діючий турнікет дає ідентичне обмороження, втрату чутливості і зміну кольору. Тут нас рятує виключно чітка інформація про час накладання.

Але не в цій ситуації.
Ось ми і зіштовхуємось з випадком, коли єдиний спосіб оцінити життєздатність кінцівки може фасціотомія, після повноцінного відігрівання тіла.

Будь-яка спроба конверсії при контролі кровотечі загрожує гострим пошкодженням нирок і поліорганними ускладненнями.

Результат:
Наш поранений при повному огляді на стабі, повільно зігрітий, при порівнянні кінцівок, має контрактуру стопи та дрібні трупні плями на гомілковостопному суглобі спереду.

На ПХГ:
Ампутація до рівня коліна.

Висновок:

Сьогодні ми стикаємось з величезною кількістю ознак холодової травми, з пошкодженнями та без.

Тампонуємо крижані отвори з бурульками крові, зрізаємо стоячий одяг, що можна зламати і дуже сильно нехтуємо теплом та сухістю своїх ніг, знаючи одну перевірену істину, змерз в стопи — замерзаєш усім тілом.

Бережіть тепло і робіть конверсії лише при виключенні усіх протипоказів. Тому, як мертва частина кінцівки на дотик, така ж холодна, як і при обмороженні.

РОБОТА З ПОЛОНЕНИМИ

Позиція спільноти, щодо того, як потрібно поводитися з полоненими, чітка і неприхильна.

—Ми надаємо медичну допомогу усім військовополоненим без виключення, що цього потребують.

—Поводження з військовополоненими та пораненими має мати характер ідентичний тому, що Ви б хотіли для наших бійців.

—Будь-які прояви насилля (знущання, побиття, погрози чи розстріл) по відношенню до безбройної пораненої особи, що вільно здалась у полон, є проявом найбільшого боягузтва та повна відсутність моральних цінностей представника людства, що часто демонструють нам наші вороги.

І до поки Ви не побуваєте на місці цих полонених чи не здобудете полоненого самі в бою, Ви не маєте жодного людського права посягати на його здоров'я чи життя.

Більше того, усі хто волею не волею, хоч раз зіткнувся з насиллям в полоні через австралопітеків, що кричали на ТБ про відрізання геніталіїв усім полоненим ворога, має повне людське право таких персонажів за людей не вважати.

Холодний глузд має завжди перевагу над гарячим безумством.

Війна не виключення.

На варті 🔱

Останній місяць чимало роботи, вже з десяток евакуацій, чимало важких.

Все, як завжди впирається в час евакуації до нас, в середньому це пів доби, постійні нічні виїзди.
Вже забув коли останній раз когось вивозив в день.

Але поміж з тим йде постійно робота над покращенням умов для них і засобів реагування на складні випадки.
Основний висновок, що сформувався за останні пару кейсів з важкими пораненнями, що потім на стабі давали погрішення стану, це нерозпізнані шоки та проникаючі поранення.

В обох випадках, хлопці дуже добре терплять всі прояви свого стану, незалежно від віку доречі.
На фоні спільної "контузії" у всієї купи людей в машині різних ступенів, зміни стану свідомості майже у всіх однакові, втрата емоційності, загальна загальмованість та більшість мовчазні.

Важка перевтома, переохолодження кінцівок, голод і зневоднення, людина в такому стані дуже схожа на будь-якого шокового пораненого, відрізняють їх лише вітальні показники (артеріальний тиск, частота пульсу та поступово все більша пригніченість свідомості).

Тому згадуємо основні принципи сортування і намагаємось якомога більше уваги приділити на діагностику тих, хто тихіший за всіх при наявності осколкових поранень або ЧМТ.

На Варті🔱

Коли забагато часу проводив з піхотою на точках вигрузки, рефлекси можуть зіграти злий жарт😶‍🌫️

*вістря голки на рівні камери було, тому все ок

UPD: Зібрано🖤



Вітаю, люба аудиторія.

Ми на завершальному етапі збору для оновлення інвертору в один з наших медеваків і нам дуже не вистачає підтримки та розголосу, бо інстаграм сторінка вже в тіньовому бані.

Час від часу там публікуються не дуже приємні речі для алгоритмів власника Meta, тому вимушені звертатися до Вас тут.

Усі кому не байдужі умови нашої роботи і можливість робити для Вас новий освітній контент допоможіть добити банку фінансово або репостом.

Посилання залишаю нижче:

Пост в інсті
https://www.instagram.com/p/DEz1oK_urq1/?igsh=OGVoM2loZHJicW51

Посилання на банку:
https://send.monobank.ua/jar/9bbHU1HH59

4441 1111 2997 3065

Ціль: 25,709/40000

Дякую за підтримку 🫡

На варті🔱

З моєї точки зору, саме так виглядає пи@дець.

25.02.25

Soon🫸🫷

Стікерпак «My hands your Saviour»

Присвячений колегам хірургам, як дань поваги за спільну роботу в порятунку життів🤝

Розміри 8х8 см
7 стікерів
Тираж 100 наборів
Благодійна сума 400₴

10.01.25
Дата дропу

В даний момент триває передзамовлення на сторінці Perfect Sedation в інстаграм.

Диференційна діагностика шоку.

/Класифікація туть/

Єдиного діагностичного тесту на шок не існує. Пацієнти з різними формами шоку будуть проявлятися по різному.
Методика диференціювання шоку у пацієнта включає анамнез, клінічну оцінку, лабораторні і інструментальні дослідження.

1. Збір анамнезу
• Історія захворювання: Визначити причини, що могли призвести до шоку (травма, крововтрата, інфекція, алергія, захворювання серця).
• Фактори ризику: Оцінити наявність серцево-судинних захворювань, алергічних реакцій, інфекцій.
• Симптоми: Оцінити наявність болю, підвищеної температури, втрати свідомості, утрудненого дихання, набряків.

Збір анамнезу може виявити важливі симптоми та/або події, які дають уявлення про розвиток шоку. Травма, мелена, гематемезис і вагінальна кровотеча вказують на гіповолемічний шок, вторинний по відношенню до кровотечі; діарея, блювота можуть свідчити про негеморагічний гіповолемічний шок. Кардіогенному шоку або обструктивному шоку можуть симптоматично передувати біль у грудях, серцебиття, задишка, набряк нижніх кінцівок або синкопе. Анафілактичний шок може проявлятися раптовою появою шкірного висипу, набряку та задишки після впливу відомого тригера. Септичний шок може бути пов’язаний з інфекційними симптомами: гарячкою, ознобом, респіраторними симптомами, дизурією або болем у животі/боку.

2. Клінічне обстеження
• Оцінка рівня свідомості: За шкалою Глазго (для визначення важкості стану пацієнта).
• Вимірювання артеріального тиску (АТ): Зниження АТ — характерний симптом шоку. Звернути увагу на рівень гіпотензії.
• Пульс: Тахікардія або брадикардія (в залежності від типу шоку), характер пульсу (слабкий, ниткоподібний, частий).
• Дихання: Частота дихання, наявність задишки або ціанозу, а також зниження сатурації.
• Температура тіла: Гіпертермія (сепсис), гіпотермія.
• Шкірні прояви: Блідість, холодна шкіра, пітливість, набряки (особливо при кардіогенному шоку або сепсисі), наявність висипки.

3. Інструментальні дослідження
• Електрокардіографія (ЕКГ): Визначення можливих порушень серцевого ритму (кардіогенний шок).
• Ультразвукове дослідження (УЗД): Для виявлення вільної рідини в черевній порожнині (гіповолемічний шок), патології серця або великих судин.
Існують цілі методики диференціювання виду шоку за допомогою швидкого УЗД-обстеження.

4. Оцінка клінічних і лабораторних ознак для визначення типу шоку:
• Гіповолемічний шок: Виражена гіпотензія, тахікардія, ознаки зневоднення (сухість шкіри, спрага), анурія. Або наявність травми і кровотечі.
• Кардіогенний шок: Тахікардія або брадикардія, слабкий пульс, застій в легенях (задишка, ціаноз), ознаки набряку легень.
• Септичний дистрибутивний шок: Лихоманка або гіпотермія, тахікардія, тахіпное, зміни свідомості.
• Анафілактичний дистрибутивний шок: Різке зниження АТ, утруднене дихання, висипи на шкірі.
• Нейрогенний дистрибутивний шок: Гіпотензія, брадикардія, м’язова слабкість, відсутність рефлексів на рівні ураження.
• Обструктивний шок: Зниження АТ, тахікардія, болі в грудях або животі, ознаки пневмотораксу чи тампонади серця.

5. Оцінка динаміки стану
• Спостереження за змінами клінічних показників після введення рідин або медикаментів.
• Оцінка ефективності проведеної терапії, корекція діагнозу при необхідності.

Пам'ятайте, навіть якщо ви стартово вірно визначили вид шоку - при відсутності початкової реакції на лікування - переоцініть пацієнта. Можливо, в нього поєднання причин - наприклад при геморагічному шоку розвився пневмоторакс, що спрокував додатково обструктивний шок.

#шок_PS

Кардіогенний шок — це важкий стан, який розвивається через значне зниження серцевого викиду за наявності достатнього внутрішньосудинного об’єму.

Цей стан є однією з найсерйозніших форм шоку і потребує негайної медичної допомоги.

Основні причини:
• Гострий коронарний синдром (найчастіша причина, зокрема гострий інфаркт міокарда)
• Тяжкі аритмії: фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія, брадикардія.
• Кардіоміопатії
• Дисфункція клапанів серця (наприклад, аортальна недостатність, мітральний стеноз)
• Перфорація міокарда або інші механічні ускладнення після інфаркту

Патофізіологія:
Основним порушенням є зниження скоротливості міокарда (м'язів серцевої стінки), що призводить до зниження серцевого викиду, гіпотензії, системної вазоконстрикції та ішемії серця. Компенсаторне периферичне звуження судин може спочатку покращити перфузію, однак сприяє збільшенню серцевого постнавантаження, яке перевантажує пошкоджений міокард. Це призводить до зменшення насиченого киснем кровотоку до периферичних тканин і, зрештою, до серця. Серце само страждає через недостатність кисню і запускається порочне коло. Якщо його не перервати адекватними заходами лікування, цей самовідновлюваний цикл призводить до глобальної гіпоперфузії та нездатності ефективно задовольняти метаболічні потреби тканин, прогресуючи до поліорганної недостатності та, зрештою, до смерті.

Клінічні ознаки:
• Гіпотензія (зниження артеріального тиску)
• Тахікардія або брадикардія (швидкий або уповільнений пульс).Тони серця зазвичай віддалені, можуть бути присутніми третій і четвертий тони серця
• Ціаноз і холодна, липка шкіра
• Зазвичай (але не завжди) присутні розширення яремних вен і хрипи в легенях; також може спостерігатися периферичний набряк
• Олігурія або анурія (зниження кількості сечі)
• Задишка та тахіпное
• Зниження рівня свідомості, аж до коми.

Діагностика:
Анамнез відіграє дуже важливу роль у розумінні етіології шоку і, таким чином, допомагає в лікуванні кардіогенного шоку.
• Електрокардіограма (ЕКГ) для виявлення ознак інфаркту міокарда або інших порушень серцевого ритму (мінімально - оцінка ритму дефібрилятором).
• Ехокардіографія (мінімально портативним УЗД) для оцінки функції серця, пошкодження клапанів, а також виявлення механічних ускладнень.
• Лабораторні дослідження (хоча б експрес-тест на тропоніни).

Лікування:
1. Невідкладна госпіталізація до відділення інтенсивної терапії (наприклад, відділення для катетеризації серця або відділення інтенсивної терапії або транспортування до центру третинної медичної допомоги)

2. Підтримка гемодинаміки:
• Стратегія інфузійної терапії є клінічною проблемою на ранніх стадіях лікування, оскільки її часто важко оцінити та може змінюватися з часом. За наявності гіповолемії доцільним є консервативне болюсне введення кристалоїдів (250–500 мл) з постійною оцінкою переднавантаження.
• Інотропні препарати (дофамін, добутамін) для покращення серцевого викиду.
• Вазопресори (норадреналін) для підвищення артеріального тиску.  Вазопресин має меншу легеневу вазоконстрикцію, ніж норадреналін, тому може бути більш корисним як вазопресор першої лінії
Незважаючи на те, що інотропні препарати широко використовуються, смертність вища при збільшенні кількості призначених інотропів/вазопресорів.

3. Корекція основного патологічного процесу:
• При інфаркті міокарда — тромболітична терапія.
• У разі наявності порушень ритму - електрична синхронізована кардіоверсія при тахікардіях і атропін/адреналін/черезшкірна стимуляція при брадикардіях.

4. Оксигенотерапія та забезпечення нормального рівня кисню в крові.

Безперервний моніторинг артеріального тиску та серцевого ритму, пульсоксиметрія, температура, частота дихання та виділення сечі є елементарними параметрами для моніторингу.

Прогноз і наслідки:
Висока летальність (до 50%) залежить від ступеня пошкодження серця, швидкості надання допомоги та наявності супутніх хвороб.

Пам’ятайте: кожна хвилина в таких ситуаціях має значення.
#шок_PS

Гарний приклад дренування плевральної порожнини з метою усунення пневмотораксу. Прошу до перегляду.

Анафілактичний шок — як важка форма прояву анафілаксії, призводить як до відносної втрати об'єму внаслідок розширення судин, так і до абсолютної втрати об'єму, спричиненої просочуванням рідини через стінки капілярів.

В подальшому спостерігається значне збільшення постнавантаження на праві відділи серця внаслідок звуження легеневих судин.
Це в кінцевому підсумку може зменшити легеневий кровотік, легеневе венозне повернення та переднавантаження на лівий шлуночок, що сприяє зменшенню серцевого викиду, а це в свою чергу дає вторинне ушкодження міокарду.

Як бачимо з переліку розумних слів, все стає набагато страшніше ніж просто набряк брів, рота чи кропив'янка, бо все це йде паралельно і буквально до 10 хв від початку симптомів ви отримаєте весь букет з втратою ОЦК до 30-35%.

Найбільш поширений тригер це значні концентрації алергену, що містять: укуси комах, білки в складі їжі, лікарські засоби (антибіотики, колоїди, анальгетики, нейром'язові блокатори, контрастні речовини).

Як буде виглядати допомога поетапно:

Домедичка бореться за видалення тригера, положення тіла, швидкий виклик швидкої та по можливості Адреналін 1 мг/мл (1:1000) в/м в передньо-бічну поверхню стегна, зручні шприц інжектори повинні бути в доступності у всіх хто мав в анамнезі важкі алергічні реакції та в аптечках великих підприємств, офісів та навчальних закладів. (пам'ятаємо про 3 види інжекторів 0,15 мг дітки менше 6 міс., 0,3мг дітки до 12р., 0,5 мг дорослі)

Адреналін є найважливішим препаратом для лікування анафілаксії.

Як агоніст альфа-рецепторів адреналін усуває периферичну вазодилатацію та зменшує
набряк тканин. Його бета-рецепторна активність розширює дихальні шляхи бронхів, посилює силу скорочення міокарда, пригнічує вивільнення гістаміну та лейкотрієну. Адреналін теж
діє безпосередньо на бета-2 адренергічні рецептори тучних клітин, щоб пригнічувати активацію, застосованим якомога раніше адреналін може послабити тяжкість IgE-опосередкованих алергічних реакцій.
(хоч і відсутні будь-які рандомізовані контрольовані дослідження на тваринах)

Зміна пози з лежачого на спині до стоячої або сидячої прямо пов’язані з серцево-судинним колапсом і смертю під час анафілаксії.

Утримання пацієнта з серцево-судинною нестабільністю рівно, або з піднятими ногами догори максимально збільшить венозне повернення до серця і
тому є ключовим компонентом початкової допомоги при анафілактичному шоці.

Медична:
Потребує швидкого налагодження в/в доступу, кисневої лінії та моніторингу вітальних функцій (АТ тиск, пульс, сатурація, ЕКГ, стан свідомості) кожні 5 хв.
1 лінія:
Продовження в/м введення адреналіну через 5 хв, якщо попередня доза не дала ефекту, самостійно розводячи адреналін в шприці.
Кисень, якомога більшої концентрації та якомога раніше аби досягти показників SpO2 94-98%.
Інфузійна терапія болюс збалансованих неглюкозовмісних кристалоїдів (Рінгер, Плазмаліт) 10 мл/кг для дітей, 500-1000 мл для дорослих з моніторингом відповіді.
У випадку, якщо в анамнезі є прийом бета-блокаторів і погано реагують на адреналін, рекомендований глюкагон.

2 лінія:
Антигістамінні (Хлорфенамін) немає нічого спільного з порятунком життя, зазвичай призначається при виписці пацієнтів на 3-5 днів.
Бета-агоністи/бронходилятатори (Сальбуматол/Іпратропія Бромід), можливо розглядати у випадках анамнезу бронхіальної астми.

3 лінія:
Глюкокортикостероїди - ні доказової бази, ні чітких рекомендацій, виключені з протоколу Британської ради реанімації 2021, в наказі МОЗ 2015 не мають сенсу без першої і 2 лінії.

Що стосується рефрактерного анафілактичного шоку, справи ще гірші, перші дози в/м адреналіну не дали покращення з диханням та тиском, некст степ інфузійно (1мг/мл в 100 мл 0,9% NaCl) і дуже обережно титрується, пам'ятаємо надмірні дози адреналіну, особливо через в/в шлях може викликати тахіаритмії, тяжку гіпертензію, інфаркт міокарда та інсульт. Тому часто розглядаються інші вазопресори та інотропи.
Об'єм інфузії може збільшуватись до 3 і більше літрів.

#шок_PS

Анафілактичний шок — це один із видів дистрибутивного шоку, що виникає внаслідок генералізованої алергічної реакції негайного типу — анафілаксїі.

Перш ніж почати розбирати сам шок, потрібно розібратись з анафілаксією, річ багатогранна і має купу підводних каменів.

Для початку розберемося, як працює наша імунна система з алергіями такого типу.

Типові тригери анафілаксіЇ:
Низькомолекулярні алергени (пилок, продукти життєдіяльності комах, їжа, хімічні речовини, ліки).

Будь-який зовнішній антиген, що потрапляє в наш організм на шкіру, слизові оболонки дихальних шляхів, ШКТ, тощо, проходить каскад знайомств з імунними клітинами (в першу чергу з B-лімфоцитами).

В-лімфоцити, це самі прості чуваки, вони люблять з усіма знайомитись і утворювати лімфобласти, що діляться на B-клітини пам'яті і плазматичні клітини.

Плазматичні клітинки, це зріла форма, що готова давати розчинні антитіла, але живе не довго, пару тижнів.

В-клітини пам'яті, це кєнти на десятки років, довгожителі, тому бережуть інформацію про зустрічі з усіма і презентують свою історію "переписки" усім ефекторним клітинам (Т-лімфоцитам, тканинним базофілам і тд).

Але, алергічна реакція — це неадекватна відповідь на результат повторного потрапляння алергену в організм.
Тому треба виробити специфічні антитіла і для нашої анафілаксії - це є IgE та трошки IgG4.

Ці хитрі молекули можуть закріплятись на підслизовому шарі і чекати коли наш збудник знову завітає на "рандеву", попередньо сформувавши комплекс антиген-антитіло.

Алергени 100% прийдуть вдруге, але наші друзі антитіла тепер довго не чекатимуть, одразу "беруть під руки" алерген і ведуть за стіл до наших тканинних базофілів в слизовій оболонці, що приготували для них сотні тисяч "гарячих страв" і все напрочуд вже "пакетовано", в гранулках🙂‍↔️

А тепер до страв:
В гранулках звичайно не китайська кухня чи гострі закуски, а біологічно активні речовини — гістамін, протеази, хемотаксичні фактори еозинофілів та нейтрофілів.

Проте на цьому базофіли не зупиняються, "сьогодні накривають стіл для всіх", тому починають розбивати арахідонову кислоту і спамлять ще й простагландини B2 і лейкотрієни.
В добавок на місці не сидить ще й брадикінін-кінінова система, що "любить зробити сито" з судин.

Усі ці біологічно активні речовини бажають лише одного, як то кажуть: "є люди котрі хочуть бачити цей світ у вогні", то ці хочуть крім того купу слизу, набряки та спазм дихальних шляхів.

Отож, до критеріїв, анафілаксія є ймовірною, якщо присутні всі три наявні ознаки:

-раптовий початок і швидке прогресування симптомів;
-проблеми з дихальними шляхами та/або диханням та/або кровообігом, що загрожують життю;
-зміни шкіри та/або слизових оболонок (почервоніння, кропив'янка, ангіоневротичний набряк);

підтверджує діагноз — контакт з відомим алергеном для пацієнта.

Нагадуємо:
Зміни шкіри або слизових оболонок самі по собі не є ознакою анафілаксії.
Зміни шкіри та слизових оболонок можуть бути малопомітними або відсутніми у 20% реакцій (у деяких пацієнтів може спостерігатися лише зниження артеріального тиску, тобто порушення кровообігу).
Також можуть спостерігатися шлунково-кишкові симптоми (наприклад, блювання, біль у животі, нетримання сечі).

Тому важливо розрізняти поодинокі прояви алергії від життєвозагрозливих (їх ми поділяємо на три групи):

-з боку дихальних шляхів:
-Набряк дихальних шляхів, наприклад, набряк горла та язика (набряк глотки/гортані). Пацієнт має труднощі з диханням і ковтанням, відчуває, що горло стискається;
-Осиплість голосу;
-Стридор - це високочастотний шум на вдиху, спричинений обструкцією верхніх дихальних шляхів;

-з боку дихання (швидке дихання/задишка,хрипи, візинг- свистячі звуки, втома, SpO2 <92%, ціаноз);

-з боку серця/кровообігу (блідість, низький АТ, непритомність, сопор, кома);

Проблеми з кровообігом (які часто називають анафілактичним шоком) можуть бути спричинені безпосередньою депресією міокарда, розширенням судин і капілярним витоком, а також втратою рідини з кровообігу.

І отож ми готові поговорити про саме важке ускладнення анафілаксії та лікування.
#шок_PS

Для більшості колег, що працюють "в полі" рекомендую для врахування цей пост, бо пишу його з позиції наявного бекграунду, консультацій з автортетними фахівцями і власних помилок.

Отже, деякі чули про такий акронім як PACE - Primary, alternate, contingency and emergency  is a methodology used to build a communication plan. По факту - це різновид планування, який використовується армією США і враховує в собі такі критерії як: первинний, альтернативний, непередбачений і надзвичайний план.

Давайте знайомитись ближче - Ви приїжджаєте в умовну зону ведення бойових дій з певною задачею - забезпечення медичної евакуації свого (дружнього/суміжного підрозділу) і перше з чого Ви повинні почати - це не дізнатись де найближча Okko з халявними хот-догами і навіть не встановлення нової геолокації у Tinder, а - з визначення напрямків роботи, які будуть починатися з характеристики чисельності особового складу в зоні ризику. В цілому це прогнозування кількості поранених та їх потоку (виходячи з інтенсивності бойових дій і інших факторів).
Щоб розібратися у цьому питанні - не полінуйтесь знайти місцевого командира розвідки, скинути собі сцену на кропиву та поспілкуватися.

Наступне питання - профіль поранених та типи поранень в залежності від озброєння ворога. Для цього - задаємо питання тому ж развєдосу, стосовно наявних засобів ураження у наших візаві, а ще краще - зібрати цю інформацію не тільки в однієї особи, а безпосередньо з рук: під час рекогносціювання (але про це згодом).
Стосовно профілю поранених - шукаємо місцевого БМа і питаємо: що найчастіше було? Які поранення?

Звісно, якщо Ви працюєте у своєму підрозділі - Вам буде трішки легше, але не посоромтесь дізнатись про ці питання у Ваших попередників.

Також, потрібно думати й про матеріально-технічне оснащення на кожного військовослужбовця / на підрозділ, а саме:
а) індивідуальні аптечки,
б) медичні наплічники CLS/CM,
в) відновлення витратних матеріалів,
г) евакуаційний транспорт (в тому числі і резервний, якщо з основним щось трапиться).

Після вирішення цих питань, можна констатувати, що перша фаза планування завершена, але далі тільки важче:
- робота з особовим складом, під який Ви приїхали.
Було б фантастично, якби Ви дізнались групу крові, наявність алергій і хронічних захворювань у кожного військовослужбовця до того, коли щось клюне в сраку.
- робота з суміжними бойовими підрозділами. Дізнатись, що і де знаходиться, як доїхати? З ким контактувати, налагодити зв'язок?
- робота з суміжними медичними підрозділами. Перелік питань той самий, проте додається ще декілька:
а) який ресурс у цього підрозділу? (Що вони можуть робити);
б) який персонал залучений до надання допомоги?

Після чіткого розуміння всього вищеперерахованого - візьміться за зв'язок:
а) створіть власний чат, в якому будете спілкуватися медслужбою починаючи з найнижчих ланок,
б) попросіть, щоб Вас додали в чати декількох найближчих стабіків, щоб тримати зв'язок і попереджати їх про наявну у Вас залупу,
в) подумайте про телемедицину - можливість консультування дистанційно (бачив особисто як це працює в Азові, фантастика),
г) прокомунікуйте з власним командуванням, чітко вкажіть на те, що ви можете робити, а що ні (аби уникнути "капать отсюдава и до абєда").

Наступним кроком буде - рекогностування.
Особисто сідаєте на машинку з якимось провідником і їдете дивитись: моніторите час доїзду, маршрути під'їзду (основні/запасні), визначаєте точки де може безпечно стояти евак (пам'ятаємо про те, що евак повинен переміщуватися), де будуть точки перевантаження поранених і так далі. Потім - до суміжників і на стаби, спілкуєтесь з побратимами, розбираєтесь як організований вивіз/винос поранених з зони CUF.

Пам'ятайте, що тільки особистий контакт сприяє плідній співпраці.

Вирішальним пунктом в Вашому плануванні має бути можливість додаткового навчання для Ваших БМів і для Вас безпосередньо.

Масив даних, які Ви зберете = чіткому розумінню ситуації "а що, якщо", саме про це - планування PACE.
Моделюйте ситуації, пропонуйте рішення, спілкуйтесь з усіма ланками, бо вірний менеджмент = мінімізація витрат.

Ще одна евентрація кишківника.

В подальшому поговоримо про особливості медичного планування.

Дисоціативний шок

У деяких класифікаціях взагалі не входить до шокових станів і найчастіше згадується в педіатрії.

Патофізіологічно це блокада оксигенації гемоглобіну і, таким чином, порушення доставки кисню на клітинному рівні, що проявляється з часом станом шоку - прогресуючою клітинною і тканинною гіпоксією.

Є дві основні причини дисоціативного шоку.
Перша - метгемоглобін або метгемоглобінемія.

Гемоглобін — це білок із чотирма різними субодиницями, в основі кожної субодиниці лежить молекула гема. Молекули гему містять двовалентне залізо, необхідне для зв’язування кисню. При попаданні в організм метгемоглобіноутворювачів залізо в структурі гему окислюється до трьохвалентного і стає нездатним зв'язувати кисень. Яскравою ознакою  цого процесу являється колір крові - "шоколадний", а шкіра синюшна.

До метгемоглобіноутворювачів відносять нітрити та нітрати, нафталін, нітробензол, лікарські препарати (триметоприм, сульфаніламіди), місцеві анестетики (особливо артикаїн, бензокаїн, прилокаїн і лідокаїн). Найчастіше отруєння відбувається через вживання води з колодязів, де вода насичена пестицидами.

Симптоми будуть включати ознаки кисневого голодування. Початкові часто включають головний біль або запаморочення, які прогресують до сплутанності свідомості та її втрати. Також характерні типові симптоми шоку, такі як прискорене серцебиття, часте поверхневе дихання.
Пульсоксиметр найчастіше не здатен фіксувати дійсне насичення крові киснем.

Лікуванням являється киснева терапія та антидот - метиленовий синій - який відновлює залізо в гемоглобіні до його нормального двовалентного стану.
Метиленовий синій дають у вигляді 1 % розчину (10 мг / мл) від 1 до 2 мг/кг вводиться внутрішньовенно повільно протягом п'яти хвилин.
В Україні важко знайти цільовий внутрішньовенний розчин, тому в реальній ситуації вводили звичайний водний розчин метиленового синього з аптеки.

Ще одна серйозна причина дисоціативного шоку - отруєння чадним газом.

Оксид вуглецю (CO) утворюється у результаті неповного згорання природного газу у несправних пальниках або у погано провітрюваних приміщеннях, а також при згоранні вугілля у печах чи дров у камінах з несправними димоходами. Входить до складу диму котрий утворюється при пожежі. CO з'єднується з гемоглобіном у 250 разів легше, ніж кисень — утворюється карбоксигемоглобін (HbCO), який не може транспортувати кисень.

Симптоми аналогічні метгемоглобінемії - починається з головного болю та запаморочення, які прогресують до втоми, сплутаності свідомості, втрати свідомості;
утруднене дихання, тахікардія, аритмії, гіпотензія;
шкіра — зазвичай синьо-бліда (яскраво-червоне забарвлення спостерігається лише після смерті або при найважчих отруєннях).

Пульсоксиметрія має обмежену ефективність, оскільки карбоксигемоглобін і оксигемоглобін мають схожі оптичні властивості.

Антидот: кисень. Нормобаричну оксигенотерапію розпочинають відразу, як тільки виникла підозра на отруєння чадним газом.

В цілому, такі отруєння не часто доходять до стану шоку та найчастіше виявляються в компенсованих варіантах. Основим методом початкової діагностики являється анамнез.
Та навіть при рідкій зустрічаємості варто памятати і про цей варіант шоку при виключенні інших причин.
#шок_PS

Коли посрався з медиком підрозділу 🤣

Пам'ятаємо що в зоні CUF (під вогнем) накладаємо турнікет максимально високо і максимально щільно 😂

З прибуттям у нашу спільноту, друже🤝

Колего, поціновувач, волонтер та просто адекватний слухач, усім цим категоріям підписників ми раді та вдячні за зворотній зв'язок🫶

Даний канал був створений для збільшення інтересу та знань в усіх, хто зв'язаний з тактичною медициною на догоспітальному етапі та націлений лише на розвиток даного ком'юніті фахівців.

Усі знання та навички важливі, коли від них може залежати чиєсь життя, включно з Вашим🫵

Чимало речей в даній сфері вимагають практики, повторних відпрацювань, перепроходження курсів та кропіткої роботи над собою, все заради хоча б однієї можливості в реальній ситуації зробити якомога менше помилок для збереження життя.📍

Вдячні за довіру та підтримку
Завжди Ваша, PSG🖤

Унаслідок важкого ДТП у Києві загинув Майк Меолі. Майк був відданим другом України та справжнім фанатом тактичної медицини. Завдяки його внеску, як афілійованого викладача, сьогодні в Україні функціонує мережа авторизованих NAEMT тренінгових центрів.

Майк мріяв розвивати тактичну медицину, впроваджувати найкращі практики на полі бою та у навчанні. Особливо він любив розповідати про конікотомію, ділячись своїм досвідом із українськими колегами.

Особливий внесок Майка полягав у тому, що він був адвокатом внутрішнього українського розвитку. У той час, коли деякі західні експерти стверджували, що українці потребують постійного зовнішнього контролю, Майк твердо вірив: найкраща тактична медицина сьогодні створюється саме в Україні. Він наголошував, що ми здатні самостійно навчати себе та передавати наш досвід іншим.

Дякуємо Майку за те, що повірив у нас. Шануємо його внесок і продовжуємо спільну справу.

Нарешті достойний рівень комплектації Delta Bag.

Повністю згодний з тим, що річ модульна і варто визначатись з яким переліком задач буде використовуватись.

Вашій увазі в даному огляді комплектація відповідає рівню розширеній підтримці життя при роботі з травмою.

З цікавинок по порядку:

Засоби першої лінії (first line)

Зовнішній шов стандартно, як задумано виробником: 2 турнікети CAT-7

-Верхня кишеня (бандажі різних варіацій, тиснучі, перев'язка/фіксація, 2 Combat Gauze, трикутна пов'язка, ізофілія)

-Середня кишеня (Складний мішок Амбу BVM, NAR Складний тактичний аспіратор, NAR набір для крикотіреотомії, скальпель, Декомпресійна голка ARS 10G, 2 повітроводи НФП та 2 оклюзійки NAR Compact)

-Нижня кишеня (Тонометр, Стетоскоп, Пульсоксиметр, Електричний капнометр ЕММА)

Засоби другої лінії (second line):

В міру браку місця спереду, докладена i-gel size 4

стандартні лікарські засоби та шприци для них, електроліти та концентрат глюкози, NAR контейнер для гострих предметів, налобний ліхтарик.

По центру готові saline syringe, система для інфузії.

ВК доступ EZ-IO з системою голок та подовжувачів.

Пакет кристалоїду 500 мл та набір для в/в доступу.

Задня сторона:

-Верхня кишеня ( М'яка шина SAM Splint )

-Нижня кишеня ( Ампульниця СRO medic case. Там розмістив усі додаткові групи ін'єкційних лікарських засобів типу Адреналін, Солумедрол (метипреднізолон), ТХА, Кальцій (не уточнено який), Ондасетрон, Нітрогліцерин, Глюкагон, Налоксон)

Одна з найбільш вдалих на мій погляд варіацій комплектації даного наплічника в міру свого розміру та ергономіки.

Але автор звичайно жаліється на недостатню кількість місця хоча б у внутрішній частині, щоб це все вільно закривалось.

Тому у всьому шукаємо компроміс та універсальність🤌

Якщо ви вмієте кричати - кричіть:

НАВЧІТЬСЯ
НАДАВАТИ
ДОПОМОГУ
БЛЯЯЯЯЯЯТЬ!

Під час війни не треба забувати і про побутове травмування.
До Вашої уваги - вибух телевізору і результат цього вибуху на фото.

SOF-TT — НЕ ТВІЙ ВИБІР, ДРУЖЕ

Продовжуючи тему попередніх постів стосовно великої розповсюдженості серед носіїв SOF турнікетів нерекомендованих засобів комітетом ТССС.


Свою війну взимку програв навіть рекомендований SOF-TT Wide...
Автори публікації проаналізували усі свіжі статті на ресурсі PubMed стосовно застосування турнікетів в різних тактичних умовах та провели власне дослідження накладання турнікетів різних виробників (CAT 7, SAM-XT, SOF-TT 4 gen) в умовах різних шарів зимового одягу.


Ефективність накладання визначалась наявністю тиску більше 180 мм рт. ст., згідно найменшого порогу оптимальної оклюзії від Со ТССС.


Результат показав дуже невтішний показник з 20 застосувань при різних шарах одягу лише для турнікетів SOF-TT W, що дуже сильно змушує задуматись про надійність останньої не рекомендованої генерації gen 5 (NSN: 6515-01-696-4522).

Скрін з результатами в коментарях.

В цілому, мусимо визнати, що в бійців крім того ще виникають величезні проблеми з використанням даних типів турнікетів, починаючи від варіацій складання для носіння, до фіксації залишка смуги поліестеру після фіксації воротка. При цьому, даний виріб зайняв дуже "підвішене" положення в питаннях централізованого забезпечення ним цілих бригад.

Маючи неприємний досвід поголовного комплектування такими турнікетами усіх бійців в частині через аптечки АМЗІ, треба бути відвертими: це не є хорошим аналогом турнікетів вороткового типу з списку рекомендованих Со ТССС.

На варті🇺🇦

Береш "кулак" й суєш "баріну" в природній отвір.

Досвід довготривалого перевезення травмованих пацієнтів.

Дано - реанімобіль класу С.
Команда - лікар-реаніматолог, медсестра.
Обладнання - дефібрилятор-монітор з функціями моніторингу тиску, сатурації та ЕКГ, ШВЛ з капнометрією, три інфузійні насоси, термонагрівач розчинів, електроаспіратор, три 10-літрові балони з киснем (два в системі і один резервний). Лікарські і розхідні засоби. Портативний УЗД, відеоларингоскоп.

Відстань - 500 км, ~6 годин транспортування.
При плануванні розраховані проміжні наявні точки стабілізації на випадок непередбачених ситуацій.

Базовий розрахунок кисню - 500 мл (обʼєм одного вдиху) * 16 вд/хв * 60 хвилин * 6 годин / 0,5 (при розрахунку дихання 50% киснем) = 1 440 літрів
Обсяг 10 літрового балону при максимально допустимому тиску 1400 л. Тобто в наявності більш ніж подвійний запас кисню при необхідності забезпечення більшої частоти/обʼєму/концентрації дихання.

Оскільки пацієнти вже після ПХГ/шпиталю - мають розписаний план інтенсивного лікування і седації. Протягом транспортування продовжується введення лікарських засобів по листку призначення по годинах, контроль діурезу по катетеру. Заготовляється пакет препаратів за призначенням, додаткові препарати на випадок непередбачених ускладнень.

Проблематика транспортування: обмеження робочого простору і ускладнений підхід до пацієнта з правого боку, обмеження обсягів втручань, збої роботи обладнання через тряску (не завжди адекватні показники на ШВЛ/вимірах тиску).

Поранений 1.
Точний діагноз на половину А4, в загальному - ЧМТ, ШВЛ, лівобічний дренований пневмоторакс, ампутована ліва верхня кінцівка на рівні середньої третини плеча, травматичні ураження тазу та нижніх кінцівок.

Під час переїзду ділянкою з поганим дорожнім покриттям через 100 км від точки старту ШВЛ починає сигналізувати про різке зниження обʼємів вдиху, в інтубаційній трубі рожева піна. Санація, переведення на ручну вентиляцію мішком Амбу. Різке зниження аускультативних звуків зліва. Діагностовано порушення роботи плеврального дренажу, спроби промити неуспішні. Під час роботи з дренажем фіксується падіння тиску та розвиток шоку (обструктивний?). Для контролю точних цифр артеріального тиску контроль механічним манометром (на правій руці, яка знаходиться під стіною, бо ліва відсутня). І це все одночасно. Розпочате введення вазопресорів. Підключення плеврального дренажу до аспіратора, прохідність дренажа відновлена, активне скидання повітря.

В результаті - пацієнт тимчасово стабілізований, відновлено прохідність плеврального дренажу, куповано обструктивний шок, прийнято рішення про доставку до проміжного лікарського закладу через 150 км від початкової точки.

Пацієнт ще три доби знаходився у реанімаційному відділенні проміжного лікарського закладу, стабілізований та успішно переведений далі.

З десяти спокійних перевезень може трапитися одна катастрофа. А може й жодної.

Транспортування пораненого між стабілізаційними пунктами, передовими хірургічними відділеннями (групами), шпиталями, лікарнями тощо.

Виходячи з попереднього посту,  тема перевезення викликала неабияку зацікавленість колег і саме тому  - цим дописом - пропоную її розкрити.

Визначимося з термінологією:
ПЕРЕВЕЗЕННЯ - можна охарактеризувати як поєднаний процес, що складається з декількох факторів:
1. Безпосередньо перевезення,
2. Надання допомоги потерпілому під час руху (підтримання його стабільного стану в процесі переміщення).

Інтенсивна допомога - це медична допомога людям, які мають небезпечні для життя травми та захворювання.
Зазвичай це відбувається у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ).  Для постійного моніторингу вітальних показників пацієнта також використовується спеціалізоване обладнання.

Тож виходячи з вищевказаних визначень можна зробити наступні висновки:
1. Висуваються вимоги стосовно транспортного засобу який здійснює перевезення;
2. Висуваються вимоги стосовно команди, що здійснює таке перевезення.

Отже, почнемо з транспортного засобу.
У відповідності до стандарту EN 1789:2007 Medical vehicles and their equipment. Road ambulances, транспортний засіб повинен відповідати вимогам, які висуваються до реанімобілю класу "С" - транспортного засобу, який підготовлено для здійснення ускладненого догляду за пацієнтами.

Повинно бути наявне медичне обладнання, таке як: кардіограф, дефібрилятор, аспіратор, пульсоксиметр, шприцевий насос, апарат штучної вентиляції легень (ШВЛ), капнометр, інструменти для інтубації та забезпечення прохідності дихальних шляхів, апарат для вимірювання артеріального тиску, медична сумка-укладка та інші інструменти.

Лікарські засоби: медикаменти для невідкладної допомоги, включно з антибіотиками, анальгетиками, антигістамінними засобами,  препаратами седації та релаксації і тд.

Засоби для транспортування та іммобілізації, ноші-каталка,
спінальна дошка, шийно -комірцеві набори,
шини для іммобілізації.

+ Сигнально-гучномовні пристрої: обладнання для екстреного сигналу та звукової комунікації, що допомагає швидко сповіщати про надзвичайні ситуації та забезпечуе безпечне пересування реанімобіля.

Бачимо, що вимоги суттєві і військові медеваки можуть не відповідати їм.

Але, розглянемо другий аспект: команда. На реанімаційному обладнанні має працювати кваліфікований персонал.
Виходячи з сучасних реалії воєнного стану, не всі підрозділи укомплектовані кваліфікованими медичними кадрами, саме тому перевезення пацієнтів часто відбувається силами бойових медиків, що працюють на етапі медичної евакуації, зазвичай бусом, який в минулому житті був швидкою.

Тому, при не важких пораненнях і стабільному стані пораненого можливе спрощення як кваліфікації супроводу так і наявності забезпечення.

В рідких і складних випадках, можливо направлення пацієнтів до наступного етапу з командою лікарів зі стабпункту чи виклик реанімобілю з Військово-медичного клінічного центру.

Хочу звернути Вашу увагу, що надання допомоги на даному етапі - вищий пілотаж, важка робота, яка потребує спеціальних знань  в роботі як з пораненим, так і з наявним обладнанням. А також не менш важливе сортування, планування і розподілення потрібних пацієнтів на потрібні бригади.

На варті🇺🇦

Хотілося би поговорити про такий важливий етап як - перевезення пораненого від стабілізаційного пункту, передового хірургічного відділення (групи) до відділення інтенсивної терапії найближчої лікарні.

Поговоримо?

Шановні колеги!
Хотілося би нагадати про важливий та першочерговий принцип надання допомоги поза зоною CUF (Care under fire) як - особиста безпека.
Надважливо забрати в пораненого зброю та радіостанцію.
Розуміємо в якому психо-емоційному стані може знаходитись потерпілий --> комунікуємо, переоглядаємо (навіть якщо це зробили до нас і запевняють що все ок).

Не варто нехтувати принципом особистої безпеки, бо наслідки цієї помилки - фатальні.

Зберігайте як пам'ятку корисну інформацію від @chumaziiy

Обструктивний шок — це патологічний стан, при якому кров не може нормально циркулювати через механічну перешкоду, що блокує кровотік, внаслідок чого серцевий викид критично знижується і виникає гіпоксія внутрішніх органів.
Саме цей вид шоку згадується з метою виключення в Настановах з допомоги пораненим, коли визначений геморагічний шок не коригується введенням препаратів крові і здається рефрактерним (стійким до лікування).

Основні причини обструктивного шоку: напружений пневмоторакс, тампонада серця, легенева емболія та розшарування аорти.
В тактичній медицині має сенс зосередитися на двох перших причинах.

Як розпізнати обструктивний шок?

Загальні ознаки, характерні стану шоку:
*Тахікардія
*Гіпотензія
*Ознаки гіпоперфузії органів (недостатнє кровопостачання): олігурія, порушення свідомості, холодні кінцівки.

Можливі специфічні ознаки залежно від причини:
- Напружений пневмоторакс: асиметрія грудної клітки, зниження дихання на одній стороні, відхилення трахеї в контрлатеральний бік, респіраторний дистрес, характерний механізм травми.
- Тампонада серця: розширені шийні вени, пародоксальний пульс (ослаблення пульсу під час вдиху), але ці ознаки не є надійними.

Діагностика:
Окрім клінічних даних найкращім портативним методом дослідження причин, що викликають розвиток обструктивного шоку є УЗД — швидкий, простий і достатньо доступний засіб. Ультразвукове дослідження на місці (Point of care ultrasound - POCUS) дозволяє швидко оцінити серцево-судинну та респіраторну патологію в реальному часі.

Лікування:
Обструктивний шок, як правило, неможливо стабілізувати загальною терапією шоку, якщо не буде з’ясовано основну причину, діагностика і вирішення основного патологічного процесу є надзвичайно важливою.

При наявності напруженого пнвмотораксу виконайте голкову декомпресію або пальцеву торакостомію /введення плеврального дренажа залежно від навичок та досвіду на такі маніпуляції. Сама лише голкова декомпресія є недостатньою для лікування пневмотораксу і однозначно неефективною для лікування гемотораксу; у більшості випадків після голкової декомпресії слід виконувати дренування плевральної порожнини, щойно для цього з’явиться можливість і безпечні умови.

Тампонада серця внаслідок бойової травми вимагає негайного хірургічного втручання. Рідинна реанімація може тимчасово стабілізувати пацієнта з тампонадою. Перикардіоцентез (під ультразвуковим контролем) в поєднанні з переливанням крові може допомогти виграти час до прибуття в заклад з можливістю надання хірургічної допомоги, з урахуванням можливого повторного накопичення крові.

Додаткові заходи:
Киснева терапія для покращення насичення крові киснем.
Інфузійна терапія для підтримки артеріального тиску (в обмежених обсягах). Швидка інфузійна реанімація може бути шкідливою через збільшення навантаження на серце і подальше зниження серцевого викиду та серцево-судинний колапс.
Можливо тимчасове використання вазопресорів для підтримки стабільного тиску (норадреналін).
Регулярний моніторинг життєво важливих показників. Контроль дихання та артеріального тиску.

Своєчасна діагностика та усунення причин обструктивного шоку є критичними для відновлення життєдіяльності органів і покращення прогнозу пацієнта.

#шок_PS

Я хочу нагадати про те з ким ми боремось.
Я хочу нагадати про те, що кожного дня гинуть Люди (цивільні, військові).
Деяким щастить, деяким ні (як наприклад цій цивільній жінці).

Маємо триматись й працювати далі.

Пан бойовий медик NORD написав Вам пост про запобігання гіпотермії у поранених. Ділиться власним досвідом і важливою інфомрацією про запобігання і лікування гіпотермії.

Перейдіть, почитайте самі, лайкніть обовʼязково і зробіть репост.

Це вкрай важливо. Гіпотермія - одна з найНЕДООЦІНЕНИХ проблем у поранених і причин смерті.

Також нагадую, шо отут є моє відео про гіпотермію, чому це важливо, про термоковдри і чому термоковдри мають бути великими і дорогими, а не з аліекспресу за 1 долар.

Існує пріорітетна послідовність використання продуктів крові при геморагічному шоці:
- цільна кров;
- компоненти крові у співвідношенні 1:1:1 (плазма : тромбоцити : еритроцити);
- цільна кров від донора, який нещодавно пройшов перевірку;
- еритроцити плюс плазма = у співвідношенні 1:1;
-  плазма (включаючи ліофілізовану);
- тільки еритроцити.

Консервована цільна кров і свіжа цільна кров забезпечують плазму, еритроцити і тромбоцити у фізіологічному співвідношенні та повертають пацієнту те, що було втрачено. Співвідношення 1:1:1 забезпечує розбавлену суміш крові приблизно до 62% концентрації цільної крові через наявність антикоагулянтів і адитивного розчину еритроцитів. Крім того, цільна кров містить всі необхідні елементи крові всього в одному продукті, для зберігання якого вимагається лише охолодження. Компонентна терапія, натомість, вимагає кількох продуктів і способів зберігання (охолодження, заморожування та, як правило, зберігання при кімнатній температурі з перемішуванням для тромбоцитів), що значно збільшує робоче навантаження та ускладнює роботу.

При наданні допомоги пораненому з геморагічним шоком будь-яка комбінація продуктів крові є кращою ніж сольові кристалоїди.  Вони розводять клітини крові, фактори згортання, чим посилюють гіпоксію, ацидоз і коагулопатію.

Більше про переливання крові - Навчальний курс THOR та Настанови з переливання цільної крові.

Допоміжні заходи та терапія:
* Забезпечення венозного доступу: мінімум дві великі периферичні вени або внутрішньокістковий доступ для швидкого введення рідин та препаратів.
* Підтримка температури: важливо запобігти гіпотермії, яка може поглибити коагулопатію та знижує ефективність лікування шоку.
* Вибіркове використання цільової гіпотензивної реанімації (підтримка САТ на рівні 100мм.рт.ст або 110 мм.рт.ст у разі підозри на черепно-мозкову травму).
* Лікарські засоби - Транексамова кислота,  Препарати кальцію, антибактеріальні і знеболюючі препарати та інша симптоматична терапія.

Для лікування геморагічного шоку НЕ рекомендується застосовувати вазопресори. В умовах гіпоперфузії серцевого м'язу вони можуть призводити до вторинних порушень його роботи

Раннє виявлення та агресивна терапія геморагічного шоку є вирішальними для зниження смертності та покращення результатів лікування.
#шок_PS 🇺🇦

Геморагічний шок

Мабуть, найбільш зрозумілий і найчастіше згадуваний вид шоку в тактичній медицині. Але все ж нагадаємо основні моменти.

Геморагічний шок — це форма гіповолемічного шоку, що виникає внаслідок масивної крововтрати,  як зовнішньої так і внутрішньої. Він призводить до недостатнього постачання кисню до тканин і органів, що швидко прогресує до поліорганної недостатності та смерті без своєчасної медичної допомоги.

Патофізіологія геморагічного шоку :
- Зниження внутрішньосудинного об’єму циркулюючої крові знижує венозне повернення до серця, ударний об’єм і, відповідно, серцевий викид. Недостатнє серцеве наповнення викликає зниження артеріального тиску та погіршення перфузії життєво важливих органів, таких як серце, мозок та нирки.
- Початкові компенсаторні механізми повністю відповідні як і при інших видах шоку.
- Прогресуюча стадія розвивається при крововтраті, що продовжується - коли компенсація стає недостатньою. Недостатність кисню, який нічим транспортувати, призводить до анаеробного (безкисневого) метаболізму та накопичення лактату, що спричиняє метаболічний ацидоз. Ішемія органів (особливо нирок, печінки та мозку) призводить до їх наростаючої дисфункції.

Клінічні ознаки геморагічного шоку:
- Тахікардія.
- Гіпотензія.
- Тахіпное: часте поверхневе дихання як відповідь на метаболічний ацидоз.
- Блідість та холодний піт: через периферичну вазоконстрикцію і зниження перфузії шкіри.
- Зниження свідомості: сплутаність, дезорієнтація або її втрата внаслідок гіпоперфузії мозку.
- Олігурія або анурія: зниження сечовиділення через недостатню перфузію нирок.

Лікування:
Кровотеча — це основна причина попереджуваної смертності на полі бою. Поєднання заходів із зупинки кровотечі у місці отримання поранення (згідно з рекомендаціями щодо надання допомоги пораненим в умовах бойових дій), швидкої евакуації та догоспітальних заходів з переливанням крові дозволяє рятувати життя.
РАННЄ використання продуктів крові (в ідеалі не пізніше 36 хвилин після поранення) забезпечують найнижчий рівень ранньої та пізньої смертності.

Керівництво з Реанімаційних заходів із контролем пошкоджень (DamageControlResuscitation, DCR) наводить чинники, що дозволяють передбачити потребу в масивних гемотрансфузіях, з найпростіших, які швидко можливо визначити це:
* систолічний артеріальний тиск < 100 мм рт. ст.
* частота серцевих скорочень >100 уд./хв

А також додаткові фактори, що пов'язані з потребою в агресивній реанімації:
* Характер рани (травматична ампутація ноги над колінним суглобом, особливо за наявності поранення таза, множинна ампутація, явні клінічні ознаки проникаючого поранення грудної клітки або черевної порожнини, неконтрольована сильна кровотеча внаслідок значних травм м’яких тканин)
* Більше 2 позитивних ділянок за результатами сонографії FAST

- Метоксифлюран
Одноразові інгалятори вітчизняного виробництва. Сильний біль не зніме, але середній - цілком. Крім того, викликає певну седацію. Підходить лише для гемодинамічно стабільних пацієнтів, які нормально дихають і в свідомості. Мій особистий досвід - порядку 20-30 застосувань. З побічних ефектів блювання (не часто). Якщо перед тим введено ондасетрон - ризик невеликий.

- Нефопам
Аналгетик, який менш відомий загалу, зі своїм специфічним механізмом дії.. Він не є опіатом, не пригнічує дихання. На додачу до знеболення знімає тремтіння. Протпоказаний при судомах в анамнезі та інфаркті (останнє, скоріше технічна заборона, не було достатньо досліджень). Вводиться внутрішньом’язево.

Дослідження по знеболенню травми нефопамом показало, що його ефективність порівняна із меперидином (опіатний анальгетик).


Крім того, нефопам робить бійців ЗСУ берсерками! Про це знають навіть в лнр

Які аргументи вам ще потрібні?

Головний плюс всіх перерахованих препаратів - вони не порушують дихання і не заважають знеболенню в лікарні (на відміну від налбуфіна, який є агоністом-антагоністом опіатних рецепторів, і не дає нормально подіяти іншим опіатам).

Ще одна перевага - їх можна комбінувати!
Наприклад, комбінація парацетамол+кеторолак+нефопам дозволяє досягти хорошої анальгезії і зменшує потребу пацієнтів у опіатах

МОЯ ОСОБИСТА ПРОПОЗИЦІЯ
- НПВС на вибір (1 ампула)+парацетамол 1г (інфузія)
Не допомагає?
- Додайте нефопам (1 ампула)
Не допомагає?
- Додайте метоксифлюран

Ця комбінація зніме біль гарантовано краще, ніж налбуфін. І без його клятих побічок!
А більшості поранених буде достатньо першого пункту.

Будь ласка, пам’ятайте, вам не завжди вдасться досягти оптимального знеболення на догоспітальному етапі, тому що ви не маєте відповідних умов та\або експертизи для використання всього арсеналу препаратів. Мета - знеболити наскільки можливо, при цьому не наражаючи бійця на додаткові ризики померти \ отримати ускладнення \ погіршити подальше лікування.

«Наші захисники нічого крім налбуфіну не мають»
По-перше це брехня. Підрозділи, де начмед і командир зацікавлені в якісному порятунку бійців мають набагато більше опцій. В тому числі препарати не зареєстровані в україні (ті самі фентанілові спреї, пластирі, льодяники). Те, що цього немає конкретно у вас означає, що ви альтернатив не шукали, не просили цих альтернатив у волонтерів, або просто про ці альтернативи не знали. Відкрийте протокол ТССС, прочитайте і починайте шукати. Якщо вас, звісно, цікавить надання якісної допомоги, а не самолюбування в інтернеті.

Немедикаментозні втручання.
ДУЖЕ часто (якщо не в більшості випадків) нестерпний біль викликає не саме поранення, а накладений турнікет. Не нехтуйте переоцінкою поранень. Після накладання турнікета виконуйте тампонади ран (коли це можливо), накладайте бандаж і перевіряйте чи можливо ослабити турнікет без відновлення кровотечі! Оцінюйте рани! Бійці навчені накладати турнікет при вигляді крові. При цьому мінімум в половині випадків поранення кінцівок, які ми з колегами бачимо - поверхневі та не потребують турнікета. Бійці все роблять вірно. Наша задача як медиків оцінити поранення більш професійно та позбавити пацієнтів непотрібних страждань. Давайте не створювати самі проблеми, щоб потім їх героїчно вирішувати налбуфіном.

Медики дуже часто лікують не біль, а свій страх чужих криків.
Бійці, які поступають, приміром, з травмами голови і порушеною свідомістю, які не кричать - дуже часто не отримують на догоспітальному етапі ніякого знеболення. Хіба їм не боляче? Ще й як. Просто вони тихо лежать і не тригерять в медика «бажання допомогти». Чи ставить це під загрозу їх життя? Ні! Тому що больового шоку не існує. Чи ставить це під сумнів об’єктивність медика у лікуванні болю в інших поранених також? О так…
Відкидайте емоції, вони не допомагають. Життя рятують розум і знання.

Здається, сказав усе.

Автор: Андрій "MED Goblin" Сем'янків

ВАЖЛИВО ВСІМ БОЙОВИМ МЕДИКАМ ТА ВІЙСЬКОВИМ ЛІКАРЯМ

Знеболення поранених на догоспітальному етапі.

Весь текст нижче базується на одному факті та одному ціннісному твердженні:

- Больового шоку не існує
- Пріоритетом медика є порятунок життя і здоров’я бійця

Якщо ви не згодні з першим - перечитайте патологічну фізіологію, імовірно ваші поточні знання застаріли на століття.

Якщо не згодні з другим - у вас з автором різні системи моральних координат і з цим вже нічого не поробиш.

Протокол ТССС

В рамках допомоги «під вогнем» нікого не знеболюють.
В подальшому, при наданні допомоги на полі бою знеболення іде 10 пунктом (розумієте пріоритети, так?)
Метою є знизити біль до того рівня, коли можна терпіти. Терпіти в багатьох випадках доведеться все одно.

Ви можете і ПОВИННІ прочитати цей гайд самостійно.
Тут я вкажу те, що вважаю у протоколі доцільним і безпечним в наших реаліях:

- При легкому та середньому болю поранені самостійно (чи з допомогою побратимів | медиків) можуть прийняти 1 г парацетамолу і 15 мг мелоксикаму.
- При сильному болю, коли наявні (або є ризики) шок та дихальна недостатність - кетамін 20-30 мг внутрішньовенно, або 50 мг внутрішньом’язево. Повторити можна через 20 хвилин. ЗУПИНІТЬСЯ, коли біль перестав бути нестерпним, або коли з’явився ністагм!!!! (Дивимось на ютубі, що це). Така допомога надається тільки МЕДИКАМИ.

Прочитавши гайд, ви побачите в переліку трансмукозальний фентаніл (всмоктується в роті через слизову). Це опіат. Він використовується при сильному болі у СТАБІЛЬНИХ пацієнтів (немає ризику шоку і дихальної недостатності).
Тут і всюди в тексті мова йде не про уявний «больовий шок», а про справжній, гіповолемічний.
Якщо вам хочеться кричати, що в нас такого фентанілу немає - є. Я особисто бачив, як його використовують в підрозділах на евакуації. Хочете знеболювати, як в НАТО? Шукайте, діставайте.

Враховуючи середню підготовку наших медиків, я НЕ РЕКОМЕНДУЮ на загал ін’єкційне введення фентанілу. Робіть це, тільки якщо маєте відповідні знання та досвід. Це не образа, а констатація фактів.

Найбільший ризик опіатів - порушення дихання. Якщо ви не маєте ПРАКТИЧНОГО ДОСВІДУ (перегляд відео, прослуховування лекцій не рахується) менеджменту дихальних шляхів та вентиляції, будь ласка, навіть не думайте їх використовувати.
Кетамін в цьому плані набагато безпечніший. Пам’ятайте, що він може викликати психомоторне збудження. Тому, якщо ви насправді хотіли полікувати крики пораненого, можете лишитись розчарованими.

Що я особисто пропоную?
- НПВС
В рекомендаціях вказано мелоксикам, бо він (на відміну від неселективних НПВС) не пригнічує функцію тромбоцитів. В таблетках він починає діяти нескоро, тому, якшо боєць ще нічого не випив, медик може використати ін’єкційну форму (внутрішньом’язово) 15 мг.

Інший варіант з тієї самої групи - парекоксиб для внутрішньовенного введення. Препарат має хороший профіль безпеки і непогану ефективність.
Для пацієнтів з сильним болем 40 мг парекоксибу внутрішньовенно полегшують біль так само, як морфін.
(Розділ 8.11.1.1 сторінка 138)
Ось ще стаття: при травмі ефект парекоксибу і морфіну практично однаковий.

Решта неселективних НПВС (кетопрофен, декскетопрофен, кеторолак) - більш поширені і доступні, але потенційно можуть збільшувати кровотечу, бо погіршують згортання крові. Насправді, якщо подивитесь, то свідчень цьому небагато, вони в основному теоретичні.
Натомість є дані, що НПВС при тяжкій травмі навпаки знижують ризик коагулопатії
Як би там не було, ці препарати широко застосовуються пораненим в Україні. Я не маю жодних особистих клінічних спостережень надмірної кровоточивості у таких пацієнтів (останнє речення додане для втіхи любителів власного досвіду).
УВАГА! Якщо використовуєте НПВС, то виберіть ОДИН із перелічених. При комбінації декількох - ефект не посилиться, а ризики побічки виростуть.

- Парацетамол
Також доступний в інфузійній формі, в дозі 1 г. Діє швидше і потужніше, ніж пероральний.

Гарного вечора 😈

Зі святом!

"Больовий шок" 😈

Існування поняття "больовий шок" як окремого клінічного стану давно виключено з медичної термінології. Раніше це поняття використовувалося для опису фізіологічних реакцій на екстремальний біль, проте сучасна наукова література все частіше відмовляється від використання цього терміну у зв'язку з відсутньою доказовою базою та не відповідність поняттю клінічного стану Шок.

Причини відмови від поняття "больового шоку":
- відсутність специфічного патофізіологічного механізму: біль сам по собі не є чинником, що викликає стан шоку. Відомо, що біль активує симпатичну нервову систему, що може призвести до підвищення частоти серцевих скорочень, легкої вазоконстрикції і вивільнення адреналіну. Однак ці реакції незначні і компенсовані і не призводять до стану шоку.
- роль інших факторів: розвиток стану шоку пов'язаний із іншими фізіологічними порушеннями, такими як крововтрата чи втрата рідини, серцева недостатність, судинна недостатність. У багатьох випадках, коли раніше говорили про "больовий шок", реальними причинами були інші порушення (наприклад, гіповолемія через крововтрату).
- еволюція термінології: у сучасній медицині акцент робиться на точному визначенні причин шоку. Наприклад, при серйозних травмах та опіках, що супроводжуються значним болем, більш точним буде поняття гіповолемічного шоку, де основними факторами є втрата крові, зневоднення, порушення перфузії тканин, а не тільки біль.
- підтримка адекватного знеболення: доведено, що адекватне знеболення є важливим компонентом лікування пацієнтів з травмами або іншими серйозними станами. Однак, у випадках шоку, ключовими заходами є відновлення перфузії, киснева терапія та стабілізація серцево-судинної системи, а не лише контроль болю, виключна боротьба з яким не призведе до ліквадації стану шоку.

Термін "больовий шок" був поширений у минулому, але на сьогоднішній день не визнається науковою спільнотою як окрема діагностична одиниця через відсутність чіткої патофізіології та доказової бази. Сучасна медицина використовує терміни, що точніше описують причини шоку і робить акцент на етіологічному і патогномонічному лікуванні травматичних станів із контролем болю як одним із важливих елементів терапії

#шок_PS

Лекція нашого друга @Slidepinguin
(кандидата медичних наук, майора м/с Дмитра Самофалова)
з темою "Damage control approach in ukrainian settings".

Відео англійською мовою. Приємного перегляду.

Препарати кальцію

Кальцій (Ca²⁺) є одним з ключових іонів, який відіграє важливу роль як у процесі згортання крові, так і в скороченні серцевого м'яза (міокарда). Введення кальцію після переливання крові виконується для запобігання або корекції гіпокальціємії, що може розвинутися.

Причини гіпокальціємії після переливання:
Цитрат — це антикоагулянт, який додається до препаратів крові з метою запобігання згортанню під час зберігання. Він має має три карбоксильні групи (−COO⁻), які можуть зв'язувати іони кальцію (Ca²⁺), утворюючи комплекс цитрату кальцію. Це робить кальцій недоступним для участі в каскаді згортання. Внаслідок цього він втрачає свою здатність діяти як посередник у процесах коагуляції, що тимчасово зупиняє або уповільнює процес згортання.
Цитрат після попадання в організм метаболізується переважно в печінці до бікарбонатів, які потім виводяться із сечею або використовуються в метаболічних процесах. У здорових людей печінка його ефективно метаболізує. Однак, у пораненх при масивних переливаннях (коли метаболічні можливості печінки перевищені) концентрація вільного цитрату може залишатися високою, що призводить до тривалого зв'язування кальцію та розвитку гіпокальціємії.

Клінічні симптоми:
- Тахікардія, аритмії, порушення скоротливої здатності серця.
- Судоми, парестезії (оніміння, поколювання).
- Гіпотензія через зниження серцевого викиду та розширення судин.
- Підвищена кровоточивість.

Гіпокальціємія сама по собі пов’язана зі збільшенням смертності у критично хворих дорослих через комбінацію факторів наслідків цього стану. Коли поєднується гіпокальціємія з геморагічним шоком - смертність значно збільшується.

Препарати кальцію:
Під час або відразу після переливання першої одиниці продукту крові слід вводити один грам кальцію (30 мл глюконату кальцію 10 % або 10 мл хлориду кальцію) в/в із повторенням після переливання кожних 4 одиниць продуктів крові.
В ідеалі слід стежити за рівнем іонізованого кальцію та вводити додатковий кальцій, якщо концентрація іонізованого кальцію впаде нижче 1,2 ммоль/л.
Крім того, є дані, що Хлорид кальцію краще, ніж глюконат кальцію, оскільки розчинена речовина в хлориді кальцію більш доступна після ін’єкції в кровотік.

Введення кальцію після переливання крові є важливим заходом для попередження або корекції гіпокальціємії та допомагає підтримати нормальну функцію серця, згортання крові та уникнути ускладнень трансфузійної терапії.

Оротрахеальна інтубація пацієнта.
Виконана за допомогою відеоларингоскопії учасником Perfect sedation group.

Виступ нашого друга @Slidepinguin
(кандидата медичних наук, майора м/с Дмитра Самофалова)
з темою "Менеджмент критичних ситуацій в умовах обмежених ресурсів"

«Автограф війни». Або простіше – контузія. Такі неформальні назви має легка черепно-мозкова травма.

Більшість військовослужбовців перенесли хоча б одну контузію за час служби. Через неї бійці стикаються з мігренью, порушенням слуху і зору, безсонням, панічними атаками, проблемами з пам’яттю і концентрацією.

Не дивлячись на поширеність проблеми, військовослужбовці та їхні родини погано обізнані в питаннях лікування контузії. Про неї мало говорять і вона залишається невидимим «автографом війни», який військовий несе з собою все життя.

Виникає багато спекуляцій та недоказових методів лікування. Міфи вкорінюються в свідомість та не дають можливості обрати якісне лікування.

Ми розпочинаємо серію тематичних публікацій про лікування легкої черепно-мозкової травми. У першій частині розвінчуємо найпопулярніший міф – «контузію треба прокапати».