Офтальмолог Борис Першин

Когда светло - зрачок уже, когда темно - шире.

Обсудили недавно как может измениться оптика глаза, а значит и зрение в темноте.

Обсудили и то, как это влияет на выбор очков.

А теперь давайте поговорим о том, как это явление влияет на выбор искусственного хрусталика.

Во-первых, если у данного пациента именно роговичный астигматизм, то корректировать его нужно при помощи специального торического хрусталика. Как я говорил, это основное в борьбе с искажениями. Если астигматизм преимущественно хрусталиковый, то он принципиально не влияет на выбор искусственного хрусталика, потому что со своим предстоит расстаться, а роговица останется и скорее всего будет по прежнему самой сильной линзой.

Но у каждой модели искусственного хрусталика есть особенности преломления света. Эти особенности мы используем для того, чтобы реализовать зрительные потребности пациента, но в то же время, эти же особенности и являются искажениями, которые могут досаждать пациенту, если модель хрусталика не будет соответствовать его потребностям.

Например: приходит ко мне пациент с катарактой или для рефракционной замены хрусталика и в результате общения я узнаю, что ему очень важно ездить ночью на мотоцикле. Значит, в зоне широкого зрачка у него не должно быть искажений. Я уточняю в таких ситуациях насколько важно для него читать без очков. Ведь те же особенности оптики искусственного хрусталика, которые помогают читать без очков, будут мешать ездить ночью на мотоцикле.

Или другой пример: пациенту важно читать без очков. Это выполнимо, но именно из-за выполнения этой потребности зрение вдаль будет чуть-чуть сложнее.

В ясный солнечный день, когда зрачок узкий, эта разница может и не ощущаться, а в сумерках точно будет. Поэтому, ввиду того, что процесс необратимый, я с каждым своим пациентом отдельно проговариваю его потребности и особенности образа жизни.

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! Продолжая общаться об астигматизме, я хочу рассказать всем о таком понятии, как роговичный астигматизм. 

Это один из самых важных параметров при выборе искусственного хрусталика.
Итак, поехали.

Оптическая система нашего глаза состоит из двух линз: роговицы и хрусталика.

Астигматизм бывает тогда, когда оптическая сила в разных плоскостях отличается. Чем он меньше, тем качество изображения лучше. В неоперированных глазах он зависит и от роговицы и от хрусталика.

Когда же мы планируем замену последнего, для нас имеет значение только роговичный астигматизм. Если он выражен, то мы выбираем специальный хрусталик, который это компенсирует. 

Он тоже астигматический и требует специального положения в глазу - его слабый фокус (отмечен линией из точек) ставится в той плоскости, в которой у роговицы сильный, тогда слабый роговичный оказывается в одной плоскости с сильным хрусталиковым и изображение становится ровным. Такой хрусталик становится торическим.

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! Судя по реакциям на предыдущий пост - наибольший интерес вызвал способ коррекции искажений, возникающих в темноте при помощи очков. 

Напомню, что мы не говорим об изменениях работы сетчатки, а только об изменении оптики глаза, которое происходит в темноте. То есть о том, что при расширении зрачка на передний план выходит астигматизм, который при узком зрачке не чувствуется. 

Первое, оно же главное, при любом способе коррекции данных жалоб, основное - это коррекция самого астигматизма. Я в таких случаях подбираю коррекцию в темноте с помощью теста Сименса (кстати, с его помощью можно проверить, есть ли астигматизм у вас - просто посмотрите на картинку по ссылке по отдельности каждым глазом).

Второе - это те свойства, на которые можно повлиять очками. Основное, что раздражает в темноте, это блики, которые усиливаются, когда свет проходит через среды с разным преломлением (например воздух и стекло машины - обратите внимание, что ночью вы по-разному видите фонарь - когда гуляете и когда едете в машине).

На границе сред с разным коэффициентом преломления света происходит его частичное отражение - именно из-за этого человек видит дополнительное светорассеяние, когда свет проходит через очки.

Есть такая технология - антибликовое покрытие очковой линзы, благодаря которому свет меньше отражается и больше проходит через линзу. Такое покрытие уменьшает ореолы вокруг источников света, а коррекция астигматизма убирает их искажения, делая изображение более комфортным. 

У этой технологии есть две основные категории пользователей:
✅ люди, которые по ночам много водят машину,
✅ люди, которые по ночам много сидят за компьютером.

Что происходит с оптической системой при расширении зрачка?

Мы видим только те образы, проекция которых попадает к нам на сетчатку. Радужка - это та самая оболочка, которая определяет цвет наших глаз, а зрачок - это отверстие в ней. Мы воспринимаем только тот свет, который проходит через зрачок, но когда он узкий и когда он широкий оптика работает по разному.

При среднем освещении, диаметр зрачка составляет 3,0 мм, в яркий солнечный день он сужается до 1,5. Во время сумерек, зрачок увеличивается до 5,0 - 5,5 мм, а в кромешной темноте до 7,5 мм.

Оптическая сила линз определяется кривизной их поверхностей и коэффициентом преломления.

На общий фокус, роговица (выпуклая передняя прозрачная поверхность глаза) влияет сильнее, чем хрусталик.

Возвращаясь к теме астигматизма (разной оптической силе в разных плоскостях), представим, что в зоне узкого зрачка значения вертикальной и горизонтальной кривизны роговицы очень близки друг другу, а в зоне широкого зрачка отличаются.

Человек, с такими глазами днём будет видеть отлично, но в сумерках зрение будет напоминать калейдоскоп, в котором в центре все более-менее ровное, а на периферии кривое. Особенно в такой ситуации раздражают источники освещения...

На что это влияет с точки зрения лечения? Да практически на всё и про всё стоит рассказать отдельно.

Давайте проголосуем при помощи реакций, про что вы хотите прочитать?

Ставьте 👀, если хотите узнать как это влияет на очки

💯 - на выбор искусственного хрусталика

⚡- на лазерную коррекцию

Видео честно с... скопировал со всем уважением к авторским правам для того, чтобы лучше продемонстрировать взаимоотношения зрачка и роговицы в трехмерном виде.

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! Продолжая тему астигматизма, поговорим сегодня об одной интересной группе жалоб.

Бывает так, что, когда наступают сумерки, видно становится плохо? Почему - давайте, как это водится, научно-популярно разберём. В темноте в жизнедеятельности глаза происходит два принципиальных изменения:

- Изменение работы сетчатки и пигментного эпителия
- Расширение зрачка, при котором происходит изменение работы оптики глаза

Сегодня, в рамках обсуждения проблемы астигматизма, поговорим только об оптических изменениях.

Это не просто отзыв! Мой пациент подробно и во всей красе рассказал свой путь. Путь человека с дальнозоркостью, который пробовал для её лечения практически всё! Спасибо огромное за этот прекрасный видеоролик.

PS: про зомби-апокалипсис это шутка... Хотя, если бы мне году в 2010 сказали про эпидемию и войну, я бы тоже подумал, что шутят...
https://rutube.ru/video/9f7f04e1dcb412fdd7f01c3794b3e30c/?r=a

Привет, дорогие друзья, сегодня пятница и у меня для вас есть замечательная, смешная медицинская история! Коллеги, огромное спасибо за то, что присылаете истории. Пожалуйста, не стесняйтесь, присылайте их мне в любом формате в любое время. Когда прислали эту историю, я смеялся от души, чего желаю и вам. Предупреждаю, что история с небольшими оттенками черного, но, на мой взгляд, это её ни капли не портит. В общем, усаживайтесь поудобнее.

Дело было в одной очень хорошей офтальмологической клинике, полным ходом идёт операционный день, пациентов одного за другим приводят в операционную, чтобы они вместо своего неподходящего хрусталика получили искусственный и подходящий. Была в этот день одна пациентка, которая считала, что все врачи халтурщики и всегда лечат как попало, лишь бы денег заработать. (Если что, доктора, который эту историю мне поведал, я лично знаю и работает он очень хорошо). Так вот, пациентка волновалась, что оперируют плохо, потому что делают это быстро. Она ожидает своей операции, должна идти следующей, а на момент текущего повествования, в операционной находился пациент по фамилии "Трупп", которому предназначался искусственный хрусталик, привезенный на заказ специально для него. И, конечно же дама услышала, как стерильная операционная сестра сказала  нестерильной: "хрусталик для Труппа открывай".  А дама накачивала своих соседей по палате волнением: "вон, у них пациент умер на столе, а они ему хрусталик ставят - лишь бы денег заработать".

В этот операционный день, по рассказу коллеги, у всех пациентов повышалось артериальное давление, но в целом операционный день прошел без эксцессов. А на следующий день, все пациенты были довольны своим зрением. Дама, считающая всех врачей халтурщиками, видела оперированным глазом 100%, а молодой пациент Трупп, которому провели замену хрусталика по оптическим показаниям, интересовался у доктора, когда ему можно будет вернуться к тренировкам.

Как мы с Вами разобрались ранее, астигматизм - это неточность оптики. Но неточности могут встречаться очень часто, особенно, если подходить к этому вопросу с геометрической точки зрения, однако большинство людей изображение видит достаточно ровным.

Это связано с тем, что зрение - это результат обработки изображения в коре головного мозга, а в глазу прохождение светового сигнала приводит к образованию нервного импульса. Но при этом мозг обрабатывает именно те изображения, которые проецируются на сетчатки наших глаз.

Я про потолок и дверь спросил не случайно: горизонтальные искажения человек переносит значительно проще, чем вертикальные.

Именно поэтому, исправляя нарушения зрения при помощи очков, линз, лазерной коррекции или замены хрусталика, мы стараемся минимизировать вертикальный астигматизм и астигматизм в косых осях, а если всё равно придется оставить какой-то астигматизм, то лучше оставить горизонтальный.

Я лично думаю, что такие особенности восприятия связаны с тем, что эволюционно человек - это млекопитающее, живущее на открытой равнине, которому надо высматривать того, кого он хочет съесть и того, для кого он сам может послужить едой. От этого и предназначенние нашего глаза - зрение вдаль и особенность чуткого восприятия всего, что бегает и растет, а также возможность не обращать внимания на наклон самой равнины.

https://rutube.ru/video/fad52886b0f601c792d45d6a669ee3f9/

В большинстве случаев, слово "астигматизм" звучит страшно и, казалось бы, пациент только зрение проверить зашёл - а тут такого наговорил этот бородатый доктор: "гиперметропия слабой степени, сложный гиперметропический прямой астигматизм"

А в цифрах это может выглядеть ещё страшнее:

Sph +0,5 cyl -0,25 ax 179

Данные символы и заключение, звучащее подобно средневековому экзорцизму, на самом деле обозначают, что точка фокуса в вертикальной плоскости находится меньше, чем в 0,1 мм за линией фоторецепторов, а в горизонтальной меньше, чем в 0,05 мм за линией фоторецепторов.

Когда точка фокуса находится за линией фоторецепторов, аккомодация - специальная функция хрусталика, позволяет их совместить. Если речь идёт о +0,5, то, с точки зрения физики, это дальнозоркость, а в реальности это почти идеальная оптика глаза.

А что такое: "cyl -0,25" ?

Это значит, что относительно той плоскости, которая представлена в начале ( sph +0,5 ), есть перпендикулярная плоскость, которая ближе к сетчатке на половину расстояния. Знак "минус" означает необходимость уменьшить оптическую силу, чтобы приблизиться к основной плоскости (которая +0,5), а половина расстояния - потому, что 0,25 в два раза меньше, чем 0,5.

Сложно воспринимать? Видимо поэтому, и астигматизм, который дополняет близорукость или дальность и назвали сложным. Но, для зрения это состояние часто значительно проще, чем астигматизм, который назвали "простым".

Простым называется тот астигматизм, при котором по одной оси точка фокуса находится в слое фоторецепторов, а по другой за ним или перед ним.

То, есть человек с таким простым астигматизмом:

sph 0.0 cyl -2,5 ax 160

Будет видеть значительно хуже, чем человек со сложным астигматизмом в первом варианте. В общем, дело скорее в величине самого астигматизма.

А что значит, когда астигматизм "прямой" или "обратный"?

Прямой - это, когда его угол приближается к 90 градусам, то есть расположен вертикально. Обратный - горизонтально, то есть приближается к 180 градусам. Горизонтальный нашим мозгом воспринимается легче.

А как воспринимается этот пост? Сложно или у меня нормально получилось перевести на человеческий? Напишите пожалуйста в комментариях.

Всем привет, решил рассказать вам о том, что же такое астигматизм.

Если переводить этот термин с древнегреческого языка - он означает, что изображение собирается "не в точку"

Вообще астигматизм это не болезнь, а именно "неточность оптики".

Наши биологические линзы, роговица и хрусталик, собирают изображение в центре сетчатки. Как я говорил раньше, когда они делают это слишком сильно - мы исправляем это рассеивающими линзами (минус), а когда слишком слабо - собирающими (плюс).
Так вот, загвоздка в том, что наш мир - трехмерный и глаз тоже. Астигматизм - это когда оптическая сила глаза в разных плоскостях отличается.

Почему, если нормально измерить, астигматизм есть у подавляющего большинства людей? Да потому что идеально симметричных людей практически не бывает. И если астигматизм выражен еле уловимо, то в этом нет ничего страшного, также, как в том, что одна нога длиннее другой на 5 мм. А если нога длиннее на 15 см, то это критично и точно нужно корректировать, как минимум обувью. С глазом такая же история: если разница в оптической силе в разных плоскостях 0,25 диоптрий - это, как правило, не критично, а если в 2,5 диоптрии - скорее всего, снижает зрение.

Астигматизм, получается, есть у большинства людей, но лечить его нужно только в тех случаях, когда он снижает зрение.

Привет дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики!

За последние две недели я рассказал
- о глаукоме,
- о каплях, снижающих внутриглазное давление
- о методах хирургического лечения глаукомы.

К сожалению, вылечить это заболевание нельзя, и не каждого пациента можно спасти, но сохранение хорошего зрения возможно, если держать внутриглазное давление в том диапазоне, в котором не происходит повреждения зрительного нерва. Все рекомендации именно с эти и связаны.

Зачем ходить к врачу каждые три месяца? Давайте разберемся

Вы измерите давление и врач должен понять: портится ли именно у Вас именно при этом давлении зрительный нерв?

Официально внутриглазное давление ниже 21 нормальное, но давно профессор Водовозов доказал, что это не так.
У одного пациента при давлении 19 всё отлично много лет, а у другого при давлении 13 поля зрения гаснут.

Так вот, посещая доктора каждые три месяца, вы делаете следующие исследования:

- поля зрения - сужение поля зрения это и есть физическое проявление глаукомы
- Определение внутриглазного давления - это именно цифра, которая помогает врачу ориентироваться объективно, особенно если происходит измерение на одном и том же аппарате
- Оптическая когерентная томография - позволяет видеть структуру зрительного нерва. При глаукоме в первую очередь страдает слой ганглиозных клеток и его толщина тоже является объективной цифрой.

Пациент капает капли постоянно и от этого зависит результат. Но, врач должен понять правильные ли капли пациент капает и сказать ему:
- Продолжай капать
- Вот тебе новые капли вместо старых или в дополнение к ним
- Капель недостаточно, пойдем тебя оперировать

И врач каждые три месяца оценивает изменение полей, давления и толщины структур зрительного нерва.

Вот для этого пациентам с глаукомой и нужно ходить к офтальмологу каждые три месяца.

У меня, кстати, есть свободные места на 1 декабря и вся необходимая аппаратура) пишите в личку или по звоните по телефону +74991411375 (необходимо уточнить, что хотите именно ко мне).

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! Сегодня пятница и я постараюсь порадовать вас медицинской историей. История это зайдет значительно лучше, если за окном ветер и дождь, а в чашке у вас горячий чай. 

Итак, дело было под конец декабря и мы с коллегами собрались в теплой компании проводить старый год. Стол с хорошими новогодними закусками и классическими салатами, хрустальные рюмочки периодически наполняются из запотевших бутылочек, звонко стукаются друг о друга и становятся пустыми. Руки же, которые их поднимают, становятся более теплыми, а застольные разговоры объединяющими.
Труженица отдела статистики Инна (имя изменено), которая выходила поговорить по телефону, вбегает в зал с гримасой ужаса на лице и почти криком: "Ваня!!!" (Имя изменено)... Все разом замолчали... Инна продолжила, срываясь на крик: "У Вани фибрилляция желудочков - надо что-то делать, он полчаса в поликлинике сидит". Повисла просто звенящая тишина и, как по мановению волшебной палочки, атмосфера праздника сменилась общей тревогой - замерли абсолютно все и в следующее мгновение... опытный торако-абдоминальный хирург Афанасий (имя изменено) разрезал звенящую тишину характерным звуком соприкосновения железной ложки с фарфоровой салатницей, положил себе в тарелку внушающую уважения порцию селёдки под шубой, с хрустом откусил половину соленого огурца и аппетитно его пережевывая, добродушно произнес: "это не желудочки" и отправил первую порцию великолепного салата в рот. 
Пока Афанасий запивал всё проглоченное прекрасным ароматным куриным бульоном из специальной чашечки, зал взорвался идеями что нужно сделать, чтобы спасти Ивана. Кто-то стал вызывать такси, кто-то звонить в реанимацию, а кто-то министру. Афанасий же, с увесистой ложкой, в черпале которой лежала сочная селёдочка с вареной картошкой, луком, яйцом, тёртым сыром и свеклой, перед тем, как отправить это всё в рот, на секунду задержался и произнес: "желудочки - это всё, тюк на крюк, а он в поликлинике полчаса сидит - это не желудочки". И пока Афанасий запивал "сельдь под шубой" куриным бульоном, накалывая на вилочку маринованный гриб, волнительный гомон пошел на спад - всё принялись обсуждать несоответствие диагнозов, ведь фибрилляция желудочков - это предсмертное состояние, с ней никак не получится просидеть полчаса в поликлинике. Постепенно, комната снова наполнилась праздником, а рюмочки снова весело зазвенели.
Иван опоздал к закускам, и появился когда все увлеченно поедали горячее - запеченную баранину, маринованную в гранатовом соке, форель или жульенчики. Откуда взялась информация про фибрилляцию желудочков не известно, Иван о ней не слышал, а Инна с гордым видом отворачивалась, когда её спрашивали. Все принялись поднимать тосты за здоровье Ивана и атмосфера праздника была восстановлена.

Просто делюсь парамедицинскими мыслями.

Есть такая поговорка "сколько врачей - столько мнений". Это жуткий анахронизм и эта поговорка устарела с тех пор, как у каждого человека появился доступ в интернет. 

Всё изменилось не потому, что можно проверить, что же делает "эмоксипин", который сказали капать от возрастной макулярной дегенерации и как вообще её принято лечить, а потому, что принципиально другими стали скорость распространения информации и объем возможных исследований. 

Появились обязательные стандарты статистической обработки данных, без которых никакое утверждение нельзя считать доказательным. Несмотря на языковые и политические преграды, любую статью, написанную на любом языке, можно прочитать бесплатно (спасибо сайту Sci-hub).

Есть другая сторона - конечный пользователь любого лекарства или метода лечения - это пациент и если кто-то предприимчивый будет продавать выжимку из свиного навоза для профилактики катаракты, то, при наличии у него медийного ресурса, он продаст это большому количеству людей (ведь выжимку из свиного навоза не надо регистрировать, то ж не химия какая, а природная среда). 

Вообще, слабая сторона особенностей распространения информации, конечно же, не одна - любое исследование с мощностью в десятки тысяч объектов наблюдения (пациентов), лежащее в основе определенной технологии, под силу только фармакологическим компаниям гигантам, у которых интерес лежит в плоскости увеличения прибыли. Таким образом, принципиально новая технология может появиться только если капиталисты увидят в ней возможность получения прибыли.

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! В клинике Медлюкс прием я больше не веду, но ко мне можно записаться в Clean view clinic (это 20 минут езды на машине от Медлюкса) на среду или на воскресенье по телефону +74991411375 (необходимо уточнить, что хотите именно ко мне) или в личном сообщении.

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! 

Продолжаем тему такого неприятного заболевания, как глаукома. 

На прошлой неделе я провел ЛикБез о том, как работают капли, снижающие внутриглазное давление, а сейчас я расскажу Вам о хирургическом лечении глаукомы.

Чтиво получилось не "лёгкое", сразу скажу.

Глаукома развивается, когда внутриглазное давление больше, чем глаз может выдержать, поэтому вообще все способы её лечения направлены либо на то, чтобы жидкость меньше вырабатывалась, либо чтобы больше оттекала.

Большинство способов хирургии направлены на то, чтобы жидкость лучше оттекала)

Хирургию можно разделить на инструментальную (которая делается руками в операционной) и лазерную (при помощи аппарата в специальной комнате). Это не альтернативные методики, они друг друга дополняют.

Основной можно считать хирургию инструментальную, с её помощью создаётся новый путь оттока. Суть задачи состоит в том, чтобы в результате операции внутриглазная жидкость оттекала по новому пути и давление находилось в оптимальных границах. Важно, чтобы по окончанию послеоперационного периода глаз зажил, а путь оттока остался (наш организм воспринимает его как рану и пытается сделать так, чтобы она заросла).

Инструментальную хирургию можно разделить на следующие виды: 
- непроникающая операция - при ней значительно меньше рисков, но она и зарастает чаще.
- Проникающая операция - путь оттока создаётся при помощи более существенных изменений, поэтому этот метод эффективнее, но и таит в себе больше угроз.
- Дренажная хирургия - для более надёжного сохранения оттока используются дополнительные устройства. 
 
 
Лазерная хирургия при глаукоме проводится при помощи YAG-лазера. С его помощью можно: 
1. Сделать маленькие дырочки в углу передней камеры, что локально улучшит отток.
2. Перевести непроникающую хирургию в проникающую через несколько дней после операции (эта комбинация методик эффективнее, чем просто непроникающая операция, а риски меньше)
3. Временно уменьшить давление у пациентов с закрытоугольной глаукомой. Это не спасет человека, но даёт время для того, чтобы подготовиться к обязательной в этом случае замене хрусталика.

Хирургия для уменьшения выработки внутриглазной жидкости.

Метод называется страшным словом "циклофотокоагуляция". Если расшифровать его, то получится нагревание цилиарного тела при помощи импульсов света. 

Подходящий для этой методики пациент - человек, у которого глаз уже не видит, но болит из-за повышенного давления. То есть, при терминальной стадии глаукомы. Он действительно эффективно снижает внутриглазное давление. 

Существует метод "Микроимпульсной циклофотокоагуляции". Это то же самое, что и предыдущий метод, только импульсы значительно слабее. Производители указывают эффективность для любых пациентов с глаукомой. На бумаге он выглядит очень привлекательно из-за стандартов настроек аппарата, простоты выполнения и практически отсутствия осложнений. У меня лично опыт этого метода небольшой (порядка 15 пациентов) и он мне не понравился, потому что я практически не увидел от него эффекта и всех пациентов приходилось лечить классическими методами. Для себя я сделал вывод, что подожду крупных многоцентровых исследований эффективности этого метода.

С чем связаны риски операции?
Если до операции давление очень высокое, а после операции очень низкое - сам по себе перепад давления может повредить зрительный нерв, который мы стараемся спасти.

Чтобы таких ситуаций не было, единственным спасением является - ежедневное закапывание капель в одно и тоже время и визит к офтальмологу каждые три месяца для планового обследования. Это позволяет сохранить пациентам с глаукомой хорошее зрение в течение всей жизни.

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! Сегодня история, рассказанная мне коллегой врачом-офтальмологом. Я благодарю всех, кто присылает мне медицинские истории: и врачей и пациентов. Данная история - чистой воды чернуха и уюта в пятничный вечер не создаст. Но да, я всех предупредил, теперь личный выбор каждого, читать или нет:

Итак, на приём пришёл очень вежливый мужчина в белоснежной рубашке с галстуком и в житетке. Жалоб у него не было, а целью визита стала плановая проверка глаз. Ничего необычного - искренне считаю, что те, кто раз в год проходят нормальное обследование - молодцы и поступают по отношению к себе правильно. Итак, офтальмолог проводит измерение рефракции и внутриглазного давления. Бесконтактный тонометр пшикнул воздухом в один глаз, а потом в другой. "Одиннадцать, двенадцать" - проговорила доктор, отрывая ленту с распечаткой результатов.
"Сколько?" - глаза пациента округлились. "Не волнуйтесь, это нормальные значения" - ответила врач спокойным голосом.
Пациент некоторое время смотрел на доктора с сомнением, но потом его взгляд стал стеклянным, мужчина отшатнулся, вскочил на ноги, его тело немного повело... "Бычка на бойне так успокаивают" - прорычал пациент, и, поймав равновесие, выбежал из кабинета.
Офтальмолог - интеллигентная женщина с большим клиническим опытом была обескуражена и не знала, как реагировать на происходящее. Но этот пациент убежал, а в коридоре уже ждала следующая пациентка, которая пришла чуть раньше записи.
В тот момент, когда доктор проверяла остроту зрения, в коридоре слышалось что-то вроде песни, потом в кабинет вбежал предыдущий пациент, открыв дверь с ноги и плеснул чем-то в лицо офтальмологу. Сидящая в кресле пациентка выбежала, доктор стала кричать от страха - она подумала, что это кислота, но боли не было. Над ней стоял пациент с абсолютно безумным лицом и кричал "заберизаберизабери". Дама-окулист попыталась убежать из кабинета, но агрессивный пациент не пускал её, а все остальные коллеги, руководствуясь принципами взаимопомощи, оказались очень заняты именно в этот момент. Хорошо, что вторая пациентка вызвала милицию, которая явилась невероятно быстро.
Думаете он сразу присмирел, как подлый трус? Нет - он требовал провести обряд экзорцизма, уверял, что врач - ведьма и при помощи этого, лежащего на полу аппарата, который, хвала небесам, удалось разрушить, вселила в него демонов. Неоспоримость причастности врача к нечистой силе, воин света аргументировал тем, что она орет, если полить святой водой, так что всё по науке...
Примечательно, что судебно-психиатрическая экспертиза признала мужчину вменяемым и присудила тюремное заключение со штрафом. Пневмотонометр починить не смогли, а доктор рассказала мне эту историю со смехом - представители нашего цеха хоть и негативно переживают конфликты с пациентом в моменте, но потом почти всё вспоминают с юмором. Как большинство отечественных мужчин, я возмущен хулиганством по отношению к женщине, хотя у меня есть несколько знакомых дам, с которыми такая выходка точно бы не прошла и вместо милиции вызывали бы скорую пациенту., только они не офтальмологи.

Продолжение предыдущего поста
Капли при глаукоме (толкование)

Комбинированные препараты

Существуют такие препараты, в которых в одном флакончике смешали два разных вещества. По названию как правильно можно понять состав, но это не точно.
Вообще препаратов от глаукомы великое множество, ко мне самому регулярно приходят пациенты, которые капают от глаукомы то, что я ещё не слышал. В таких случаях, я всегда смотрю в интернете состав. Выложу для подписчиков канала расшифровку по составу наиболее известных комбинированных препаратов.

Азарга = Бринзоламид + Тимолол
Бринарга = Бринзоламид + Тимолол
Косопт = Дорзоламид + Тимолол
Дорзопт Плюс = Дорзоламид + Тимолол
Ксалаком = Латанопрост + Тимолол
Комбиган = Бримонидин + Тимолол
Дуотрав = Траватан + Тимолол
Тизотан = Биматопрост + Тимолол
Фотил = Тимолол + Пилокарпин
Бримайза Дуо = Бримонидин + Тимолол

Капли при глаукоме (толкование)

В данном посте я собрал информацию о препаратах от глаукомы, которые на момент написания поста есть на российском рынке. Для вас постарался разложить всё по полочкам, то есть по группам препаратов, описав их механизм действия, перечислив международные названия препаратов (это фактически химическая формула) и торговые названия (то, есть те, которые написаны на флаконах). Дорогие коллеги и пациенты с глаукомой, препаратов реально много - если я какой забыл, не постесняйтесь и поправьте.

Аналоги простогландинов

Это препараты "первой линии" в борьбе с глаукомой. У человека основной путь оттока жидкости из глаза происходит через угол передней камеры, но есть и дополнительный - в пространство между сосудистой оболочкой и склерой наружной оболочкой глаза. Аналоги простогландинов увеличивают именно дополнительный.

Международные названия:
латанопрост,
травопрост,
тафлупрост,
биматопрост

Торговые названия в России:
Ксалатан
Латанопрост
Латанопрост Оптик
Пролатан
Глаупрост
Ксалатамакс
Трилактан
Биматопрост
Бимоптик
Тафлотан
Траватан
Травапресс

Действуют они в течении 24 часов, по этому их и назначают один раз в сутки.

Бета блокаторы

Многие изменения в нашем организме происходят под действием адреналина, например выработка внутриглазной жидкости. Бета-блокаторы блокируют те рецепторы, для работы которых необходим медиатор адреналин. Это уменьшает выработку внутриглазной жидкости и снижает давление. Но, при этом это сужает просвет бронхов, и бронхиальная астма является противопоказанием к данным препаратам.

Международные названия:
Тимолол
Бетаксолол
Проксодолол

Торговые названия в России:
Тимолол
Арутимол
Глаутам
Окумед
Окумол
Окупресс
Тимолет
Бетоптик
Ксонеф

Действуют они 12 часов и, по этому их надо капать 2 раза в сутки в одно и тоже время.

Ингибиторы карбоангидразы

Эти препараты блокируют удаление диоксида углерода (наши ткани потребляют кислород, а выводят диоксид углерода в отличие от зелёных растений) - это приводит к замедлению транспорта натрия из отростков ресничного тела, а значит уменьшение выработки внутриглазной жидкости и снижение внутриглазного давления.

Международные названия:
Бринзоламид
Дорзоламид

Торговые названия в России:
Азопт
Бринекс
Бринзопт
Лабриз
Дор Антиглак ЭКО
Дорзиал
Дорзокулин
Дорзоламид
Дорзолан
Дорзопт
Дэлюкс
Трусопт

Данные препараты действуют 8-12 часов, поэтому их назначают по 2 раза в сутки, но, если капать по 3 раза в сутки - эффект будет сильнее.

Альфа агонисты

Воздействуя на альфа-адреналиновые рецепторы, препараты этой группы уменьшают выработку внутриглазной жидкости и, одновременно, увеличивают её отток по дополнительному пути.

Международные названия:
Бримонидин
Клонидин
Дипивефрин

Торговые названия в России:
Альфаган
Биманокс
Брим Антиглау ЭКО
Бримонидин
Сантабрим
Брипрессия
Люксфен
Риманал

Данные препараты действуют 8 часов и, по этому их надо капать 3 раза в сутки.

М-холиномиметики

Одним из действующих веществ в вегетативной нервной системе является ацетилхолин. Холиномиметики делают рецептор к ацетилхолину более активным. Это приводит к сужению зрачка и в следствии этого - усилению оттока жидкости из глаза.
А ещё этот препарат сужает поля зрения и увеличивает глубину резкости (просто потому что зрачок становится более узким).

Международные названия:
Пилокарпин
Карбахол

Торговые названия в России:
Пилокарпин
Мио-хол

Данные препараты действуют 6-8 часов и, по этому их надо капать 3 раза в сутки. Данный препарат, с учётом его оптических свойств, является дополнительным.

Глаукома - такое заболевание глаза, при котором внутриглазное давление больше, чем глаз может выдержать, что является причиной необратимого поражения зрительного нерва. Подробнее об этом заболевании, рекомендую почитать тут.

Один из способов поддержки внутриглазного давления на безопасном уровне - постоянное закапывание капель, его снижающих. Ввиду того, что внутриглазное давление - это давление жидкости, то для его снижения нужно, чтобы жидкости меньше приходило и/или больше уходило.  Каждые капли, в данном случае, обладают определенным механизмом и офтальмологи комбинируют препараты по группам для наиболее эффективного снижения давления. У каждого препарата есть ещё и время действия, зависящее от длительности их эффекта.

Глаукому нельзя вылечить или "удалить", поэтому она навсегда. Но, если поддерживать уровень внутриглазного давления на том уровне, когда зрительный нерв не страдает - можно сохранить зрение и привычный образ жизни.

Многие пациенты, к сожалению, соблюдают режим закапывания очень не точно, и конечно, от этого возрастает риск прогрессии глаукомы, которая выражается в сужении полей зрения, что происходит необратимо.

В общем, находясь под впечатлением от особенностей современного маркетинга, решил ударить ликбезом по поводу разных капель от глаукомы. В общем, ждите)

https://rutube.ru/video/52678cfdb8e000ce34242daf1acadc52/

Я всегда считал, что меня сложно удивить парамедицинской ересью.

Во-первых, когда много работаешь, нет-нет, да прийдёт к тебе человек с коровьей лепехой в кармане для профилактики диабета. И с тех пор, как я по пятницам рассказываю медицинские истории, мне таких людей очень не хватает.

Во-вторых, у нашей системы "разрешения лекарств к использованию" есть недостатки. Определенные лекарства получили разрешение когда-то давно, без нормальных клинических исследований и теперь на официальном уровне ещё доказать надо, что они не работают. Я называю это "фуфломицинами".

Но, если верить книге "Капитал" Карла Маркса (кстати, всем искренне рекомендую), спрос определяет предложение. И в результате капли от всего можно купить на Вайлдберриз. 
Серьезная надпись "Фитонаука", чтобы человек не подумал, что "химия какая", а всё натурально и по науке, совместимость с любыми линзами и вкус трюфеля. А главное обратите внимание, сколько видов этих капель предлагают купить 26168 предложений - это полная победа маркетинга над человеком и здравым смыслом.

Это реально вредительство, потому что если человек с глаукомой будет лечиться этим вместо капель, понижающих внутриглазное давление, он гарантировано ослепнет. При снижении зрения надо идти к офтальмологу и определить причину, иначе потом может быть поздно. А эти капли имеют одну цель - заработок их продавца, то есть обман покупателя.

Всем привет! Беру вчера телефон - читаю новости - день офтальмолога. Ошиблись, думаю - 8 августа же. Раз уже близкие люди поздравляют, коллеги, пациенты - решил разобраться.

Читаю, везде пишут, что много лет уже это наш праздник. Тааак... Нашел, оказалось этот праздник просто назначили. 

Мне не нравится такой подход. Я люблю праздники со смыслом. 8 августа - день рождения Святослава Николаевича Федорова, человека, который определил развитие отечественной офтальмологии на много десятков лет вперёд и оказал значительное влияние на мировую офтальмологию.
Если посмотреть на все офтальмологические технологии за последние 170 лет, они приходили в Россию из Европы и Америки. И только технологии, созданные Федоровым, транслировались в обратном направлении. Коллеги, поправьте, пожалуйста, если я не прав.

А вам часто мешает спокойно жить желание разобраться досконально?

https://rutube.ru/shorts/a62a47b206a89e49bf09726b46f0bdda/

Глаз человека создан для зрения вдаль.

Давайте разберемся. Вообще все живые существа на Земле, в том виде, в котором они есть на текущий момент - это результат эволюции. 

Homo Sapiens - стайный примат, который охотится на открытой местности, как вид существует примерно 300000 лет и, если археологи не врут, произошел в результате 700000 летней эволюции из других видов прямоходящих приматов. Надо понимать, что анатомически мы никак не отличаемся от этих далёких предков, то есть у нас точно такие же глаза, как у Homo Sapiens, потому что мы и есть Homo Sapiens. 

С точки зрения эволюции, 15000 лет цивилизации - слишком мало и не считается. 

При этом у каждого человека орган зрения развивается начиная с третьей недели внутриутробного развития  (когда в нервной трубке формируются глазные ямки) примерно до шести лет, когда формируется бинокулярное зрение (умение автоматически сливать два изображения в одно объёмное - достаточно сложный процесс в головном мозге). 

Если что-то идёт не так в процессе развития, это закономерно влияет на результат. 
- Из-за краснухи, перенесенной во время беременности, развивается внутриутробный увеит и врождённая катаракта.
- Из-за того, что один глаз видит хуже другого и ребенок не получает коррекции, развивается косоглазие.

Примерно за последние 15 лет смартфоны и планшеты очень плотно вошли в нашу жизнь. Поэтому, если верить этой публикации, а выглядит она весьма фундаментально, с 2010 по 2021 распространенность близорукости в мире увеличилась на 10%, а к 2050 году близорукими станут более половины населения Земли.

Хороший расчет искусственного хрусталика и качественное исполнение значительно лучше, чем просто качественное исполнение 😂
А вообще, когда получается пациенту, которому когда-то давно сделали насечки сделать хорошее зрение на всех расстояниях без очков, это уже маленький праздник для меня.

https://rutube.ru/video/81ea0a93d9b5c3970c6318f189c6cfdd/

ПЯТНИЧНАЯ ИСТОРИЯ

Рано или поздно каждый врач офтальмолог встретит физика, который знает оптику лучше него.

Эту сторию рассказал мне коллега, прекрасный катарактальный хирург.

Приходит к нему однажды не сильно пожилой мужчина со следами от шариковой ручки на морщинистых пальцах, сжимающих кепочку, растрёпанные волосы с большой проседью и явное волнение на лице. Мужчина садится за стол и сразу говорит:
"Мне нужна замена хрусталика с установкой искусственного хрусталика Synergy. Только установите его под углом 64,5 градуса по отношению к зрительной оси".

Доктор, внимательно осмыслив сказанное пациентом, остановился и подумал, что пациент уже прошел обследование и речь идёт об уже рассчитанном искусственном хрусталике для коррекции роговичного астигматизма.

Доктор, листая историю болезни, приговаривает:
"Почему 64,5 не понятно - это не совпадает с сильным роговичным меридианом, да и вообще...".

А пациент немного наклонился вперёд и говорит: "доктор, торическая линза мне не нужна - мы же не об астигматизме разговариваем"

Пока доктор с удивлением смотрел на пациента, тот продолжил:
"Мне нужно поставить хрусталик Synergy под углом 64,5 градуса к зрительной оси".

Оказалось, что пациент физик оптик, изучил обо всех искусственных хрусталиках информацию, какую нашел и выбрал для себя определенную модель. Коллега подумал, что они с пациентом вкладывают разный смысл в понятие "зрительной оси".

Зрительная ось - пряма линия, проходящая от центра роговицы к центру сетчатки, через центр хрусталика и искусственный хрусталик любой модели должен находиться в той же плоскости, что и свой собственный - примечание автора.

Но когда доктор подробнее пообщался с пациентом, выяснилось, что пациент весьма знаком с понятием зрительной оси, рассчитал угол наклона и отчаянно на нем настаивает, понимает, что в центре сетчатки изображение фокусироваться не будет, но...

Конечно же доктору, как и вам сейчас, как и мне, когда слушал эту историю было интересно зачем пациенту это нужно... Чтобы иметь возможность видеть потоки ультрафиолета. Он рассчитал, что при этом светорассеяние в глазу будет происходить таким образом, что именно на зрительной оси окажется эта невидимая для человека часть солнечного излучения.

Зачем это было мужчине неизвестно. Коллега пояснил ему, что рецепторов для восприятия ультрафиолета в глазу человека нет. Физик отмахнулся и достал чертеж на миллиметровой бумаге, на котором был изображён глаз в достаточно реалистичных подробностях и линза Synergy, прямо как настоящая, то есть вполне узнаваемая, но тоже нарисованная.
Потом коллега сказал, что у этой линзы ультрафиолетовый фильтр... Это огорошило физика. И со словами "зачем её вообще тогда выпускают" ушел из клиники.

Да, коллега абсолютно прав: и рецепторы к ультрафиолету есть только у птиц, у человека их нет и все искусственные хрусталики нескольких последних поколений с ультрафиолетовым фильтром. Это уже даже в рекламе не пишут, а по умолчанию есть.
А ещё, если пациент рассчитывал достичь разложения обычного света на потоки разного цвета, как в призме, то искусственный хрусталик выбран неправильно - для этого именно данная модель имеет минимальные цветовые искажения на периферии за счёт материала, из которого она сделана.

От себя хочу добавить, что я конечно же расстроен тем, что этот пациент не пришел ко мне. Я бы спросил у него две вещи:

1. Зачем ему направлять ультрафиолет в центр своей сетчатки? (Это же максимально вредно для неё)
2. Как он рассчитал 64,5 градуса отклонения. Ну, с допуском, что УФ фильтра бы не было и материал был бы со стандартным светорассеянием.

Всем привет! Продолжается "неделя пресбиопии" у меня в канале.

Рассказал о том, что это вообще такое, о том, как она меняет жизнь и о том, как она приходит к людям с близорукостью.

Расскажу теперь о пресбиопии при дальнозоркости.

Пресбиопия - это утрата аккомодации способности увеличивать оптическую силу глаз при взгляде вблизь. И если близорукие её не увеличивают, то дальнозоркие делают это постоянно, потому что всю жизнь оптическая сила их глаз меньше, чем нужно.

С самого детства, чтобы увидеть что-то вдалеке, нужно было напрячься💪, а чтобы увидеть вблизи... Напрячься сильнее 💪💪

По этому, чем сильнее дальнозоркость, чем раньше появляются очки, потому что в какой-то момент необходимое для четкого зрения усилие становится невозможным.

Это и есть пресбиопия? В 30-35 лет?
Нет 😎

Недавно, описывая эффективность аккомодации, я написал, что дети толкают тележку с горки, в 20 лет по ровной дороге, в 30 в горку, в 40 - толкают ящик без колес, а в 50 - стену.

У людей с дальнозоркостью - всё тоже самое, только с самого детства эта тележка тяжелее. Благодаря этому, конечно, цилиарная мышца значительно тренированнее, но всё равно в определенный момент без вспомогательного устройства тележку не покатишь.

А когда наступает пресбиопия у дальнозоркого, то он обзаводится очками для каждого расстояния (это жутко не удобно) или прогрессивными очками.

Последнее, кстати - неплохой вариант, только чтобы хорошо видеть, их придется регулярно менять.

Поэтому самым конструктивным решением в данной ситуации является рефракционная замена хрусталиков с установкой хрусталика с продленным фокусом или мультифокального.

Пресбиопия неизбежна. Однако, ко всем она приходит по разному. 

Давайте поговорим о том, как этот недуг приходит к людям с близорукостью. 

Пресбиопия - это утрата аккомодации способности увеличивать оптическую силу глаз при взгляде вблизь.

Подождите... А близорукие её и не увеличивают...

При близорукости, оптическая сила глаза больше, чем нужно. Собственно поэтому близорукие люди и носят линзы "минус", чтобы оптическая сила стала какая нужно и фокус оказался на сетчатке видно стало хорошо.

Поэтому же близорукие не пользуются аккомодацией увеличивают оптическую силу своих глаз, ведь тогда станет видно ещё хуже. 

Люди с близорукостью читают вблизи без очков, а руками интуитивно находят то расстояние, на котором им видно лучше всего и, поэтому,  меньше других страдают от пресбиопии.

Но есть исключения.
Люди с высокой близорукостью и пользователи контактных линз, как правило, весь день используют оптическую коррекцию, которая позволяет им хорошо видеть вдаль и использовать аккомодацию вблизи. Поэтому пресбиопия приходит к ним как обычно.

Те, кто всю жизнь носит контактные линзы и в определенный момент замечают, что читать стало уже тяжело и часто имеют очки для чтения 🤓

А ещё пресбиопия у близоруких это сигнал, о том что лазерную коррекцию уже делать нельзя.

Но такую операцию, чтобы близорукий человек с пресбиопией видел лучше, сделать, конечно же, можно.
Это даже с удовольствием)
Записывайтесь на прием 😇

Слегка мифическая, но очень наглядная демонстрация, что у нас видит мозг, а не глаз.

Нужно пояснение?

Получилась своеобразная "неделя пресбиопии". Коллеги, поделитесь пожалуйста в личку смешными историями, связанными с этой темой)

Продолжение поста о комфорте жизни при таком нарушении оптики глаза, как пресбиопия… 

Первую часть можно прочитать тут.
При необходимости, об оптике глаза тоже можно почитать.

В зависимости от разных видов соотношения длины глаза и оптической силы его линз, всех людей можно разделить на три категории. Пресбиопия приходит ко всем, но ко всем по разному:

1. Близорукие - если они с детства или юности в очках, то спокойно переносят оптические перемены и идут с жалобой на них к офтальмологу.
2. Дальнозоркие - в большинстве случаев они к этому моменту уже узнали, что дальнозоркие, пользуются очками и ощущение, что фокуса чуть-чуть не хватает им знакомо, по этому они тоже приходят к офтальмологу.
3. Люди, у которых всегда было хорошее зрение - им в данной ситуации хуже всех: они не понимают что случилось, часто отказываются принимать, что что-то не так и оттого страдают. В этом посте речь пойдет именно об этой категории пациентов.

Глаз идеально видит вдаль, но когда надо что-то прочитать, начинаются сложности - поначалу получается вернуть четкость отодвиганием рук, но потом и это перестает помогать.

Если человек работает водителем-дальнобойщиком, то в его жизни не изменится ничего, потому что вдаль он видит также, как и раньше, а вблизи он не смотрит.

Если человек работает ювелиром, хирургом без микроскопа или это человек любой профессии, требующей высокого зрения вблизи - он заметит изменение очень быстро, потому что он всю жизнь развивал навыки работы на определенной дистанции и выход за неё сразу доставит огромный дискомфорт.

Если человек весь день работает за компьютером, то можно и присмотреться и отодвинуться. Таким людям хуже всего - им давно бы сходить к офтальмологу, но у них нет времени на себя, вечером болит голова, устали глаза и всё плохо. Причем не всегда очевидно из-за чего всё плохо: из-за усталости глаз или из-за конфликта на работе, гипертонического криза или из-за того, что в детстве мечтал стать космонавтом, но двадцать лет назад согласился на временную работу рядом с домом.

В общем, такие люди позже других попадают к офтальмологу. 
А что сделает офтальмолог? 

Выпишет капли? Скажет "соберись, превозмогай, ты же почти космонавт"? Назначит упражнения от пресбиопии?

Способов помочь всего три:

1. Очки для работы на нужном расстоянии. Цилиарная мышца будет меньше напрягаться и вечером не будет боли и усталости

- Если Вы весь день смотрите в компьютер, вам подойдут очки для компьютера, подобранные на этом расстоянии. Главное - не подбирать их по расстоянию как для книги, иначе в них будет плохо видно.

- Если Вы весь день смотрите то в компьютер, то на человека, Вам подойдут офисные очки - в них вдаль один фокус (для дали), а вблизи другой - для близи.

2. Пресбиопические контактные линзы - они создают дополнительный фокус для работы вблизи, что облегчает состояние человека с пресбиопией. Только, необходимо понимать, что человек видит все изображения одновременно и выбирает наиболее удобное.

3. Рефракционная замена хрусталика.  Я не делаю этого у людей, которые легко видят 100% вдаль, потому что после замены хрусталика при взгляде вдаль пациент будет видеть то же самое, но эффекты преломления света, особенно при широком зрачке (в сумерках), будут вызывать отдельный дискомфорт. Но если у пациента, помимо пресбиопии, есть другие оптические нарушения, например, близорукость, дальнозоркость или астигматизм, то этот способ лечения будет очень эффективным и операция заметно улучшит зрение на всех расстояниях.
 
В общем, пресбиопия - не болезнь, но причина значимого дискомфорта и поэтому надо просто о себе позаботиться и решить эту оптическую проблему любым из способов и продолжать радоваться жизни.

Давно хочу обсудить одну тему - пресбиопия неизбежна для каждого.

Еще 30 лет назад человек в возрасте чуть за 50 считался уже "приближающимся к пенсии", а сейчас, благодаря техническому развитию и медицине, в большинстве случаев это человек, находящийся на вершине своего профессионального мастерства, который водит машину, активно пользуется компьютером и смартфоном, то есть ему необходимо зрение на всех расстояниях, которое теряется из-за пресбиопии.

Для начала давайте разберемся с тем, что вообще такое. Для погружения в вопрос работы оптики глаза, прочитайте этот пост, а переходы по гиперссылкам позволят прочитать дополнительную и важную для понимания возрастных изменений хрусталика информацию.

Пресбиопия - это утрата (аккомодации) возможности изменения формы хрусталика под действием цилиарной мышцы.

Это естественный процесс.
Хрусталик - это линза, расположенная внутри глаза, которая состоит из капсулы и коллагеновых волокон. Как и все живые органы и ткани, хрусталик растет всю жизнь. Но рост его не связан с увеличением объема, иначе еще в детском возрасте хрусталик стал бы нам "велик". Рост хрусталика сопровождается его уплотнением.

Уплотнение хрусталика связано с тем, что цилиарной мышце нужно произвести бОльшую работу, чтобы достичь такого же зрительного результата.

У новорожденного хрусталик - почти жидкий, что позволяет ему легко компенсировать физиологическую дальнозоркость. В один годик хрусталик гелеобразный и малыш, который смотрит на картинки и лежит при этом на них, реально их видит - такая сильная аккомодация в этом возрасте. Двадцатилетний человек так не может - он берет в руку то, на что смотрит и тогда видит. А что в 45-50? Правильно - человек отодвигает руки подальше и только тогда может читать.

Это и есть пресбиопия. Для наглядности эффективность аккомодации в разном возрасте я описываю пациентам так: дети толкают тележку с горки, в 20 лет по ровной дороге, в 30 в горку, в 40 - толкают ящик без колес, а в 50 - стену. Именно в тот момент, когда ящик превращается в стену, мы думаем, что заболели, но это результат физиологического процесса, причем далеко не его конец.

Но вернуть радость комфортного зрения можно и нужно! Об этом в следующей серии…

https://rutube.ru/video/3a5ea06755d06b6f28f8df5fcf3325f4/

ОПТИКА ГЛАЗА (читать, переходя по ссылкам интереснее)

Для начала определимся с понятиями:

ЛИНЗА - это прозрачный объект, собирающий или рассеивающий свет. В нашем глазу (в базовой комплектации при рождении) есть только собирающие линзы. По этому в данном посте речь идет только о собирающих линзах Несколько линз вместе образуют оптическую систему (телескоп, микроскоп, фотоаппарат, глаз). В глазу есть 2 линзы роговица и хрусталик.

ОПТИЧЕСКАЯ СИЛА - чем она больше, тем сильнее действует линза. Сила линз измеряется в диоптриях. Оптическая сила линзы зависит от её геометрии. Собирающие линзы - выпуклые. Чем они более выпуклые, тем эффективнее собирают (больше диоптрий)

ДИОПТРИЯ - способность собрать лучи на расстоянии 1 метра. 2 диоптрии - 0,5 метра и так далее… Т.е. чем больше диоптрий, тем ближе к самой линзе собираются лучи. Оптическая сила глаза должна соответствовать расстоянию от его передней поверхности до слоя фоторецепторов сетчатки.

ДИАФРАГМА - отверстие с переменным диаметром, которое позволяет контролировать количество света, проходящее через оптическую систему.

Как устроена оптика глаза:

У нас в глазу есть две линзы - роговица (1) - прозрачная передняя поверхность глаза и хрусталик (2) - биологическая линза, прикрепленная связками к цилиарному телу (3), они собирают лучи на сетчатке (4)

В сетчатке есть палочки и колбочки, это фоторецепторы. В них, при прохождении света, рождается нервный импульс, который идет в мозг - именно так мы видим.

Точка сетчатки, в которой роговица и хрусталик собирают лучи называется фовеола (5). Это небольшое углубление в сетчатке, там находятся только колбочки (они отвечают за цветное зрение и дают его набольшую остроту) и даже нервные волокна смещены в стороны, чтобы не мешали прохождению света. Чем дальше от этой точки, тем больше палочек и меньше колбочек.

Как глаз работает?

Глаз человека рассчитан на то, чтобы смотреть вдаль. Если объект находится ближе одного метра, точка фокуса уходит за сетчатку. Мы продолжаем ясно видеть потому, что под действием мышц цилиарного тела, хрусталик становится более сильной линзой и точка фокуса продолжает находиться на фовеоле.

Чем ближе объект, на который мы смотрим, тем бОльшую работу по изменению кривизны хрусталика надо провести цилиарному телу.

Зрачок - это отверстие в радужке, которое сужается или расширяется под действием её мышц. Он является диафрагмой в нашей оптической системе.

Когда вокруг светло, зрачок сужается - поток света становится более узким и концентрированным на фовеоле (где только колбочки) и мы лучше видим, лучше различаем цвета.

Когда вокруг темно, зрачок расширяется - поток света становится более рассеянным, у нас увеличивается поле зрения, но видим мы менее четко (палочки отвечают за черно-белое восприятие)

Напишите пожалуйста в комментариях, понятно ли я написал и что осталось не понятным.

Я всех категорически приветствую!
Обратил внимание, что у меня в канале нет поста, толково объясняющего то, как работает оптика глаза. В общем, сейчас расскажу.

А в следующих публикациях, я, объясняя более сложные вещи, смогу на этот пост ссылаться.

https://rutube.ru/shorts/52355e890232238c25e2ce6aaf0c8fa2/

Привет дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики!
Эта история, вполне достойная пятницы произошла у меня на приеме прямо на этой неделе - видать высшие силы тоже читают мой канал и расстроились, что в прошлую пятницу истории не было.

Заходит мама с ребенком пяти лет. Ребёнок сразу шустрит по кабинету. Я представляюсь: говорю "привет, я дядя Боря", поворачиваюсь к маме: "для Вас Борис Сергеевич - что Витю (имя изменено) с глазками беспокоит?". 
Мама, с накатывающим расслаблением "ничего, просто плановый осмотр". И видно было, как она рада тому, что в радиусе действия Вити появилось много новых предметов и можно просто расслабиться, пока он повисит и попрыгает на аппаратах для обследования глаз.
Коммуницирую, значит, с Витей, играем в пиратов - он вперед-смотрящий на кресле рядом с проектором мачте - посмотрели в подзорную трубу на воздушный шар (в аппарат для определения оптической силы глаз) впереди бабочки, самолётики и кораблики - Витя всё чётко называет. Посмотрел глаза с узким зрачком, говорю Вите: 
- Сейчас капли покапаю щипучие. 
- Не хочу 
- Зато потом поиграем в космический мотоцикл 
- Давай
Закапал. Я думал, что крик сейчас будет, но Витя вытерпел.

Зрачок расширился, заходит Витя. Снова садимся за щелевую лампу - космический мотоцикл. Показываю, куда подбородок ставить где кабина, где ручки, руль. Начинаем смотреть глазное дно, лететь в сторону солнца, Вите не нравится, он говорит: "давай с другого глаза начнем".
Я: "давай", начинаем с другого: "нет, давай с первого". 
Я посмотрел на Витю серьезно и говорю: "Витя... - специально выждал пару мгновений, - ты определись".
Витя, который до этого момента крутился и капризничал, в один миг посерьёзнел лицом, подумал немного, посмотрел на меня и говорит: "Правый".

Витя поставил подбородок на аппарат. Вверх и налево, вверх на лоб, вверх и направо, просто направо... Я посмотрел ему глазное дно так, как не каждому взрослому посмотришь. Передвигаю аппарат к левому глазу, а Витя выпрямляет спину и торжественно отворачивается от аппарата.
Говорю: "ставь подбородочек".
Витя головой мотает. Я снова: 
- Вот смотри, это кабина космического мотоцикла
- Не буду 
- Ну, ты же капитан корабля 
- Нет
Подключается мама Вити: просит дать посмотреть левый глаз, обещает мороженое, ставки растут - мороженное и ещё игрушку сверху. Витя непреклонен. Вместе выясняем почему Витя не хочет показать левый глаз.

Витя, с абсолютно серьезным видом, почти торжественно заявляет: "я определился". 

Спустя несколько минут общения, удалось таки верифицировать следующую логическую цепочку: Витя определился, что смотреть будем правый глаз, а если уж ты принял решение, то стоять на нем надо крепко, если ты, конечно, себя уважаешь, а не какой-то там... 

Это помогло уговорить Витю показать второй глаз, но было тяжело.

Огромное спасибо за такой душевный отзыв.

На самом деле мне очень приятно получать отзывы пациентов о своей работе.
Я нахожусь в постоянном потоке своей деятельности - она в моменте доставляет мне удовольствие, но захватывает и порой я еду домой практически без сил. Такие теплые, простые и душевные слова очень помогают врачам. Я, как и большинство моих коллег, наделён повышенной эмпатией (именно из-за неё люди и идут работать врачами), но с этим качеством жить тяжелее, чем без него, потому что если у пациента что-то идёт не так (а это неизбежно периодически происходит), ты переживаешь значительно сильнее.

Так вот, врачи с горящими глазами бывают именно благодаря таким пациентам, от которых идёт такая сильная отдача. От души говорю - СПАСИБО ЗА ОТЗЫВ. Говорите врачам что думаете и чувствуете почаще.

Мои свободные приемные дни: 13, 17, 20 и 24 ноября. Записаться ко мне на приём можно, написав сообщение.

https://rutube.ru/shorts/8078dfe964d8ad34dcaec3b03d9631a2/

Этот пост интереснее читать, переходя по ссылкам👇

А вы знаете, что когда человек рождается, у него глазик такой маленький (у новорожденного 16 мм, а у взрослого человека 21-24 мм), что фокус находится далеко за сетчаткой (физиологическая дальнозоркость) и поэтому его рефракция равняется примерно +7 диоптрий?

Чем ребенок младше, тем он быстрее растёт. Чем ребенок младше, тем быстрее растут его глаза. Глаза растут и расстояние от сетчатки до точки фокуса уменьшается - таким образом, уменьшается его физиологическая дальнозоркость. 

Есть две особенности, характерные именно для детей: 

1. У ребенка очень мягкий хрусталик и поэтому огромный запас аккомодации. 
 
Можете себе представить, как плохо видит человек, у которого +5 в шестьдесят лет? А ребенок может присмотреться за счёт изменения кривизны хрусталика.

2. У каждого ребенка заложена программа к росту и все ткани детского организма хотят и готовы расти. 
 
Глаз не исключение и он тоже готов расти. 

Именно это и может стать проблемой, если глаз уже вырос до нужной длины или даже сильнее.
 
В норме глаз ребенка растет в длину первые два года очень интенсивно, а с 2х до 4х лет менее интенсивно. 
К 5-7 годам ребенок должен расстаться с дальнозоркостью, и без   напряжения видеть (точка фокуса должна совпадать со слоем фоторецепторов сетчатки) непереводимый офтальмологический фольклор.

Но человек, в ряде случаев, становится заложником этого механизма.
Если фокус оказывается перед сетчаткой ребенка, глаз растёт значительно сильнее, чем нужно. 

А рост глаза в длину означает прогрессию близорукости, но это уже другая история

https://rutube.ru/shorts/029e1b51d7315e281197b6c93187bea6/

В центр Рогачева я пришел в 2012 году, а ушел в 2022 году, потому что поменялись приоритеты.

Могу сказать, что мне повезло оказаться тогда в своей колее и разработать способы диагностики и лечения цитомегаловирусного ретинита у детей после трансплантации костного мозга.
Сейчас там работает моя ученица, Анна Борисовна Смирнова. Она прекрасно оперирует косоглазие и вообще очень здорово разбирается в патологии глаза у онкологических пациентов.

Я же, как любой доктор, учусь новому всю жизнь (снимать ролики тоже). Писал недавно, что оперировать катаракты у взрослых со сложными оптическими запросами сейчас мне нравится значительно больше, но не забываю и про детей - помогли с Анной Борисовной одному ребенку расстаться с катарактой.

Посмотрите на эту картину внимательно. Найдите какие из этих собак долматинцы, а какие нет.

Процесс зрения - это анализ получаемого зрительного сигнала и взаимодействие нейронов зрительной коры головного мозга друг с другом и с ассоциативными зонами.

Причем для того, чтобы видеть что-то конкретное, активность связей между нейронами коры головного мозга значительно важнее, чем фотохимическая реакция в сетчатке и транспорт нервного импульса в мозг.

Я специально отвлек вас, спросив про долматинцев и, скорее всего, если раньше не видели эту картинку, не заметили панду на лапе у собаки справа. А теперь вы не сможете её развидеть😇

Привет, дорогие все. Рано или поздно это должно было произойти: пятничной истории сегодня не будет. Сорян.

Написал статью для vc.ru про катаракту и лечение:

https://vc.ru/u/3771188-boris-pershin/1610610-lechenie-katarakty-sovety-ot-vracha-vernuvshego-zrenie-bolee-7000-pacientam

https://rutube.ru/video/6cd14c21c1006823f868ca09c8b428e7/?r=a/

Привет дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики. Я вернулся, со мной всё хорошо. Всем, кому я обещал консультацию или операцию - всё в силе.

Если Вы хотите попасть ко мне на прием - пишите в личку. Сейчас записываю на 30 октября.

Поездка получилась исключительно продуктивной - я ей очень доволен.
Я рассказал коллегам об алгоритме предоперационного обследования пациентов с катарактой, провел практическое занятие на свиных глазах, оперировал сам и стоял за плечами коллег пока оперировали они, стараясь в этот момент быть похожим на Леонидыча.

Очень рад, что получился первый шаг в организации социального мостика между московскими и донецкими реконструкторами раннего средневековья. Саша провела замечательные беседы об археологии, а Антон провел отличные тренировку и семинар по фехтованию.

Был очень рад видеть самого крутого военкора по личному рейтингу Бориса Першина

Едем обратно)

26 лет с определенными перерывами я занимаюсь историческим фехтованием. Я поражен тем, что несмотря ни на что, в Донецке это увлечение сохранилось. Я сегодня сходил на тренировку в клуб Триумф. Но есть нюанс - со мной приехали московские реконструкторы - прекрасный тренер по историческому фехтованию и специалист по археологии. В общем, вечер провели ударно)

Погуляли сегодня по городу. Подготовились к пронзающему степному донбасскому ветру, но погода, как и донецкие офтальмологи, была к нам исключительно гостеприимна.
Приятно видеть как Донецк оттаивает от бомбежек: есть одно душевное и красивое место на бульваре Пушкина, где наливают отличный кофе. В Москве у меня никогда нет времени, чтобы просто посидеть на улице и попить кофе, а тут нашлось - кайф. Сфоткать даже не подумал)

https://rutube.ru/video/bc0691134c62899b1c23b2a79724d742/?r=a/

Утром бодренько сели и провели с коллегами отличный катарактальный операционный день. Пациенты были разные, у кого идеальный глаз для операции, у кого посложнее, но у всех всё прошло штатно, все пациенты теперь счастливые обладатели искусственных хрусталиков.

Впервые вижу Донецк почти мирным городом.
Расстраивает то, что с водой в кране стало хуже, чем в прошлый раз - она перестала быть ежедневным удовольствием.

Первый день - посмотрел пациентов, провел wetlab для коллег и собираюсь пойти погулять по городу.
Впервые с тех пор, как езжу в Донецк, тут реально тихо, потому что фронт уехал на запад.
Вчера ехали через ЛНР ночью и я хотел бы отметить качество дороги - она отличная, реально как федеральная трасса М4. Дончане с радостью говорят - потому что Россия сюда пришла. Помню, ехал этой дорогой зимой 2023, впечатления сильно отличались.

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики. Я в Донецке. Я приехал помогать офтальмологам, но ближайшие несколько дней буду вести канал как акын - что вижу, то и пою.
Когда вернусь, контент снова станет офтальмологическим.

https://rutube.ru/video/714edcc3882ceb9e3614118c7693007a/?r=a/

Привет, дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! Снова пятница и у меня для вас есть отличная история.

Оперировал я месяцев пять-шесть назад бабушку 1933 года выпуска. Она передвигалась очень медленно при помощи родственников, которые перевезли её из деревни, потому как одна бабушка жить уже не могла. Пытаюсь собрать анамнез - говорит, что зрение стало снижаться в 1994 году и местный врач сказал, что с этим заболеванием надо ждать пока "созреет".
Проверяю зрение - пальцы у лица бабушка не видит, а только уверенно может различить, есть свет фонарика около глаза или нет... Созрел стало быть... Как бы не упал...
Но смотрю с широким зрачком - стоит её коричнево-бурый хрусталик, даже не колышется. Свет сквозь него не проходит и, как бабушка ничего не видит с той стороны хрусталика, так и я с этой не могу посмотреть её сетчатку. 
Бабушка еле ходит и я объяснил, что мы мутный хрусталик удалим, а что окажется за ним - настоящий сюрприз и обещаний по зрению быть никаких не может. Удалил ей хрусталик, а она в послеоперационной палате сняла повязку и как ребенок - стала всё показывать и называть. "Окно... Лампа..." Я ей говорю "давайте глазик заклеим, операция была", а она: "отойди, малой... Дверь... Кровать... Лампа..." В общем, бабушка была исключительно счастлива, её родственники стали уговаривать меня сразу прооперировать второй... Я подумал, что бабушка древняя и ей реально сложнее ехать сюда, чем мне её глаз оперировать, что я согласился. Это был пока единственный раз, когда я прооперировал оба глаза за один день. В общем, бабуля была счастлива - на первый день она увидела по 80 и 90 процентов, а через месяц после операции по 100. Но на третий день после хирургии, мне приходит сообщение от внука этой бабушки - мы с ним, собственно, и общались по поводу сего мероприятия. А сообщения следующее: "Борис Сергеевич, у нас ОЧЕНЬ БОЛЬШИЕ ПРОБЛЕМЫ". 
Скажите такой текст любому человеку - и каждый подумает о своем в зависимости от картины мира. Я сразу подумал о послеоперационном воспалительном осложнении - я поэтому и не оперирую катаракты за раз на оба глаза. Я предложил в ближайшее время приехать в клинику, но проблема оказалась другого характера: бабушка ходит плохо, а видит хорошо и постоянно заставляет всех домочадцев убираться. Ни конца, ни спасения от этого нет. Любящий внук не просил вернуть как было, но просто советовался со мной, есть ли готовые решения этой проблемы. 
Само собой, я поставил этой пациентке монофокальные хрусталики, до операции я же не знал, что её сетчатка такая сохранная, поэтому предложил такой вариант: я подберу очки для чтения, а родственники пусть покупают ей интересные книги. Привезли бабушку, она радовалась как ребенок, общалась, очки ей подобрал. 

В принципе этого уже хватило бы на пятничную историю, просто весь этот эпизод вылетел у меня из головы. А тут недавно пишет мне внук моей пациентки, посоветоваться про мамины глаза. Я спрашиваю про бабушку и финал ещё оригинальнее.

Бабушке купили смартфон. Она постоянно читает новости, периодически откидывается в кресле и зло так, скрипя зубами, приговаривает: "Оххх Мыкыытаа..." или "ну Мыкыта, ты не прау". Моё предложение о том, что речь идёт о Хрущеве оказалось правильным.

https://rutube.ru/video/3f0b2bfea1a93f655d0ac95b6569a73e/?r=a/

Я писал тут о первом искусственном хрусталике, до создания и многократного усовершенствования которого катаракта была реально неприятным состоянием - люди ждали, пока хрусталик созреет (к этому моменту видно было только яркий свет), а потом после его удаления, пациентам требовались очки +20 диоптрий на каждый глаз, чтобы нормально видеть. Но, хотя бы было решение проблемы.

Я хочу сказать, что самой сложной офтальмологической проблемой, до определенного момента, была не катаракта, а детская близорукость.

Близорукость - это когда глаз длиннее суммарного фокуса роговицы и хрусталика. Так может быть, если роговица слишком крутая или глаз слишком длинный. Проблема в том, что если она возникает у ребенка и не корректируется, глаз растёт в длину и близорукость увеличивается, то есть зрение ухудшается. Близорукость корректируют вогнутыми (рассеивающими) линзами. А пока этой технологии не было, люди с "длинными глазами" фактически были лишены нормального зрения.

Сведения об очках уходят в глубину веков: Архимед описывал некого мужчину, знавшего законы света и носившего "кристаллы для зрения".
В Европе в 1240 году перевели книгу Абу Али Аль Хасана "Сокровища оптики", написанную в 1040 году и стали производить очки. Европейцы часто так делают... Кому, как ни нам об этом знать. Производили ли арабы очки до крестовых походов мне не известно, но после столкновения с европейской цивилизацией не производили. В Европе же случился подъем - Роджер Бэкон 1280, Сальвино Д'Арматэ 1284, Джордано да Ривалто 1305 во всю производили "стекла от старческой слепоты" - то есть это были плюсовые (выпуклые) линзы. Тоже, конечно хорошо, но средств для того, чтобы помочь близоруким не было

Чтобы создать выпуклую линзу - надо обточить края, а чтобы вогнутую - надо уменьшить толщину в центре. Это технически сложнее, и если случится скол линзы, она перестанет работать.
По этому такие линзы заключали в оправу. И это стало возможным только в 16 веке. К слову сказать, уровень развития цивилизации в тот момент позволял совершать путешествие между континентами. Но, думается мне, что очки, исправляющие близорукость были тогда доступны далеко не всем. Спасибо Комнатному рыцарю за фотку с очень качественной реконструкцией этих очков.

Нам с вами посчастливилось жить в ещё более развитую эпоху, когда человечество отправляет устройства 🛰🚀 с видеокамерами и трансляторами на другие планеты, а для близоруких любого возраста существуют доступные и эффективные способы коррекции зрения.

Поэтому особо досадно 😡 когда на приём приходят дети с прогрессирующей близорукостью, ни разу не надевавшие очки и пожилые люди с возрастной катарактой, которую лечат каплями.

Рассказал недавно о том, как открытоугольная глаукома влияет на процесс замены хрусталика и какие есть ограничения в выборе искусственного у данной группы пациентов.

А что при закрытоугольной?

Как я описал в специальном посте по результатам нашего с вами голосования, в тот момент, когда закрывается угол, в глазу случается гидродинамическая катастрофа. Но закрывается он в определенный момент, а во все моменты ранее он имеет к этому выраженную предрасположенность. При этом острый приступ - определенная вероятность.

Эта разница принципиальна для выбора тактики.

Если угол закрыт и подъем давления уже начался - нужно решить проблему как можно быстрее:
1. При помощи лазера делается специальное отверстие в радужной оболочке, чтобы внутриглазная жидкость могла переместиться в переднюю камеру из-за радужки и способствовать раскрытию угла вместо его закрытия.
2. Максимально снижается давление каплями и таблетками
3. Удаляется свой хрусталик с установкой искусственного. В данном случае приоритет отдается срокам проведения операции

Когда внутриглазное давление находится в экстремальных значениях, страдает зрительный нерв. Если волокна зрительного нерва умирают, это навсегда. Скорость проведения операции нужна, чтобы спасти как можно больше волокон зрительного нерва.

Расскажу про выбор искусственного хрусталика в таких случаях:
Выбирая модель искусственного хрусталика, нужно исходить из того, что часть волокон пострадало и в периоде после операции будет снижена контрастная чувствительность, по этому мультифокальные хрусталики исключаются.

Если нет выпадения полей зрения в центральной зоне, то можно подумать о хрусталике с продленным фокусом.

Если есть роговичный астигматизм, то ставится торический искусственный хрусталик.

Но всё равно, при замене хрусталика при закрытоугольной глаукоме главное - скорость и если сложный хрусталик надо долго ждать, то не надо долго ждать.

А вот если это не экстремальная хирургия спасения, а плановая, то повышения внутриглазного давления нет, повреждения зрительного нерва нет - открыты все возможности выбора хрусталика, можно обследоваться, спокойно выбрать модель хрусталика и вперёд к новому зрению ☀️

https://rutube.ru/video/c9fbffa5a7e26d06a918e139a85cae36/?r=a/

Чем отличается открытоугольная глаукома от закрытоугольной?

Давайте по порядку. Что это за угол такой, о котором идёт речь? Речь идёт об угле передней камеры глаза (пространства между роговицей и радужкой).

Именно в этом угле находится дренажая зона, через которую внутриглазная жидкость покидает глаз. (Показано стрелочками на первом фото).

При первичной ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ глаукоме, дистрофические процессы приводят к тому, что дренажная зона работает плохо. Но это развивается постепенно: и дренажная зона всё хуже работает и давление поднимается и поле зрения сужается. Человек без лечения этого и не замечает сразу, по этому глаукому и называют тихим убийцей.

Обратите внимание на форму угла передней камеры на первом и втором фото, на них он открыт

На третьем фото - ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ глаукома. Угол передней камеры закрыт радужкой. Это случается потому, что хрусталик занимает очень много места и смещает радужку вперёд. Самое неприятное состоит в том, что само закрытие угла случается одномоментно и тогда давление поднимается до экстримальных значений, что является гидродинамической катастрофой. То, есть человек сидит на бочке с порохом и не знает об этом (имея угол передней камеры, склонный к закрытию), а острый приступ закрытоугольной глаукомы - это взрыв той самой бочки. Обидно то, что это исключительно следствие особенностей анатомии (короткий глаз и большой хрусталик - то есть дальнозоркие глаза подвержены этому состоянию), а дистрофических процессов, как при открытоугольной глаукоме, могло и не быть.

Многие пациенты говорят мне примерно следующее: "У моей бабушки была катаракта, глаукома - она ослепла. Посмотрите пожалуйста, у меня нет?"

Ответственно говорю - это разные вещи.

Катаракта - это вообще не болезнь, а естественное состояние хрусталика в старшем возрасте.

Глаукома - это болезнь, при которой повышенное внутриглазное давление приводит к повреждению зрительного нерва.

А как глаукома влияет на процесс возвращения зрения у пациентов с катарактой?

Оговорюсь - речь идёт об открытоугольной глаукоме

При глаукоме снижена контрастная чувствительность сетчатки и учитывая, что мультифокальные искусственные хрусталики также снижают этот показатель, глаукома является абсолютным противопоказанием к их установке.

Особенности метаболизма во внутриглазной жидкости при открытоугольной глаукоме приводят к тому, что у своего хрусталика развиваются дефекты связочного аппарата.

Как итог, могу сказать - с этими пациентами сложнее работать, но оперировать катаракту при этом заболевании можно и нужно, просто есть особенности.

https://rutube.ru/video/aa2aa3f0cc23d463b25af0c269869115/?r=a/

Привет, дорогие друзья, подписчики, коллеги и пациенты! Сегодня пятница и я поделюсь с вами историей, которую рассказала мне коллега - прекрасный рефракционный хирург.

Доктор в большом количестве проводит операции по лазерной коррекции зрения и в этот раз, как и всегда, объясняла каждому своему пациенту, в чём заключается суть операции, то есть что при помощи одного лазера она сделает на поверхности роговицы крышечку, а при помощи другого изменит её кривизну и положит крышечку на место. А в послеоперационном периоде очень важно чтобы крышечка не отъехала, поэтому она рекомендовала не трогать глаза, и, если уж пациент очень переживает, что уткнется носом в подушку, надеть очки на ночь.

Приходит, значит, доктор утром на работу. Вчера был операционный день и перед кабинетом сидит человек пятнадцать счастливых прозревших молодых людей и девушек - болтает друг с другом, делится впечатлениями. Атмосфера в коридоре царит лёгкая и весёлая. Но особняком от всех около окна стоит молодой человек в темных очках, примотанных к голове скотчем, двумя руками держит перед собой палку и произносит нараспев "омммм" "оооммм" "ооооомммм". У него тоже была вчера операция и, когда его позвали на осмотр, он с небольшой опаской снял скотч с очками и прочитал каждым глазом буквы, рассчитанные на 120 процентов зрения, но палку из рук не выпускал. Оказалось, что он доктора слушал, но не очень внимательно, и фразу "главное, чтобы крышечка не отъехала" воспринял привратно. Далее, прийдя домой, для сохранения ясности своего сознания, молодой человек взял в обе руки имевшуюся для особого случая ветвь древа бодхи и вместо сна напевал всю ночь ассирийские мантры (ЭТО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕКОМЕНДАЦИЕЙ, ни я, ни коллега ничего не знаем о влиянии данной методики на когнитивные функции и положение роговичного клапана после лазерной коррекции). С точки зрения доказательного наблюдения, нельзя сделать однозначный вывод о том, повлияло ли дерево Бодхи на отъезжающую крышечку или оно появилось на фоне данного процесса, но Роговичный клапан у него прижился также, как и у остальных пациентов.

Когда мне рассказали эту историю (спасибо замечательной коллеге, не один раз уже выручила), я представил, что молодой человек, подобно гоголевскому Хоме Бруту, всю ночь отбивался от потусторонних сил и было бы забавно, если бы он пришел по ошибке не в премиальную офтальмологическую клинику, а в туберкулёзный диспансер и встретил бы Вия из предыдущей истории.

https://rutube.ru/video/4a88516de3d0c59b4c0c3cd0b3875981/?r=a/

Дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики! Я, как и многие мои коллеги по цеху, когда вижу на роговице насечки, создаю филологические этюды, потому что они вносят коррективы в выбор и рассчет искусственного хрусталика, а также держат в тонусе некоторые сфинктеры хирурга втечение всей операции.

Расскажу вам откуда они пошли - это первый способ хирургического лечения близорукости. Он был разработан японским офтальмологом Цутоми Сато в 30х годах прошлого века. Его первая публикация, посвященная новому методу датируется 1939 годом и сообщала об улучшении зрения при близорукости. Он заключается в нанесении насечек на роговице, чтобы в результате заживления она стала более плоской и количество диоптрий в глазу уменьшилось, приблизив тем самым фокус к сетчатке.

Вообще информация о том, что можно надрезать роговицу и изменить оптику глаза тогда уже была. В поисковике находится упоминание о статье немецкого офтальмолога Шиотса, написанной в 1885 году. 

Однако вернёмся к суровым самураям. В 1939 году это было супер прорывом и звучало невероятно логично - роговица находится на поверхности, в ней нет сосудов, она отлично восстанавливается и её оптическая сила составляет примерно 40 диоптрий (то есть, есть что уменьшать). А хрусталики тогда только удаляли - первый искусственный хрусталик был установлен в глаз человека только в 1949 году.

Но, на секундочку: Цутоми Сато делал насечки на роговице снаружи  и ИЗНУТРИ... (Изображены на первом фото)
Ещё на секундочку: тогда не было антибиотиков и вискоэластика (прозрачный и вязкий раствор, который делает хирургию невероятно удобной, и удаляется в конце операции) - думаю... Самураи тогда были решительные и суровые, сейчас в Японии таких, судя по всему, нет...

Блин... Изнутри... Изнутри роговицы находится эндотелий, который делает её прозрачной и не восстанавливается. Не факт, что в 1939 году об этом знали. Возможно так это и выяснилось...

В общем, в 50х годах стало ясно, что после этой операции зрение улучшается, но роговица со временем мутнеет и от этой методики отказались.

Но, потом в 1974 году величайший советский офтальмолог Святослав Николаевич Федоров усовершенствовал этот метод и насечки стали делать только снаружи, под контролем толщины роговицы определяли глубину насечек и в зависимости от степени близорукости определяли их длину. Метод продемонстрировал исключительную эффективность и роговица не мутнела. В 80х годах эту методику стали использовать в США, где она получила колоссальное распространение. 

Радиальная кератотомия (официальное название этой манипуляции) пошла на спад и прекратила свое существование после внедрения в клиническую практику изменения кривизны роговицы при помощи лазера. 

Нам же, современным катарактальным хирургам, периодически достаются такие приветы из прошлого - те, кто прооперировался в 80е сейчас взрослеют и приносят свои осложненные катаракты (продолжайте приносить, я кокетничаю).

P.S.: когда я учился в ординатуре, снимал швы специальным ножом Сато, который лежал в кабинете Сенсея, и даже не знал, что это инструмент с такой богатой историей (изображён на втором фото).

https://rutube.ru/video/b9025bd39a4e944a089d1f3bf3e7a92d/?r=a/

Многие пациенты ждут, когда я посмотрю их глаза и скажу "надо оперироваться".

А я не скажу. Операция по замене хрусталика - это операция комфорта.

Существует одна ситуация, когда надо оперироваться в самые кратчайшие сроки - это когда большой хрусталик закрывает зону оттока жидкости и это грозит катастрофическим повышением внутриглазного давления. В данной ситуации я назначаю препараты, снижающие давление, делаю отверстие в радужной оболочке при помощи лазера и объясняю, что это очень временная мера и единственным способом решения данной проблемы является удаление своего хрусталика, а выбор модели искусственного в данной ситуации вторичен.

Во всех остальных ситуациях, пациент сам подбирает удобное для него время. Равно, как он выбирает и модель искусственного хрусталика. После того, как я узнаю оптические потребности пациента и проведу обследование, объясняю какое будет зрение с различными моделями хрусталика.

Человек может хотеть для себя премиальный хрусталик, потому что ему важно видеть на всех расстояниях и не иметь возможности оперироваться прямо сейчас. Я считаю, что в этих ситуациях, необходимо помнить, что эта операция для комфорта и лучше поставить тот искусственный хрусталик, который позволит реализовать все оптические потребности чуть позже, чем сделать операцию в кратчайшие сроки, пожертвовав частью своих желаний.

При этом, необходимо помнить, что катаракта и возрастная дальнозоркость развиваются постепенно. А это значит, что человек привык к определенному дискомфорту и психологический механизм "ладно ещё потерпим" превращает нас в лягушку, которая варится в кипятке. Именно из-за такого механизма принятия решений, люди откладывают операцию на годы и десятилетия, которые можно прожить с удовольствием и радостью от прекрасного зрения.

По этому, на вопрос "когда оперироваться?" я разработал универсальный ответ, позволяющий мне не принимать решения за пациента: "если решение принято, то записывайтесь ко мне на операцию, когда будет возможность "

Меня, как и абсолютное большинство офтальмологов, немного передёргивает, когда называют букву "Эш". Такой в русском языке не существует, однако так многие называют букву "Ша".

Я, как и все представители нашего цеха, стойко переношу эти фонетические невзгоды - "Эш", "Шэ", "Ш" и "Ша" говорят одно и тоже об остроте зрения наших пациентов.

Вот другое дело - дети. Показываю то же изображение, что и вам сейчас, а ребенок говорит: "буква, похожая на самолётик".

Дорогие друзья, коллеги, пациенты и подписчики, я за сорок лет потерял способность видеть "самолётики". Как вы думаете, какая из этих букв похожа на самолётик?

Обожаю утро воскресенья 🌞

Но, если что-то и может его сделать абсолютно идеальным - это прооперированный мной сложный пациент, оптика глаза которого стала прекрасной, как сегодняшнее утро.

Сложность содеянного (как операции, так и рассчёта искусственного хрусталика) заключалась в перенесенных раньше насечках на роговице.

https://rutube.ru/video/f1b02889039de542777df3e1d8ebecd8/?r=a/

Привет дорогие друзья! Снова пятница и я спешу порадовать Вас медицинской историей, которую прислала мне коллега.
Итак, на дворе стоит жаркое лето, будний день. Длинный светлый коридор отделения лучевой диагностики противотуберкулезного диспансера, на удивление пустой. Врач рентгенолог по дороге к своему кабинету в прохладном кондиционированным воздухе чувствует новые и необычные нотки. По мере приближения к своему родному изгибу коридора, эти нотки становятся очень неприятными. Напротив кабинета сидел исключительно колоритный человек. Длинные слипшиеся от грязи волосы, борода, из которой торчали ветки, шорты, которые когда-то были ярко оранжевыми и скорее всего чужими и кирзовые сапоги все в земле. Про устойчивость отечественных фтизиатров (докторов, лечащих туберкулёз) к дурным запахам слогают легенды, но на сей раз аромат вполне объяснял пустоту коридора. Когда доктор дошел до своего кабинета, косматый вскинул голову в горделивом движении, одновременно отбрасывая грязные локмы волос назад, вальяжно закинул ногу на ногу, обронив грязный ком земли и с гневным блеском глаз прорычал раскатистым басом, более подходящим крупному начальнику:
"Нннннуууу?... И долго я буду ждаааааать?"....