Съезд Святого Патрика

А как вы думали должна выглядеть СМП в Венеции?!
От специального корреспондента картинкограма @berezhnaia_maria_live

Мне кажется самые интересные и правдивые публикации всегда анонимные.🙂👇

Клиренс лактата и а-вРСО2

ЗАКОНЫ БОЖЬЕГО ДОМА
 
ЗАКОН НОМЕР ОДИН: ГОМЕРЫ НЕ УМИРАЮТ.
(Прим.: Gomer - аббревиатура от Get Out of My ER (Пойди прочь из моего приемного
отделения))
 
ЗАКОН НОМЕР ДВА: ГОМЕРЫ СТРЕМЯТСЯ ВНИЗ.
 
ЗАКОН НОМЕР СЕМЬ: ВОЗРАСТ + УРОВЕНЬ МОЧЕВИНЫ = ДОЗА ЛАЗИКСА.
 
ЗАКОН НОМЕР ДЕВЯТЬ: «ЛУЧШЕЕ ПОСТУПЛЕНИЕ — МЕРТВОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ».
 
ЗАКОН НОМЕР ДЕСЯТЬ: «ЕСЛИ НЕ ИЗМЕРЯТЬ ТЕМПЕРАТУРУ — НЕ НАДО БУДЕТ ЛЕЧИТЬ ЛИХОРАДКУ»
 
«Рак груди в последней
стадии с метастазами в кости таза, позвоночника и в брюшину. Это был кошмар. Уже не женщина, а скрюченная развалина, лежащая в неестественной позе. Метастазы уничтожили ее разум, она превратилась в животное, страдающее от
боли — и сопротивляющееся всему, что я пытался для нее
сделать. Но две ее сестры требовали, чтобы я сделал все, что можно. Ее болезнь ужасала, ее сестры со своими абсурдными надеждами были омерзительны. В этой несчастной уже не было жизни, не было надежды. Это была сама смерть. Это было отчаяние — то, которое испытываешь, случайно заметив в зеркале первый седой волос; тот панический ужас, который накрывает тебя, когда ты видишь, как некогда гладкие щеки покрываются морщинами… Я ненавидел эту женщину, потому что конец ее жизни означал начало моей работы. С болью в сердце я отправил ее в отделение.»
 
 «Все интерны и все резиденты не спят ночами, думая, как бы ОТПОЛИРОВАТЬ И СПИХНУТЬ всех этих гомеров кому-нибудь еще.»
 
Читать как делать медицину дальше тут.
 

Онлайн конференция про сепсис. Темы интересные, язык немецкий, регистрация бесплатно. 👇
Österreichischer E-Kongress „Schwere Infektionen & Sepsis“

Как стать супердежурантом
(Вообще то я серьезно, делайте пожалуйста это)

Вот и закончилась эпоха Завицефта/азнам. Европейцы уже используют азтреонам/авибакатам. США еще не одобрили.
А мы добавим его в список лекарств которых нет.

Я знаю вы любите приключения. И если вам не подходит Антарктида, то вот еще вариант - Гватемала. Наш коллега врач АиР поехала туда и пишет интересные истории на на канале Книга джунглей

  Один минус для терапевтов и хирургов - программа может быть только один год и зарплата на 20% ниже. Вы начнете приносить пользу месяца через 3, самостоятельными станете к концу года. На полгода мне нет смысла заморачиваться. А больше года - или менять профессию на реанимацию или уходить. Но через год Вы будете знать и понимать больше, чем 50% российских АиРов. Уметь нет, но понимать, что и как должно происходить в реанимации здорового человека, что требовать от своих реаниматологов, сможете. Ну, не научитесь вы ставить подключичный катетер вслепую - ну и ладно. Мы и сами забываем, все под УЗИ. Но не бояться ЭКГ, немного познать антибиотики, распознать сепсис, не пугаться пневмонии, сколько вывесить К+ и чем физраствор хуже йоностерила, какую таблетку дать при гиперкризе и какую паузу можно сделать больному на варфарине, а какому не стоит, как посчитать искусственное питание, за год Вы узнаете.»
 
 

Попалось старое объявление 2020 года про феллоушип по-русски. Кажется пока никто в РФ такое больше не делает.
Место действия КБ1 МЕДСИ с 2017 по 2022й. Ниже 👇🏻 объявление, что думаете?! Пошли бы сейчас на такое?!
 
 
«Объявляется очередной набор врачей на 1-3 летнюю стажировку на рабочем месте в хорошей реанимации в Москве.
 Пару лет назад я начал программу Fellowship по-русски в Интенсивной терапии.  Поиск был через Facebook, расшаривание по группам, сообществам. В первом комментарии будут ссылки на предыдущие объявления. Обязательно прочтите их, прежде чем писать комментарий. Да и в целом интересно, как менялись требования и условия. Не думаю, что кто- то занимается подобным в РФ, поэтому все происходит на ощупь, меняясь применительно к заданному времени и месту.
  Здесь отчет, осмысление и приглашение новых.
 Всего было 3 набора. В результате 4-х человек отобрал, плюс купились несколько ординаторов 2 года.
В целом, такой способ набора кадров себя полностью оправдал. Уровень обращающихся выше уровня обычных врачей, приходивших на вакансию, висевшую на сайте клиники. Перспективность - в разы лучше. Чем такой набор лучше для меня? Люди приходят изначально нацеленные на развитие и здравую медицину. Кто-то в состоянии что-то привнести сразу, кто-то просто встраивается и несет работу, догоняя других, а затем развиваясь параллельно с остальными. Конечно, я задумывал это не из филантропских побуждений. Нужны были врачи, по объявлению приходили ни рыба ни мясо  или совсем идиоты, и я был не оргинален в выводе, что легче учить, чем переучивать. Параллельно развивалось, оснащалось и росло отделение. Людей требовалось все больше, поэтому 3 из 4 остались, работают и нужно еще.  
 Чем это лучше для Fellow, чем просто приехать и устроиться АиРом в любую больницу Москвы? Ну, во-первых, отделения в Москве очень разные и имя больницы или руководителя не говорит ни о чем. НИИ может оказаться совсем не научным, и уж, тем и более, не исследовательским,  а фейсбучные молодцы далеко не все молодцами. Во - вторых, обеспечение большинства городских больниц оставляет желать лучшего, что особенно странно слышать на фоне шикарных новогодних фейерверков. В - третьих, к нам можно приехать, пожить недельку и понять, надо ли оно вам. Если цель просто подзаработать и потусить в Москве, то городская больница на 1.5 ставки + совмещение в частной стоматологии/гинекологии будет лучшим выбором по соотношению прибыль/спрос.
 
 Итак, кого ищем и что предлагаем. В конце поста будет неожиданный поворот, дочитайте или прокрутите.
От Вас:
- АиР с сертификатом, опытом  1-5 лет после ординатуры. Ординаторы 2 года могут просто заехать, посмотреть и захотеть обратиться позже. Жители СНГ тоже приглашаются, но оформление разрешительных документов на Вас. Займет около полугода.
-знание английского В1. Читать, понимать прочитанное. Понимать детали можно со словарем. Listening и speaking не требуются.
-знать, что такое UpToDate и Pubmed. По крайней мере, слышать.
- признание, что отечественная медицинская школа и школа АиР, в частности, отстой, что  между нами и образованием в развитых странах непреодолимая пропасть.
- тратить не менее 5 ч в неделю на самообразование. Научить человека ничему невозможно. Можно только дать ориентиры, что считать правильным. Никаких еженедельных занятий, как планировалось в 2017 г , проводить некому и некогда. Да и неэффективно. За это платят кафедрам в ординатуре и,по идее, из ординатуры, даже 2-х годичной, человек должен приходить пусть с малым, но  предсказуемым набором знаний в голове.
- Сняты требования по хорошей ординатуре и тестировании глубоких знаний на собеседовании (хороших ординатур не встречал в Москве, вероятно, и в стране их нет. Есть хорошие ординаторы и отдельные хорошие преподаватели, но так, чтобы в целом была программа, с обязательным и строгим контролем, а на выходе не мог оказаться опасный баран, таких не встретил. За что мое пожизненное презрение живым и умершим анестезиологическим, да и ,вообще, медицинским кафедральным бонзам.

Были годы, когда все можно было исправить - и программы, и длительность и оплату в ординатуре. Как сделали большинство восточно - европейских стран и получили легитимную резидентуру.  Но наши завкафы - академики пошли по пути любования  своего места в истории российской медицины, обустраивания пожизненного царства для себя и своих безумно талантливых детей и поиска фармакологических или индустриальных игл - каждый подсел на своего узенького конька и доил его до смерти.  Некоторые до сих пор умудряются носить ноги и числиться руководителями. ).
- желание сдать в течение 2-х лет хотя бы первую часть  экзаменов ESA или ESICM. При успешной сдаче - компенсация расходов на него.  Если сдадите обе части, что подтверждает уровень знаний, равный европейскому - серьёзный пожизненный бонус к зарплате и заведование в течение 2-3 лет. Да да, если вам >30 лет, опыт от 7 и вышеуказанный диплом на руках - в течение 2-3 лет я найду Вам отделение в Москве. Конкуренция здесь не велика.   
 
От нас
- стартовая з/п 500р/час гросс. 240 часов в мес. В течение года можно вырасти на 20%.
- возможность совмещать. Если есть грусть по острой травме, акушерству, ЭКМО, анестезиологии (чего у нас нет) - пожалуйста, вокруг полно городских и областных больниц. Найти в часовой досягаемости можно, если не ставить требование по з/п и обеспечению. С нашей стороны препятствий не будет, но здесь все равно надо делать не менее 1 ставки.
- бесплатный доступ к UpTodate на 1 год. Далее 20-30 USD
- остающимся на 2-й год - 1 зарубежный мастер-класс или конференция. Остающимся после 2-х лет - стажировка от недели. Здесь не все так просто. Обучение-совместный капитал врача и клиники, поэтому в большинстве случаев оплачивается 50% затрат. Но возможна и полная оплата, если клинике очень надо.
-адекватная Администрация. 9 из 10 пришедших в больницу врачей считают, что это лучшая администрация в их жизни.
- адекватный, в целом, заведующий. У нас не считается, что заведующий самый умный во всем. Можешь доказать хорошим источником, что надо так , а не эдак - так и будет, даже если я предлагал другое.
- адекватное техническое обеспечение. Если Вам надоело таскать дозатор от койки к койке или датчик пульсоксиметра - здесь такого нет. Все есть и почти достаточно.
- хорошее снабжение медикаментами и расходкой. Если бы не регистрационные ограничения, было бы все, что признано полезным в мире. Пока есть только то, что зарегистрировано в РФ. И еще немного...
- веселый коллектив. Медиана 27-28 лет, 80% врачей используют исключительно англоязычную литературу для поиска информации. Есть за кем тянуться.
- достаточно сестер/санитарок в поле на дежурстве
- полноценная реабилитация в отделении. Это интересно  видеть, что ОНМК в 80 лет с комой не только не умирает, но и возвращается к определенной социальной жизни.
- помощь с жильем на первые 2 мес, пока заработаете на самостоятельный съем. Будет, где приткнуться на время.
 В целом, есть чему поучиться. Через 2 года Вы войдете в топ 10% московских реаниматологов по объему знаний, навыкам, отношению к делу. Поверьте, я их много видел. Это не трудно.
 
 А теперь неожиданный поворот. Я готов рассмотреть на эту позицию человека с сертификатом хирурга или терапевта. Это чуть сложнее с документами и легализацией доступа к анестезиологическим процедурам,  но в целом, все можно сделать в рамках закона, который мы уважаем. Так и должно быть в 5-летней резидентуре по терапии и хирургии - год на интенсив. Искренне верю, что из терапевта или кардиолога интенсивист получится не хуже, чем из анестезиолога. А научить 3-4 типично анестезиологическим манипуляциям в интенсивной терапии можно любого за несколько месяцев. И за отсутствие такой, отдельной от анестезиологии,  специальности у нас -  мое второе фи руководителям медицинского образования. Весь мир пошел по этому пути. Хоть и спорят правильно ли, но на одних АиРах непрерывно растущий интенсив не вывезти.
 Для хирургов сохранение хирургических навыков гарантируется - в свободное время можно заниматься хирургией в операционной. Бесплатную рабочую силу все любят. У них тоже есть чему поучиться.

Опаньки. «Магия чисел» - как говорил один Гэндальф профессор. Начинаем 2025 с 2025 подписчиков. 2025ым стала тата и получает 100 ⭐️
UPD от Гэндальфа: 2025=(20+25)²
2025=(1+2+3+4+5+6+7+8+9)²

Ну раз новогоднего настроения все равно ни у кого нет, то вот вам классическая история 👇

Хотелось закончить год какой-нибудь милой и доброй историей, как все хорошо и добро победило зло. Жаль, что мы не в сказке, а в ремзале 🚬
Привезли мужика сегодня утром. Ехал с Владивостока в Хакассию, видимо, к родственникам. Болел еще у себя, описывал респираторные симптомы. Здесь на станции вышел покурить и резко ухудшился. С поезда его сняли, вызвали скору и привезли к нам
Исходно синюшный, влажный, с одышкой, в оглушении и продолжает подгружаться. Мы его сходу интубируем, я смотрю по монитору, что перестал частить по пульсу. Настолько перестал, что ушел в экстремальную брадикардию. Моя хрупкая докторка аж на стул залезла, чтобы прокачать здоровенного мужика. Завели через пять минут и поехали на КТ, смотреть, что все-таки с ним произошло
Что мы имеем - отекшую левую ногу плюсом к тем симптомам, что описала выше, разные зрачки, угнетение сознания до комы.
Что показывает нам КТ - массивную ТЭЛА и ишемический инсульт. Лизировать нельзя, тромбоцитов очень мало. Такой вот Новый год.
Остается надежда, что мужик все-таки выживет. Молодой еще, 49 лет всего да и вроде успели

Для создания новогоднего настроения поразглядывайте фотки из разных стран.
PS И присылайте свои в комментариях 🎄🎊🎄
(Конкурс: из какой страны ребята с бутылкой на столе?🙂)

🎄 🎅 Топ 4 публикаций 2024 года:
 
Показания для перевода в ремку - 76 реакций 116 репостов
 
ТЭГ/ROTEM пока течет твой любимый кетчуп - 40 реакций 106 репост
 
Мои страдания о проблемах реаниматолога - 101 реакций 87 репостов
 
История одной врачебной ошибки - 21 реакция и 46 репостов
 

🎄 И конечно топ 2 наших любимых сторис: 🎄
Мотивирующая речь Сергея Бурунова - 24 реакции
 
Сергей Юрьевич Беляков в фильме рекомендации обхода - 19 реакций
 
 
 

А у вас как выбирают работников в праздники?

No blame culture в действии или как разбирают осложнения в UK.
Поступил пациент с острым аппендицитом, но умер от вовремя не распознанной интубации пищевода. Анестезиолог смотрел не на тот монитор и принимал за кривую ЕТСО2,  кривую давления на аппарате ИВЛ.
 
 
https://www.standard.co.uk/news/uk/co2-nhs-abc-northampton-general-hospital-royal-marsden-b944584.html?amp
 
Реакция Royal College of Anaesthetist была такой: если кривая капнографии полностью плоская, следует предполагать интубацию пищевода, пока не будет доказано обратное.
https://www.rcoa.ac.uk/safety-standards-quality/guidance-resources/capnography-no-trace-wrong-place
 
  Что важно, что этот процесс, не уголовное дело, никакое СК или прокуратура не начинала преследования врачей по " ненадлежащему исполнению услуг".  Прочитал у Sergei Privalov.
(Прим.: а на постсоветском пространстве это происходит так. Получено даже не смертельное осложнение, те все живи и здоровы. Но весь персонал собирается для разбора случая, там конечно же звучат обвинительные речи, виновные втаптываются в грязь. А кто не сможет прийти на разбор, тот пишет объяснительную.
Ну вы чувствуете разницу в подходах, сразу всех запугать и обвинить.)

Тема к обсуждению. Культура не обвинения vs культура ответственности. Виновата система или врач и сколько ответственности ты можешь унести?! Ниже текст от Артема Гапеева👇

С подачи д-ра Алексея Живова, обсуждаем и соотносим перспективы, так называемых, культуры отсутствия вины и культуры ответственности (NBC - no blame culture vs RC -responsibility culture).

Статья, на которую мы опираемся, так и называется: «No Blame No Gain? From a No Blame Culture to a Responsibility Culture in Medicine».

Первая из концепций полагает, что любая ошибка персонала - активная ошибка - всегда следствие ошибки скрытой, т.е. ошибки, заложенной в системе. В этом смысле, ответственность индивидуума - функция от ответственности системы. Иными словами, система не научила, усложнила процесс, поставила индивидуума в заведомо рискованное положение и т.д. Таким образом, любая профилактика ошибок и неблагоприятных событий – это анализ и исправление системы. В этом контексте - no blame. Вина, соответственно, несправедлива и небезопасна. Короче, индивидуум невиноват и непорицаем.

Критики такого подхода полагают, что апелляции к системе неправомерны по трем причинам: а) система – не есть сущность и/или субъект процесса, т.е. присваивать ей свойства или способности нести ответственность нельзя; б) далеко не все активные ошибки могут быть описаны системными проблемами; в) и наконец, такой подход исключает ответственность самого индивидуума, что есть оксюморон, так как любая система заинтересована в привлечении человека способного на осмысленный и свободный выбор в принятии решения и достижении результата, во-первых; свободный выбор индивидуум делает на основе своих знаний и опыта, во-вторых. Возможность свободного выбора и наличие знаний и опыта, есть те самые две слагаемые ответственности - по Аристотелю – агентность и эпистемичность.

Авторы, полагают, что осознание ответственности за совершенную ошибку, более того, принятие вины за эту ошибку, в большей степени мотивирует индивидуума к анализу того, что оставалась вне зоны его контроля, в противоположность ситуации, когда индивидуум убежден, что его ошибка – это недостаток системы. Авторы настаивают, на том, что ответственный не означает порицаемый. Здесь они доказывают, что культура ответственности четко разделяет эти номинации, в том время как культура отсутствия вины их вообще не квалифицирует. Кроме того, культура ответственности, развивает культуру сострадания (culture of compression) в организации, так как, только индивидуум, совершивший ошибку и принявший ответственность за нее, способен к необходимой коммуникации с пациентом, его родственниками и т.д. Признание ответственности мотивирует человека учиться, извиняться, сострадать, чувствовать эмпатию, осмысливать свое поведение и прочее. К системе такие требования применены быть не могут. Вина – не карательное бремя. Вина – это мотив и способ учиться нести ответственность.

Ну, примерно так…

Я, в целом, всегда подозревал, что все эти NBC – не более чем инфантильное левачество. Этим, собственно, и поражен весь мир от политики до семейных отношений. Медицина здесь не исключение. Неспособность нести какую-либо ответственность, более того, рассмотрение ответственности, как нарушение прав, становится нормой. Однако это норма маятника в крайнем положении - кинетика на нуле, потенциал обратного движения на максимуме. Маятник, как известно, качается.

Тот, кто полагает себя оленем, должен опасаться встретить того, у кого есть лицензия на их отстрел.

Журнал немедицинский, но ссылка вот: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33362325/

Сепсис это ваш хлеб и вино. Поэтому читайте и не говорите что вы не готовы.
⚠️ Achtung⚠️ многобукв

https://teletype.in/@paladin_xiii/2IJwbJjkP_s

Существует ли где-то лучшая система здравоохранения?! По этой ссылке вы узнаете, что там во Франции.
У абсолютно всех есть бесплатное медицинское страхование, которое покрывает многие виды лечения на 100%, но в большинстве случаев покрывает только около 70%, поэтому необходимо приобретать дополнительную страховку (в зависимости от ее покрытия, стоимость страховки в месяц от 20 до 150 евро/месяц, примерно). Некоторые работодатели могут покрывать эту страховку или давать скидки на нее.
Что интересно, большая часть медикаментов покрывается страховками на 100%. 
Вы просто приходите в аптеку, даете рецепт и страховку и ничего не платите.
PS на фото цена родов в США, почти все покрыто страховкой , только 3300$ с женщины. Эпидуралка стоила 16000$. А вот во Франции роды бесплатно.

https://t.me/FranceProvence/297

Проникновенное видео о врачебных ошибках. Полностью на ютуб (есть субтитры).

https://youtu.be/iUbfRzxNy20?si=YXo7-rs9c-vaXmeX

https://teletype.in/@paladin_xiii/5NdHqIEiDG4
#ICU

Двойная бета-лактамная терапия выглядит странной, но её можно использовать чаще чем вы думаете.
 
1. Эндокардит Enterococcus faecalis
 
• Ампициллин + цефтриаксон имеет сопоставимую эффективность, но меньшую токсичность по сравнению с ампициллином + аминогликозид
 
•Работает путем комплиментарного связывания PBP двумя антибактериальными препаратами
 
• Схема не применима к Enterococcus faecium
 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31050740/
 
2. Бактериальный менингит
 
•Для тех, у кого есть фактор риска листерии (например, возраст >50 лет, алкогольная зависимость, иммунодефицит), ампициллин следует добавить к эмпирически назначенному цефалоспорину 3-го поколения
 
•Если используется меропенем, дополнительный ампициллин не нужен
 
3. Перитонит связанный с постоянным перитонеальным диализом
 
• Интраперитонеальное введение цефазолин + цефтазидим это наиболее часто используемый эмпирически режим для покрытия gram +ve и gram-ve флоры соответственно
 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35264029/
 
4. MSSA бактериемия
 
• Цефазолин + Эртапенем можно рассматривать при стойкой или рефрактерной инфекции кровотока MSSA
 
•Механизмы для синергии: дополнительное связывание PBP, действие на биопленки, ?влияние на иммунный ответ
 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31773134/
 
5. Инфекция вызванная микроорганизмами, продуцирующими карбапенемазу
 
•Двойная карбапенемная терапия
 
•Эртапенем действует как суицидальный агент и именно он преимущественно гидролизуется, оставляя другой карбапенем (меропенем/дориперем/имипенем) для уничтожения бактерии
 
•Большинство данных получено при KPC
 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30761114/
 
6. Mycobacterium abscessus
 
•Синергия от двух бета-лактамов, похоже, также применима к M.abscessus, одному из самых трудных для лечения микроорганизмов
 
• Цефтаролин + имипенем является одним из перспективных режимов
 
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8677594/
 
От Timothy Li
 
 #Антибиотики
 
 
 

Первая Градская (г.Москва) ищет АиРа.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда, шоковый и экмо центр с активной экмо программой. Очень профессиональная кардио команда, рентгенхирургия с широкими возможностями (клапаны, пластика ЛА, коррекция дефектов в скором будущем), интервенционная аритмология с возможностью экстренных РЧА, в том числе ЖТ.
Молодая, быстро развивающаяся команда. Большой простор для научной и исследовательской деятельности.
#работа

Александра Сергеевна
+79035594090

🥹Продолжаю предыдущий пост. Сегодня обсудим работу в государственной реанимации.

Плюсы:
➕ Отношение к реанимации других служб стационара. В государственной клинике очень заметно "особое" отношение к реанимации. Ты можешь быть в край выгоревшим реаниматологом, совершать кучу ошибок, просто быть малообразованным, но, при этом, судить тебя будут, в большинстве случаев, только свои. Терапоиды ходят на поклон, реально боятся реаниматологов. Как говорил один из моих учителей: "АиР должен внушать страх в глазах других специалистов". Не могу назвать это крайне положительным моментом, всё-таки хотелось бы спокойного, равноценного и уважительного общения с коллегами, но многие, мне кажется, отнесли бы это к плюсам.
➕ Отчётность и соблюдение приказов. Ты можешь быть на сто процентов уверен, что если вызовешь кого-нибудь на консультацию (напр. хирурга) то он обязательно придет (иначе настучат утром по котелку). Многие стационары (особенно в Мск) разрабатывают свои СОПы и приказы. Мне кажется, от таких документов, в виде заранее описанных клинических ситуациях, есть польза: не надо думать, а просто действовать согласно инструкции. Так или иначе, по поводу СОПов есть много вопросов, всё-таки я не адепт условно-подчинительно-приказной политики, но в целом идея с созданием "гайдов" по лечению больных хороша.
➕ Командная работа. Естественно зависит от отделения, зачастую в госремках сестры/врачи/санитары могут работать по нескольку десятков лет, за такой длительный срок между сотрудниками образуются чуть ли не невербальные связи, все понимают друг друга без лишних слов и телодвижений, сестра может подсказать доктору, а доктор сестре и наоборот.
➕ Наличие ординаторов. Так получается что почти все плюсы сомнительные, этот такой же. Все зависит от конкретно ординатора и его подготовки. Иногда думаешь, лучше б ординаторы сегодня не приходили... Но если ньюфаг не страдает тяжёлыми нарушениями ЦНС и хотя бы способен на выполнение примитивных заданий, то это может значительно разгрузить тебя и позволить заняться важными делами или хотя бы поспать.
➕ Большее количество дежурных специалистов по сравнению с частной клиникой. Ночью можно вызвать абсолютно любого специалиста. Даже если врача нужного профиля в больнице нет, то всегда можно позвонить по городу/округу/району и т д. Это прям плюсяндра, такого не хватало такого в частной клинике, где вообще ночью можно быть и реаниматологом, и хирургом, и санитаром ПАО.
➕ Социальные плюшки. Кому важно, то это профсоюз, ранний уход на пенсию и все такое. Мне в целом по барабану.

Минусы (готовьте ваши жопки):
🟰Проблемы с обеспечением больницы. С расходкой всегда большие проблемы. Она появляется и исчезает спонтанно. Конец и начало года - просто ужас - все отделения пытаются собрать крохи по всей больнице.
🟰 Мракобесие. Этот минус вытекает из предыдущего. Когда у тебя в наличии нет нормальных лекарств, то приходится лечить пациентов какой то залупой бездоказательной хернёй. ЛПС сорбция, плазмообмены, иммуноглобулины - все это выходит на первый план вместо антибиотиков, вазопрессоров и т д. Особенно руководство ратует за такие подходы к терапии - это печально.
🟰 Выгорание персонала. Наверное, это та самая раковая опухоль нашей медицины, с которой тяжело бороться. Нагрузка, стресс, низкая оплата труда провоцирует у персонала патологические мысли и действия, чего не должно быть. Иногда пациенты могут лежать по несколько часов в обделанном памперсе, причем, это не всегда проблема загруженности работой, а просто банальная лень и отсутствие мотивации. Врачей и сестер выгорание изменяет как профессионально так и нравственно, пропадает альтруизм, призывы к самообразованию.
🟰 Иерархичность и подчинение. Клиники содержат кучу дедов и сомнительных личностей просто потому что это люди с определенным авторитетом в больнице или медицине в целом. Я бы не был против, если б эти деды не лезли на обходах со своими идеями из 90-ых, отвлекая от основного. С учётом авторитета этих руководителей спорить с ними бесполезно.

На сегодня медианная зарплата в этом опросе составляет 144600 руб/мес.
Для справки: По данным правительства Москвы, средняя зарплата в Москве по итогам 2024 года достигнет 161 тыс. рублей.

Используете PCA (Patient-controlled analgesia) пациент контролируемую аналгезию?
☕️ - да 🌚 - нет

 Лёха Баженов - путь самурая.  Когда то Лёха работал у нас в реанимации, а потом в свои 37 лет стал резидентом в США. В этом подкасте он рассказывает как устроена медицина в США, сравнивает свою работу там и тут. Рекомендую к прослушиванию на
Apple Podcasts и Яндекс и на Podcasts.ru.
PS: кстати Леха читает Патрика и иногда отвечает на вопросы.☺️

Мои дзентенсивистские секреты - уросепсис
 
Уросепсис очень распространенная причина поступления в отделение интенсивной терапии и довольно благоприятная в плане лечения.
 
Есть четыре основные вещи, которые вам нужно сделать:

#1: антибиотики
 
- Просмотеть предыдущие посевы, аллергию
 
- нужен антибиотик для эмпирического лечения, нацеленный на Enterobacteriaceae с некоторым риском Enterococcus (~3%) и низким риском PsA (~1%)
 
- Я склоняюсь к Пип/тазу (Грам -/PsA/энтерококк), но решение зависит от географии, антибиограммы и последних данных посевов.
[прим.ред.: например в Австралии пользуются комбинацией аминогликозид + амипициллин]
 
#2: визуализация и контроль источника если это необходимо
 
- Обструкция (обычно камнем) возникает у ~10-15% пациентов
 
- Для большинства пациентов (например, >35 лет), компьютерная томография - это быстрый способ получить визуализацию
 
- Если есть гидронефроз/обструкция, проконсультируйтесь с урологом для возможного экстренного стентирования.
 
#3: стресс доза стероидов
 
- Я предпочитаю, у этих пациентов, назначать стрессовую дозу стероидов очень рано (почти одновременно с инициацией прессоров) [прим. ред.: автор предлагает давать стероиды до рефрактерного шока, как считается классически]
 
- У этих пациентов стероиды не влияют на смертность, но могут ускорить излечение и помогают избежать необходимости в инвазивных манипуляциях (артерия, центральный катетер и т. д.)
 
#4 сиди на попе ровно
 
- Если вы сделали #1-3, ваши пациенты почти всегда будут медленно выздоравливать
 
- Сопротивляйтесь своему желанию вставлять ненужные катетеры или давать тонны жидкости
 
- До тех пор, пока пациент клинически в порядке и имеет хорошую перфузию (например, хороший диурез), просто ждите.
 
Josh Farkas
 
 
 

👋 Я работал несколько лет в ремке частной клиники и столько же в государственной, собственно решил поделиться с вами плюсами и минусами работы в разных условиях. В первом посте обсудим частную ремку.

Плюсы частной ремки:

➕ Нет проблем с расходкой. Все всегда есть и никакой экономии, даже если чего-то нет - обязательно найдут в течении нескольких часов. Это прям жирнющая плюсяндра, с учётом наших реалий.

➕ Качественный уход за больными. Больные на ИВЛ поворачиваются на бока ровно каждые 2-3 часа, гигиенические мероприятия утром и вечером, мытьё головы с шампунем, гигиеническая помадка для губ. Все это сложно представить в условиях типичной госхуячечнойремки.

➕ Пунктуальная кадровая политика, подбор персонала. Санитару или медсестре не надо объяснять по несколько раз что как и куда сделать. Да, конечно, в условиях ОМС тоже много хороших работников, но как правило они либо уходят из профессии либо сбегают в частные клиники. В основном работают молодые сестры после колледжа или студенты меда которых всему нужно обучать.

➕ Отсутствие маргинальных пациентов. По понятным причинам в частных ремках не встречаются наркоманы, алкаши и бомжи.

➕ Свобода действий. В частной клинике меньший контроль за твоими действиями. Да, есть жутко VIP подконтрольные пациенты, но при этом этот контроль не тотальный, как при нхождении такого пациента в гос больнице.

Минусы работы а частной реанимации:

🟰 Ты раб. Раб для всех: для родственников пациентов, для руководства и администрации. Приказали - делай. Не сделаешь - тебе напомнят где и кем ты работаешь. Послать на три буквы терапевта в ночи не получится, потому что он просто может УСТАТЬ лечить пациента и хочет скинуть его в реанимацию, то имеет на это полное право, по мнению администрации.

🟰 Нестабильная заработная плата. Месяц от месяца не зависит. Когда-то платят хорошо, когда-то плохо, обоснования добиться трудно. Хотя, вероятно, общая заработная за год сумма больше чем также в государственной клинике.

🟰 Подчинение главенствующей банде. Если больницей правят хирурги - слушаешь их, если терапоиды - их и т д.

🟰 Нет возможности обследоваться/полечиться с существенной скидкой или бесплатно в своей же больнице. Ну это не такой уж прям минус, но неприятно однозначно.

🟰 Максимально плотный контакт с родственниками. Я не против их присутствия в отделении, но многие переходят границы и находятся там 24 часа. Выгнать родню невозможно. МЫ ДЕНЬГИ ЗА ШООО ПЛАТИМ, А?! Разговоры по телефону та ещё дичь, родственники могут спрашивать все что угодно, а по законам предприятия, ты не можешь повесить трубку. Даже если реально надо, придется потом им самому перезвонить, да еще придется извиняться.

🟰 Нет бонусов от государства. Кому важно, нет "длинного отпуска", раннего ухода на пенсию и т д. Для меня это было не критично.

А вы что думаете? Был опыт работы в частных клиниках?

Когда инструкция не дает нам четкого решения, то, по правде говоря, это нам на руку. Например, в инструкции к Завицефте нет дозы при CRRT и написано «Недостаточно данных, чтобы дать специфические рекомендации по коррекции дозы у пациентов, получающих непрерывную веновенозную гемофильтрацию».
А про гемодиализ написано - «вводить после завершения сеанса», те как указание для продленных методов ЗПТ не подходит.
Открываем Сэнфорд и смело назначаем: 1.25 г каждые 8ч.
 
Еще пример. У Ванкомицина чёткая инструкция. Максимальная разовая 1г. Максимальная суточная 2г. И не указана нагрузочная доза и не указана доза при постоянной ЗПТ (это нам, конечно, подходит).  Но для расчета дозы ванкомицина существует калькулятор, который нам дает другие дозы. Пример: мужчина 60 лет, СКФ 60, вес 90 кг. По инструкции он должен получить 925 мг/сут. Калькулятор говорит: нагрузочная 2250 мг, затем 1250 мг каждые 24ч.
Также при ожирении в инструкции указано: «у пациентов с ожирением начальная доза рассчитывается индивидуально в зависимости от общей массы тела, как у пациентов без ожирения».
Сэнфорд говорит: «Нагрузочная доза: 20-25 мг/кг, максимум 3 г.
Поддерживая доза 15-20 мг/кг каждые 8-12 часов. Ни одна доза не должна превышать 2 г.
Суточная доза, как правило, не должна превышать 4,5 г.»
Как видите разница существенная и как мы должны поступить?!

Работа в Антарктиде. Анестезиологи и хирурги.
По срочному трудовому договору. Доставка на станцию и возвращение после 12-месячной зимовки осуществляется за счет работодателя. Участникам экспедиций предостваляются оплачиваемый очередной
и дополнительный отпуска (28+44 календарных дня). Участники экспедиции обеспечиваются бесплатным питанием и универсальной климатической одеждой.
Зарплата: от 140 000 руб./ мес.
Должностные обязанности: Оказание всех видов врачебной помощи в экстремальных условиях Антарктиды.
#работа

https://raexp.ru/vac-med.html

Карта больницы
Кстати, бустаните пожалуйста

https://t.me/boost/criticalcareicu

Съезд Святого Патрика pinned «И сразу продолжим. Опрос для врачей. Сколько вы зарабатываете со ВСЕХ работ? »

Комментарии хорошие👇🏻

Давайте поделимся интересными историями с вашей работы 😊
Пишите в комментариях:
1. Сколько получаете.
2. Чем занимаетесь, какие обязанности.
3. Кого лечите (профиль и контингент).
4. Кем себя видите через 5 лет (кроме как старше чем на пять лет😁)
5. Какие отношения в коллективе.
#трудовые_будни

Важный UPD:
Остаточный объем необходимо оценивать каждые 6ч.
Второе, самая главная профилактика - мобилизация.
Третье, никакого азитромицина. Если эритромицин потерял свое место в антибиотикотерапии, то азитромицин нет и является препаратором выбора из макролидов.

https://teletype.in/@paladin_xiii/QeWbtnGvdoy
#ICU

Курсе лекций комитета по Европейскому образованию в анестезиологии (СEEA) Европейского Общества Анестезиологии и Интенсивной Терапии (ESAIC) «Интенсивная терапия, экстренная медицина и гемотрансфузиология», который состоится в г. Архангельске 15–16 апреля 2025 г. Количество мест ограничено 70 участниками.
[Считаю каждый АиР должен посетить Архангельск, рестики там классные и всего то 7000руб за курс.]

https://www.arsgmu.ru/index.php/ceea/category/27-ceea-3

Обновлённые рекомендации по обеспечению энергией и белком пациентов отделений интенсивной терапии.
 В течение первых 4 дней критического состояния рекомендуется: до 5–10 ккал/кг и 0,2–0,6 г/кг белка.
С 5–7 дня: постепенное увеличение энергетического обеспечения до 15–20 ккал/кг и белка до 0,8–1,0 г/кг.
 После 7 дня: 20–25 ккал/кг и 1,0–1,2 г/кг белка.
 Рекомендуется уменьшить энергообеспечение, если либо уровень фосфата снижается на 0,16 ммоль/л(до < 0,65 ммоль/л) в течение 72 часов после начала кормления, если уровень глюкозы в крови повышается до > 10 ммоль/л, несмотря на адекватное применение инсулина или при развитии острой тяжелой гипертриглицеридемии (> 4,5 ммоль/л).
 Рекомендуется уменьшить дозы белка, если уровень мочевины увеличивается в два раза от исходного уровня, а уровень креатинина остается стабильным. Необходимо скорректировать дозу белка до не более 0,8 г/кг/день, если развивается острое почечное повреждение, но не планируется заместительная почечная терапия.
 Независимо от количества дней, проведенных в отделении интенсивной терапии, мы предлагаем снизить дозу энергии и белка (максимум 5–10 ккал/кг/день и 0,2–0,6 г/кг белка/день) в случае возникновения нового острого ухудшения состояния пациента (увеличение дозы вазопрессоров или прогрессирование полиорганной недостаточности). При расчёте общей дозы энергии важно учитывать её непищевые источники ккал (пропофол, декстроза цитрата).
(прим.: интуитивно мы так и делаем)
 
Stoppe, C., Ridley, E.J. & Lee, ZY. Rethinking energy and protein provision for critically ill patients. Intensive Care Med (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07726-8. 25 November 2024.
 
 
От Илья Райкин
 

Прислали по ватсапп

Спасибо вам фанаты интенсивной терапии, 2000 неравнодушных человек. С меня контент, с вас лечение не только истории.

#откровение@criticalcareicu @criticalcareicu

https://telegra.ph/Istoriya-o-tom-kak-ya-ne-sdal-EDAIC-11-26-2

Предлагаем работу врача анестезиолога-реаниматолога (ищем основного работника и нам неважно какой у вас стаж)
Отделение анестезиологии и реанимации общего профиля. В основном плановая анестезиология, в реанимации 1-2 пациента.
Работа в день (это могут быть и сб и вс, выходной тогда будет на неделе) + 2-3 дежурства в месяц. Иногда приходится задерживаться.
Не городская больница, но работы хватает.
Медси Мичуринский. Москва, метро Раменки.
Если у вас есть желание учиться, развиваться и работать отправляйте свое резюме.
Условия обговариваются при собеседовании.
Зав ОАР Морокова Ирина Анатольевна @doc_agent
Или на е-майл: [email protected]
#работа

Канал наших коллег "Союз Докторов" профессионально, доступно и понятно разъясняет последние клинические рекомендации, публикует новости и алгоритмы лечения.

Например:
📍Впервые в России на треть снизилась смертность от заболеваний сердца и сосудов
📍Физическая нагрузка способствует росту нейронов
📍Роспотребнадзор приостановил розничную продажу БАД с мелатонином и симетиконом

Переходите, подписывайтесь и отправляйте коллегам-врачам.

Полимиксины
 
Полимиксины - это бактерицидные препараты, которые связываются с липополисахаридами и фосфолипидами во внешней клеточной мембране грамотрицательных бактерий.
 
Полимиксин В и Е - имеют малый объем распределения, те плохо проникают в ткани, легкие, кости и ЦНС.
 
Полимиксин В
Фармакокинетические данные по полимиксину B очень ограничены. Большая часть (>95 процентов) его элиминируется внепочечными путями.
Полимиксин В не всасывается в ЖКТ. Возможны ингаляционный и интратекальный пути введения.
 
Полимиксин В - используется при системных инфекциях (не проникает в мочу).
Полимиксин Е - при системных и при инфекциях мочевых путей.
 
Дозирование
Дозирование у людей без ожирения зависит от фактической массы тела. При ожирении (ИМТ >30) на скорректированный вес.
 
Нагрузочная доза: 2,5 мг/кг (более 2 часов).
Поддерживая доза: через 12 часов начните 1,5 мг/кг (более 1 часа), каждые 12 часов.
 
Чтобы оптимизировать эффективность и снизить риск резистентности, используйте комбинированную терапию с карбапенемом (большинство доступных данных с меропенемом), независимо от чувствительности к карбапенему in vitro.
 
Нет необходимости уменьшать дозу при нарушении функции почек.
 
Полимиксин Е (Колистин)
Существует в виде колистинсульфата, так и в виде колистиметата натрия (CMS). Ни одна из форм не всасывается из ЖКТ. CMS - это неактивное пролекарство, которое гидролизуется после внутривенного или ингаляционного введения до активного колистин.
 
Ранее писал о дозировании колистина тут.
 
Колистин расчитывается на идеальную массу тела и при ожирении также.
Требует коррекции дозы при почечной недостаточности.
 
Побочные эффекты полимиксинов
Нефротокстичность
Нейротоксичность - головокружением, слабостью, парестезией лица и периферической, головокружением, и нервно-мышечной блокадой, что может привести к дыхательной недостаточности или апноэ.
Полимиксин B также может вызвать гиперпигментацию кожи.
 
До появления новых антибиотиков расширенного спектра действия полимиксины (колистин, полимиксин В) использовались в качестве терапии CRE (карбапенемрезистентных энтеробактерий)-инфекций. Тем не менее, данные наблюдений и рандомизированных контролируемых исследований указывают на повышенную смертность и почечную токсичность, связанные с полимиксинами, по сравнению с препаратами сравнения. Поэтому даже при наличии S в антибиотикограмме, полимиксины не используют рутинно в терапии CRE инфекции.
На практике полимиксин В проще в дозировании чем колистин.
Многих смущает S в полимиксине. Но ответ на вопрос как лечить будем - тут.
(PS: ответ cefiderocol за 2000€ флакон тоже правильный)
#антибиотики

Как будем лечить?

Схема контроля уровня глюкозы в крови в отделении интенсивной терапии. Оптимальный целевой уровень глюкозы в крови, вероятно, варьируется в зависимости от клинических условий. Если
пациент может принимать пищу, если нет тщательного протокола контроля уровня глюкозы, если нет необходимости в центральном венозном и артериальном катетере или если у медицинского персонала нет опыта жесткого контроля уровня глюкозы, рекомендуется либеральный контроль уровня глюкозы с использованием инсулина, только для поддержания уровня глюкозы в крови ниже 181-215 мг/дл [< 10-11,9 ммоль/л]. При наличии валидированного протокола с подтвержденным высоким временем достижения целевого уровня глюкозы в крови и минимальным риском гипогликемии можно рассмотреть возможность жесткого контроля уровня глюкозы (80-110 мг/дл [4,4–6,1 ммоль/л]). В противном случае рекомендуется промежуточный контроль уровня глюкозы (введение инсулина для поддержания уровня глюкозы ниже 150-180 мг/дл [< 8,3-10 ммоль/л]). Жесткий (80-110 мг/дл [4,4–6,1 ммоль/л]) и промежуточный
(< 150-180 мг/дл [< 8,3–10 ммоль/л]) протокол контроля уровня глюкозы  включает точные и частые измерения
уровня глюкозы в крови и позволяет избежать введения инсулина болюсами. Уровень глюкозы в крови предпочтительно измерять с помощью артериальной крови и газоанализатора крови, который позволяет быстро и точно
измерить уровень глюкозы в крови и, одновременно, уровень калия (чтобы воздействовать на гипокалиемию, вызванную инсулином).
Измерения уровня глюкозы в капиллярной крови ненадежны у пациентов отделения интенсивной терапии с плохой перфузией тканей, а измерения в венозной крови могут свидетельствовать о ложном повышении уровня глюкозы из-за внутривенной инфузии глюкозы, что увеличивает риск развития гипогликемии. Инсулин короткого действия предпочтительно вводится
путем непрерывной инфузии через специальный просвет центральной венозной магистрали, чтобы обеспечить постоянную системную доступность и избежать значительных
колебаний уровня глюкозы. Когда артериальная или центральная венозная магистраль больше не нужна, когда пациента переводят в палату или когда начинается пероральное питание, рекомендуется более либеральный подход к контролю уровня глюкозы, при котором инсулин используется только для поддержания уровня ниже 181-215 мг/дл [10-11,9 ммоль/л].
Чрезмерно агрессивное лечение постпрандиальной гипергликемии может спровоцировать гипогликемию и значительные колебания уровня глюкозы. У пациентов с
известным сахарным диабетом и у пациентов с постоянной потребностью в внутривенном введении инсулина после возобновления перорального питания и перевода из отделения интенсивной терапии переход
на поддерживающее лечение (пероральные противодиабетические препараты, подкожный инсулин и/или другие сахароснижающие препараты) должен проводиться после
консультации с эндокринологом для обеспечения длительного наблюдения. При любой форме контроля уровня глюкозы в крови следует избегать ятрогенной и тяжелой гипергликемии,
гипогликемии и сильных колебаний уровня глюкозы в крови.
 
[прим.: обратите внимание, если у вас нет артерии и опытной медсестры то держите глюкозы <11.9 ммоль/л. Конечно интуитивно мы все так делаем.]
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07687-y

Хочу обсудить некоторые проблемы специальности. Какие возможности роста есть у реаниматолога? Конечно имеется в виду рост дохода, все работают за деньги, кто говорит, что нет, обманывает себя (или у него есть такая возможность).
Ты молодой специалист, ты впитываешь информацию, отрабатываешь манипуляции, совершаешь ошибки и тебе кажется, что все впереди и вот сейчас ты всему научишься, и будет круто. Но вот прошло 15 лет, ты набрался опыта, то, что раньше давалось с трудом (и пОтом) ты делаешь довольно быстро, можно участвовать в конкурсе по скоростному собиранию мультика (или целлсейвера). Но вот незадача, за это время твой доход увеличится на тот же уровень, что выросли цены. За стаж, категорию уже не платят (если кому-то платят, привет).
Работая 240 часов в месяц, вполне можно жить одному, ок, вдвоем тоже нормально. Даа, не забываем, что работая 10 суток, еще 10 суток, которые после дежурства ты получеловек, т. е. у тебя останутся 10 суток для своей личной жизни. Иногда как-то так получается, что люди создают семьи и детей. Тогда врачи (я про АиР) берут дополнительные смены, например, частая рутинная история, когда доктор уходит на трое суток подряд с одной работу на другую. Бывает график 4 суток/ 2 выходных, я даже видел 28 суток сплошняком и только 2 выходных в месяц дома. Это конечно возможно, если жена тянет на себе всю семью, но детей-то ты не воспитываешь всё равно.
Все клинки платят среднюю, положенную государством зарплату, и разница складывается от щедрости выплат ВМП, квот, и… вот и всё. Существует красная линия, которую ты не пересечешь, хоть ты одной рукой ЭКМО ставишь и, при этом, другой диализ, просматривая параллельно  УЗИ и курируя 20 пациентов (я так и не понимаю, почему нам не платят за перегруз, когда на 12 койках лежит 20 человек). Конечно каждый регион, в зависимости от уровня благополучия, платит свою среднюю зарплату, тут Москва вне конкуренции. Различные НИМЦ платят от уровня жадности по-разному, в одном - сотрудникам приходится побираться, в другом - все очень хорошо, и на работу не устроишься. Частные клиники могут платить чуть больше (эта разница 20-30000р), чем государственные, предлагая лучшее обеспечение и оборудование. Но, если вам предлагают очень хорошую зарплату, то, скорее всего вам, продают риски - работать одному, без оборудования и риск получить реальный срок.
Часто слышу: надо получить к.м.н.
И что дальше, какой план? Я видел кмн, которые получают доплату 10000 рублей, и на этом всё. А ведь эту «кмн» окупать надо, а это, примерно, 500000р. Кто-то продает курсы/лекции, не знаю, можно ли на это жить.
Для роста по административной лестнице, чтобы стать заведующим, начмедом - надо знать нужных людей и деньги там получают не зарплатой (хотя я и не знаю реальности).
Косметологи, хирурги, стоматологи развивают личный бренд, индивидуальные роды и операции. А специальность АиР не позволит развивать личный бренд и даже коллективный бренд. Например, вы с коллегами кое что можете и вдруг решаете заняться PRом, вы привлекаете все кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Нагрузка на отделение возрастает, а зарплата не меняется, и, при этом, половина пациентов все равно умирает. В Реанимации требуется много дорогих расходных материалов, дорогого оборудования с непредсказуемым результатом, даже вероятным отрицательным результатом. Реанимация - это роскошь, которую не каждый может себе позволить.
Ремка - это как спорт, для молодых, одиноких, работающих на чемпионство, но чемпионство самого над собой, ты устаешь физически и еще больше эмоционально (для тех, кто не знает, в реанимацию обычно попадают с угрозой жизни, все родственники наэлектризованны, ведь возможно кто-то умрет). Считаю, на выходе реаниматолог должен получать капитал, позволяющий заняться любым другим делом, иначе он погибает.
Вот в чем проблема специальности.
Реанимация в других странах устроена так: есть опытные врачи, которые, типа наших заведующих, курируют реанимацию по полгода примерно и ротируются в анестезию; молодые врачи выполняют черновую работу тоже определенный срок и ротируются.

Никто долго не работает и не хочет работать в реанимации. Только за определенный интерес - человек делает науку или получает специальный повышенный контракт.
Хотел бы услышать ваши голоса, кто только начал и кто уже давно в деле, что думаете?!
(PS: вариант брать налом не предлагать)
 

Наверняка вы пропустили более ранние интервью. Поэтому собрал их тут 👇

Жизнь детского хирурга Геннадия в Германии ⭐️
 
Интервью с анестезиологом Анной из ЦРБ.💐
 
Интервью интенсивиста Юры из Лондона 🎉
 
Жизнь анестезиолога на острове Науру 🌴
 
Будни интенсивиста в США 🇺🇸
 
#интервью
 
 

Сохраняем спокойствие - книга уже в продаже💥

О чем? Однажды многодетная мама-писатель и ее старшая дочь-доктор решили объединить свои мысленные усилия в создании художественного романа.
В книги три сюжетные линии. Старуха-знахарка, выжившая из ума живет возле кладбища и лечит людей странными, но действенными обрядами. Кто она и где ее семья?
Выгоревшая врач работает в городской больнице и дома они с мужем бывают по очереди - таков путь дежурантов.
Машинист локомотива уже давно живет по инерции. И его бесконечные поездки становятся все более странными.
В этой книге много злого и лиричного. Я не умею писать по другому. Мы все устали от фотошопа, статистики, отчетов и красивых фантиков. Пришло время рассказывать о любви и о боге. О смерти и бессмертии. О том, что смерти нет.

Книга "12 вдохов-12 глав чужой жизни".
На сайте издательства - https://alavastr.com/product/12-vdohov-12-glav-chuzhoj-zhizni/
Озон - https://ozon.ru/t/oEy0vYZ

На собеседование пришли 4 реаниматолога. Кого из них ты возьмешь на работу?
❤️ - 1
🔥- 2
🥰 - 3
🤡 - 4

Меня часто спрашивают: «а что вы даете ему от инсульта/для мозга?»
Так вот, таких препаратов нет.
Мы должны поддерживать давление, дыхание, кормить и получать мочу. Другими словами - поддержание гомеостаза организма.
Инфографика отсюда. (Дорогой автор, если ты читаешь это - вернись пожалуйста)
PS в сторис самый дорогой фуфломицин (по версии Патрика).

Первая Градская (г.Москва) ищет АиРа.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда, шоковый и экмо центр с активной экмо программой. Очень профессиональная кардио команда, рентгенхирургия с широкими возможностями (клапаны, пластика ЛА, коррекция дефектов в скором будущем), интервенционная аритмология с возможностью экстренных РЧА, в том числе ЖТ.
Молодая, быстро развивающаяся команда. Большой простор для научной и исследовательской деятельности.
#работа

Александра Сергеевна
+79035594090

Жизнь детского хирурга Геннадия в Германии ⭐️
#интервью

https://teletype.in/@paladin_xiii/DxShJRfNtji

https://youtu.be/1nW31inNURU?si=ibgvXBpCX9mbOg7Z

Тайм-аут - это короткая пауза хирургической команды непосредственно перед разрезом, чтобы подтвердить, что они собираются выполнить правильную процедуру на правильной части тела правильного пациента. Все участники операции произносят вслух что планируют сделать.

Периоперационный  менеджмент инфузионной терапии. Рекомендации the Perioperative Quality Initiative (POQI).
https://teletype.in/@paladin_xiii/r5M2E5Tx1C7

Вдохновение Страдающего Средневековья

Зелёное окрашивание мочи пропофолом. И это не PRIS.

https://teletype.in/@paladin_xiii/PSoT54iL2h0

Новая проблема в анестезиологии связанная с приемом GLP-1 (оземпик). Уже подоспели гайды что делать (отменять или нет) если коротко то нет, потому что желудок "встает" на непредсказуемо долгое время
- делать узи желудка и RSI если надо (это мое мнение)

от Вадим Сизов

Если у вас нет нового мультифильтрата, значит вы что-то не так делаете в жизни. Задумайтесь об этом.
#рекламанеоплаченакомпаниейbaxter

• С первым все понятно: надо много двигаться, есть овощи, не курить и если не поможет принимать статины.
 • ПП: Когда концентрация триглицеридов поднимается выше 400 мг/дл (>4.5 ммоль/л), надо уменьшить дозу липидной эмульсии. Также разумно уменьшить долю калорий, предоставляемых глюкозой, поскольку чрезмерное количество глюкозы также может увеличить уровень триглицеридов. Триглицериды >1000 мг/дл (>11.3 ммоль/л)  являются противопоказанием к липидной инфузии.
• PRIS - синдром инфузии пропофола. Уровень триглицеридов должен контролироваться каждые 48 часов. Если уровень триглицеридов постепенно повышается, попробуйте уменьшить дозу пропофола. Если уровень триглицеридов >500-800 мг/дл (5.6-9.0 ммоль/л), пропофол, вероятно, необходимо прекратить.
• Панкреатит может возникать при уровне триглицеридов >1000 мг/дл (>11,2 ммоль/л): Чем выше уровень триглицеридов, тем больше вероятность возникновения панкреатита.
Также важно вовремя определить уровень триглицеридов, поскольку со временем он будет быстро снижаться. Нет других очевидных причин панкреатита, таких как: отсутствие обструкции ЖВП или прием лекарств, которые могут вызвать панкреатит.
 • ТГ являются критерием при HLH. Гипертриглицеридемия (ТГ натощак >265 мг/дл или >3 ммоль/л. А также Ферритин >3000 мг/л.
#ICU

В 1991 году в Children's Healthcare of Atlanta на 8ом часу жизни его перевели на ИВЛ, а затем на ЭКМО и через 30 лет он вернулся в эту самую клинику работать респираторным терапевтом. Все не зря.
PS Подумать только ЭКМО в 1991!🌚

NAP7 периоперационная остановка кровообращения 

https://teletype.in/@paladin_xiii/_0Mx1KLcJyb

📖 История произошла со мной во время обучения в универе. Ну знаете, эти топовые практики на 4 курсе меда, когда тебе доверяют чуть больше чем жопамою санитару.

Каким то макаром меня занесло в хуеурологическое отделение. Я урологом никогда не желал стать, но отсутствие какого либо вменяемого опыта в медицине побудило мотивацию ежедневно посещать это богом забытое место. Отделение было максимально разъ$бано: старые совковые палаты, с неработающими деревянными окнами, отваливающаяся штукатурка, вывески, нарисованные от руки кроваво-красным цветом, вобщем полный набор. В одной из таких палат лежал дед Расул. Это был дико противный и вредный персонаж с водянкой и опухшим яйцом. Он вечно на всех орал, постоянно был всем недоволен, говорил что он уже ОДИН мать его ДЕНЬ в больнице, а яйцо все также нереально болит. Я не знаю, был ли это рофл или серьезное решение руководства, но яйцо деда доверили в руки самому робкому и застенчивому доктору. Как сейчас помню, doctor_name ежедневно заходил в палату к деду и просил того расписаться в согласии на операцию, на что постоянно получал крайне агрессивный отказ и еще пару "ласковых" бонусом. Дед аргументировал сложившуюся ситуацию тем, что он 80 лет прожил с этим яйцом и ничего в нем менять не хочет. Так или иначе, деду все таки яйцо почикали, когда сильно заболело, он сам попросился в операционную, ну а вот дальше, собственно, в историю врываюсь я.

Я постоянно сидел в корридоре отделения в ожидании какого нибудь ебейшего клинического кейса или трешака (лол в урологии ага). И тут, неожиданно, ко мне подходит тот самый docter_name. "Ты же у нас вроде как практикант? Студент, да? Отлично. У меня для тебя есть задание." Короче квест был следующий: надо было просто подержать за руки и ноги деда Расула пока ему с яйца снимают швы. Отступать было некуда, поэтому я пошел в перевязочную.

Деда лежал распахнув ноги на кушетке и во всей красе были видны его big balls . Медсестра взяла в руки скальпель и повернувшись ко мне тихо сказала:"Слушай, держи крепче, сам понимаешь чем одно неловкое движение в этой ситуации может для него закончиться". Я что есть силы вцепился в ноги деду. Медсестра начала свою работу. Дед конечно орал как зарезанный. Столько матных слов я не слышал давно, причем сразу на нескольких языках. С ног пришлось переключиться на руки, потому что они у деда начали стремиться в сторону ебала медсестры. Держали его уже втроем, вместе с доктором и все равно еле справлялись. Медсестра была дико напугана, боялась что дед все таки вырвется и ушатает нас троих. В какой то момент я чрезмерно наполнился яростью в отношении этого деда. Именно тогда я впервые ощутил, насколько морально тяжело помогать людям, которые будучи в ясном сознании, пытаются помешать тебе это сделать ...

В момент макимального накала страстей медсестра мне кричит: "Ну ка, давай, пошлепай его по щеке, скажи что он молодец!". " Так подождите, это реально?" - подумал я: "мне что, надо его пиздануть, то есть оффициально? Просто чтобы он успокоился? То есть прям реально дать деду леща? Да с радостью! " . Недолго думая я со всей силы отвесил деду леща... Далее пауза, просто тишина, все застыли. Дед в ахуе, глаза по пять рублей. Медсестра молчит, доктор тоже, яйцо висит, время как будто бы остановилось...

Медсестра собралась с мыслями и выдала: "Нет, ну конечно спасибо, но я имела в виду, что мы закончили... Понимаешь? Просто так по-дружески пошлепал по щеке...Типо, больно больше не будет, дедуль.. Просто хотела чтобы ты его подбодрил..."

Получается просто так дал деду чапалах? 😶

Мне было очень стыдно. После этого случая весь персонал как то терялся от меня, старался избегать. Но были и плюсы: дед наконец то успокоился и начал вести себя максимально адекватно. Я конечно перед ним извинился, объяснил что испугался и все такое, он меня простил.

Так что гайз, вот такая практика в урологии...

Меня как-то тут спрашивали, выгодно ли переезжать в Германию. Рассказываю.

Наверное, где-то уже года два я работаю до 30-34 часов в неделю, получая по тарифной сетке свое законное брутто в 5400, никогда и ни при каких обстоятельствах не дежурю, на выходных не работаю, ухожу исключительно вовремя (и каждый день радуюсь, что больше не переступаю порог больницы, хотя, может, кто-то бы предпочел по ночам просыпаться на вызов, чем каждый день с пожилыми за жизнь трещать). При этом денег за еще 8 часов в неделю мне докидывает университетская клиника за рисерч, который неделями простаивает, а с вовращением правок от редактора вызывает горение жопы, но 600 евро нетто в месяц лишними не бывают. Я пока не бегу продлевать контракт с уни или идти устраиваться в какую другую науку, пытаясь обрести иное хобби, как-то заполнивную мою жизнь, но пока не особо выходит. Но я решила дать себе время до следующего лета, чтобы понять, что вообще происходит, а там уж и буду решать.

Надо сказать, что когда мне исполнилось 30, в голову мою начала постепенно прокрадываться мысль об ипотеке, и я начала усиленно читать информацию по теме. С начала получения ЗП в Германии прошло больше четырех лет и, надо сказать, даже взяв кредит на машину мы толком денег не считали. Да и ездя в отпуск тоже делали "на глаз". Ипотека, конечно, другое. Вот ну совсем другое. Будучи семейным врачом я могу легко найти работу даже в центре Берлина, а, вот специалистом в праксисе быть уже не выйдет - надо ехат за пределы, ведь по квотам все разобрано на годы вперед. Семейным врачом, давайте признаемся, свыше эти 5400 особо денег-то и не заработаешь. В перспективе, говорят, можно вылезти и на 7000, а иногда на 10к, но больше вряд ли. Тут дейтсвительно надо выкручиваться какими-то другими способами, которых я не знаю.
Цена нормальной квартиры в Берлине, в которой можно и детей вырастить, и старость встретить - 400к (и то не факт, что парковочное место будет). А это 10+ лет развлечений (как и везде). За которые не надо будет свихнуться (как и везде). И смотреть на ценники (о ужас). Я могу представить, что если к хобби-интересам вашим относятся бровки, реснички, шоппинг, духи, волосы, ресторанчики и бизнес-класс, вам точно не в терапевты и не в хирурги, а, может, и не в медицину вовсе.

Ко мне тут недавно пациент пришел, после того, как упаковал в сумку два вида барсучьего жира и "лошадиную силу", сказал: "Фрау доктор, я немецкий плохо знаю, у меня еще вопрос" ... и достал список выписок по счетчику газа. Мне кажется, к семейной медицине у человека должна душа лежать, иначе инсульт еще до погашения ипотечного кредита.

Придумаем мем вместе. Что тут происходит, пишите в комментариях. Победителю 200 ⭐️

👨‍⚕️ Сегодня я хотел бы порекомендовать вам телеграм-канал «Твой Анестезиолог»👩‍⚕️

Для кого этот канал?
Вас интересует анестезиология или вы хотите глубже понять процессы, которые происходят в организме во время наркоза? Здесь:

- Простым языком об анестезии🩺
Что нужно знать пациенту, какие мифы стоит развеять, что на самом деле происходит в операционной — честно и понятно.

- Клинические случаи и их разбор🧠
Мы делаем подробные анализы реальных случаев, разбираем сложные ситуации и объясняем выбор методик, чтобы помочь вам лучше понимать каждое действие.

- Экспертное мнение📈
Автор канала — опытный анестезиолог, который делится рекомендациями, нюансами и своими взглядами на профессии и медицину в целом.

- Полезные и интересные опросы📊
Попробуйте себя в диагностике и лечении! Мы публикуем интерактивные опросы с клиническими вопросами и обязательно объясняем все ответы.

- Без корон на голове👥
Здесь нет высокомерия и снобизма — мы все обычные люди, которые ценят обмен знаниями, честность и простоту в общении. Будем рады видеть каждого, кто хочет учиться и делиться! (А ещё мы иногда ругаем Минздрав за его реформы — ну как без этого!)

Присоединяйтесь, чтобы расширить свои знания, задать интересующие вопросы и посмотреть на медицину с другой стороны!

👉 Вступить в канал «Твой Анестезиолог»

Ответ: Разрыв пищевода, вызванный зондом Блэкмора

https://teletype.in/@paladin_xiii/K823N8LNNPX

Клинический случай. Че думаете?

https://teletype.in/@paladin_xiii/JnLVzHSEzKw

Эугликемический диабетический кетоацидоз, связанный с использованием SGLT2: клинический случай и обзор литературы.
#ICU
https://teletype.in/@paladin_xiii/t06hQ4b61QR

Какие мысли про диф.диагноз? Очень интересная КЩС. Все что известно о пациенте на фото. Ответа пока нет.

Присылайте свои варианты

С днем анестезиолога вас всех! Проверьте контакты по слову «анест» и не забудьте поздравить этого доброго человека. 🎊

https://youtu.be/WOLozVLabeg?si=KcwxHfuxdaFe8GfM

Оспаривая догмы 2

В этой статье мы развенчаем еще четыре догмы: обязательный 7-ми дневный курс антибиотиков, алгоритмы лечения диабетического кетоацидоза, бикарбонат натрия для улучшения сократительной способности миокарда при тяжелом метаболическом ацидозе и восполнение фосфата при гипофосатемии.

Если пропустили первую серию она тут

https://teletype.in/@paladin_xiii/MfpEOfNL6U9

И это не шутка

👍 Коллеги, хочу порекомендовать очень удобный Телеграм-ресурс с каталогом каналов медицинской тематики, собранных в одном месте.

🔎Здесь можно найти каналы по любому направлению – научные библиотеки, докмед площадки, специализированные ресурсы для диагностов, личные каналы врачей разных специальностей, подборки с клинреками и экспертными советами по аккредитации и НМО, а также блоги, посвященные фарме и медицинскому бизнесу. Все, что может пригодиться врачам, молодым ученым и студентам медицинских вузов.

T.me/medical_channels1

Понятно что тут происходит? Соберем статистику.
Даа - 👍🏻, нет - 👎🏻 (пояснение в комментариях)

Далее комментарии участников съезда.
1. Оптимизация преднагрузки ПЖ [оценка реакции на жидкость].
Тут собравшиеся отметили, что такому пациенту вряд ли нужна жидкость.
Но, прон-позиция: увеличивает венозный возврат, не давая лишнего объема.
Диуретики — пациент не находится в фазе дерестутитации, поэтому в данной ситуации следует с большой осторожностью применять диуретики.
 
2. Снижение постнагрузки ПЖ [уровень PEEP/ Прон]
Эффект PEEP не линеен, небольшое уменьшение PEEP может иметь значительный эффект на ПЖ.
«тест на снижение PEEP», если EtCO2 увеличивается с уменьшением PEEP, возможно, мы получаем больший кровоток через легкие.
Положительный эффект Прона описан выше.
Возможно мы принять как компромисс более низкое PaO2 при более низком PEEP.
Существуют веские физиологические основания для использования ингаляционного NO в качестве легочного вазодилататора.
 
3. Поддержка сократимости ПЖ [инотропы]
Гипоксическая вазоконстрикция играет важную роль. PvO2, PaO2 и ScvO2 могут увеличиться, если немного оптимизировать СВ.
Но не стоит улучшать сократимость, не подумав о постнагрузке ПЖ. ПЖ не такой  сильный как ЛЖ. Поэтому лучше СНАЧАЛА поработать с постнагрузкой, прежде чем рассматривать увеличение сократимости с помощью добутамина.
Для работы с постнагрузкой ПЖ нам нужны инодилататоры: левосимендан, милринон.
Давайте начнем с низкой дозы милринона, потому что он хорошо титруется. Если пациент отреагирует на небольшую дозу милринона, то перейдем на левосимендан.
 
4. Механическая циркуляторная поддержка [В-(В)А ЭКМО]
Тут почему-то не было комментариев, хотя видится что показания у пациента есть. P/F 95, высокие дозы вазопрессоров.
 
Дополнительно был вопрос: должны ли мы исключить ТЭЛА? Высказано мнение, что он не транспортабелен и ТЭЛА можно оценить по ЭхоКГ. (Но как, когда и так есть ЛГ и дисфункция ПЖ?)
Также рекомендуют установить Сван-Ганц.

PS: что интересно наш опрос за ЭКМО. А участники съезда даже не затронули эту тему.
 
https://x.com/teddyhla/status/1843948741910499773?s=46