Профессия – аллерголог

Клинический случай: отёчность

Представлен зарубежными коллегами.

Женщина, 32 года. В течение 6 недель отмечает отёчность щек, сухость в глазах и во рту.

Пациентка также жалуется на ухудшение подвижности правой половины лица, покалывание в правой половине языка.

✅При осмотре: увеличены обе околоушные железы, они плотные и безболезненные; также увеличены подчелюстные и слёзные железы.
Лихорадки, увеита нет.

Пациентка не может полностью закрыть правый глаз, поджать губы, улыбка перекошена. Чувствительность лица не нарушена.

✅Обследование на болезнь Лайма, ВИЧ – отрицательно. Уровень IgG4 нормальный.

✅Рентгенография ОГК: лимфаденопатия внутригрудных узлов, увеличение паратрахеальных узлов справа.

КТ: увеличение в размерах и повышенное накопление контраста обеими околоушными железами.

Биопсия правой железы – гранулёмы с центральным некрозом.

✅Окраска на кислотоустойчивые бактерии и грибы – отрицательно.

🔹Установлен диагноз: синдром Хеерфордта – это редкая форма саркоидоза, при котором возникает парез лицевого нерва на фоне его компрессии.

Начата терапия преднизолоном, спустя 19 дней лечения отёк полностью спал, функция лицевого нерва восстановилась.

Лечебный аллерген для сублингвального применения

Показал свою эффективность в лечении детей от года до четырёх лет с аллергией на арахис.

Результаты исследования представлены в The Journal of Allergy and Clinical Immunology.

✅Участвовало 50 детей: 25 – в группе лечения и 25 – в группе плацебо.

✅Исследуемый препарат содержал 5000 мкг/мл арахиса. Дозирование начинали с 2,5 мкг. Препарат держали под языком в течение двух минут, а затем проглатывали.

✅Лечебный аллерген принимали ежедневно, а дозу повышали индивидуально (в зависимости от переносимости) – в среднем раз в неделю.

🔹Дети группы лечения достигли толерантности к арахису, что проявлялось в:
✅большей медианной кумулятивной переносимой дозе (4443 мг против 143 мг);
✅более высокой вероятности прохождения двойного слепого плацебо-контролируемого пищевого провокационного теста через 3 месяца после окончания 3х лет терапии (60% против 0%); ✅более высокой вероятности достижения ремиссии (48% против 0%).

Наиболее выраженные явления десенсибилизации и ремиссии пищевой аллергии наблюдались у детей в возрасте от 1 до 2 лет, за ним следовали дети в возрасте от 2 до 3 лет и от 3 до 4 лет.

В группе лечения наблюдалось уменьшение выраженности кожных проб с арахисом, увеличение специфического IgG4 и изменение соотношения специфического IgG4/IgE.

Отказ в трудоустройстве

Получал каждый четвёртый опрошенный пациент с псориазом, сообщает «Медвестник».

✅Многие также отмечали проявления дискриминации при общении с друзьями и коллегами.

✅Большинство пациентов с псориазом ни разу не получали терапию генно-инженерными биологическими препаратами (75,1%) и не получали помощь от государственных или общественных организаций (более 90%).

В разных странах распространённость псориаза колеблется от менее 0,1% до 5%. Европа имеет самый высокий показатель: согласно оценкам, в регионе с псориазом живут 6,4 млн человек. В России зарегистрировано 317 тыс. пациентов с псориазом.

Защитный эффект вакцинации матери от гриппа

Может усилить грудное вскармливание.

К такому выводу пришли исследователи из Питтсбургского университета.

Несмотря на повышенный риск заражения гриппом и осложнений, связанных с ним, младенцы не подлежат вакцинации против гриппа. Эксперимент, проведенный учёными, был призван выяснить, возможно ли через грудное вскармливание передавать вакциноспецифические антитела против гриппа от матери к младенцу, и существует ли комбинированный эффект вакцинации матери и грудного вскармливания на случаи гриппа у младенцев.

✅В анализ включили младенцев, рождённых в период с 2012 по 2019 годы, и их матерей. Первичной конечной точкой стало возникновение лабораторно подтверждённой инфекции гриппа среди детей в возрасте до 6 месяцев.

✅Заболеваемость гриппом оценивали на основании вакцинации матери во время беременности и статуса грудного вскармливания через 3 месяца после родов. Исследователи выявляли результаты с помощью нескорректированной и скорректированной логистической регрессии, а затем пошаговой регрессии для важных ковариат.

✅Вакцинация матери во время беременности была связана с некоторой защитой от гриппа у младенцев. Однако само по себе грудное вскармливание не коррелировало со значительной защитой от гриппозной инфекции по сравнению с отсутствием как грудного вскармливания, так и отсутствия вакцинации матери.

✅Но вакцинация матери против гриппа во время беременности в сочетании с грудным вскармливанием связана со значительной защитой от инфекции гриппа у младенцев.

❗️Авторы уверены, что увеличение применения и приемлемости иммунизации матери против гриппа во время беременности и улучшение показателей устойчивого грудного вскармливания могут помочь снизить бремя детского гриппа.

Нарушение микробиома и экзема

Учёные из Китая изучили взаимосвязь между микробиомом кишечника и развитием экземы у детей младшего возраста. Результаты опубликованы в журнале mSystems.

✅В течение первого года жизни состав микробиоты в большей степени зависел от способа родоразрешения, кормления и интранатального воздействия антибиотиков.

✅У детей с экземой исследователи обнаружили накопление бактерий семейства Clostridium sensu stricto 1 уже в возрасте трёх месяцев и снижение содержания бактериоидов начиная с первого и до шестого месяца жизни.

✅Сходные изменения обнаружили у рождённых с помощью кесарева сечения, в связи с чем учёные предположили, что микробиота кишечника может играть важную роль в ранее выявленной взаимосвязи между кесаревым сечением и повышенным риском развития экземы.

Авторы уверены, что выявление определённых видов бактерий в кале можно использовать для ранней диагностики и прогнозирования риска развития экземы.

❗️Учёные предполагают: если роль этих бактерий будет доказана в ходе дальнейших исследований, это позволит разработать методы для предотвращения, лечения и снижения тяжести течения экземы.

Дупилумаб при тяжёлом эозинофильном эзофагите

Исследование в реальной клинической практике, представленное в Clinical Gastroenterology and Hepatology, включало пациентов с тяжёлым, резистентным к стандартной терапии, фибростенотическим эозинофильным эзофагитом.

✅Проанализировали ретроспективную когорту из 46 пациентов, которым назначали дупилумаб.

✅Всем участникам проводилась ЭГДС до и после лечения.

🔹Результаты продемонстрировали, что у большинства пациентов при применении дупилумаба было достигнуто улучшение эндоскопических и гистологических показателей, а также уменьшение симптомов.

Для определения долгосрочной эффективности и потенциального использования дупилумаба в качестве раннего лечения у этой подгруппы пациентов требуются дальнейшие исследования.

Никотинамид и NK-клетки

NK-клетки используют в противоопухолевой терапии – их вводят пациентам с некоторыми видами лейкозов и лимфом. NK-клетки для пересадки берут от здоровых доноров, у которых лимфоидные органы не имеют признаков злокачественности.

✅В статье, представленной в Science Translational Medicine сотрудники Университета Миннесоты пишут, что противоопухолевые свойства NK-клеток можно усилить, если перед пересадкой обработать их интерлейкином-15 (IL-15) и никотинамидом.

✅Исследователи не ограничились наблюдениями за NK-клетками в лабораторной культуре. Они пересадили их 19 пациентам с неходжкинской лимфомой; заболевание у них было устойчивым к терапии и наблюдались рецидивы.

✅У 74% пациентов обработанные естественные киллеры были крайне эффективны.

❗️С болезнью сражались не только NK-клетки, их вводили вместе с ритуксимабом, но выраженный положительный эффект был достигнут именно при введении NK-клеток с предварительной обработкой витамином. Важно, что противоопухолевые NK-клетки персистировали не менее двух недель, не теряя своей активности.

Число участников эксперимента было небольшим, и в перспективе результаты должны быть подтверждены на больших выборках, а также на других видах онкогематологических заболеваний.

Первая пятивалентная вакцина для профилактики менингита

Вакцина Penbraya от Pfizer одобрена в США – первый препарат для защиты сразу от 5 серогрупп бактерий, которые могут вызвать менингит и заражение крови.

✅5 групп менингококковых бактерий – A, B, C, W и Y, обычно вызывающие заболевание.

✅В портфеле Pfizer уже имеются две вакцины для защиты от этой болезни: Trumenba нацелена на штамм B, а Nimenrix защищает от остальных четырёх групп бактерий. Penbraya сочетает компоненты обеих вакцин и одобрена для использования у людей в возрасте от 10 до 25 лет.

✅Вводится серией из двух доз с интервалом в 6 месяцев.

Клинический случай: сыпь

Представлен зарубежными коллегами.

Женщина, 54 года, обратилась с появлением болезненной, распространяющейся в динамике сыпи на лице, ушах, молочных железах и конечностях в течение двух дней.

☑️Лабораторные исследования: нейтропения, лимфопения, выявлены АНЦА-антитела. Анализ мочи выявил наличие кокаина и опиатов, левамизола.

☑️Биопсия кожи: пурпура, фокусы интраваскулярного отложения фибрина – признаки васкулопатии.

☑️На фоне терапии метилпреднизолоном и преднизолоном улучшений не было.

☑️Выполнена хирургическая обработка – дебридмент некротизированных тканей.

❗️Клиническая картина соответствует проявлению токсического эффекта левамизола, включая супрессию костного мозга и АНЦА-васкулит.

Левамизол – антигельминтное средство, часто добавляется в наркотические смеси.

Пациентке неоднократно проводился дебридмент, также отмечены рецидивирующие инфекции ран.

19-я Европейская конференция по СПИДу

Прошла в Варшаве с 18 по 21 октября.

☑️«Пришло время вернуться!»

Варшава впервые принимала конференцию в 2003 году. И в течение конференции эксперты вернулись к проблемам, которые остались нерешёнными за 20 лет.

☑️В процессе конференции были представлены доклады на тему современной антиретровирусной терапии, психического здоровья людей с ВИЧ, грудного вскармливания, профилактики и др.

☑️Озвучены основные постулаты обновлённого руководства Европейского клинического сообщества по СПИДу. Руководство доступно для скачивания.

Клинический случай: сыпь и зуд

Мужчина, 72 года, обратился с жалобами на сыпь и зуд на спине, которые беспокоят его в течение 2 последних дней.

☑️Из-за зуда пациент просыпался по ночам. За два дня до появления сыпи пациент ел грибы шиитаке.

☑️При осмотре: на коже спины множественные отёчные бляшки, полосы, следы расчёсов. Лимфоузлы не увеличены, слизистые интактны.

☑️Установлен диагноз: дерматит шиитаке. Заболевание возникает при употреблении в пищу сырых или неправильно приготовленных грибов шиитаке.

Это состояние проходит самостоятельно. С целью симптоматической терапии назначены топические формы ГКС и антигистаминные.

Спустя 2 недели при осмотре – зуда нет, остаточная гиперпигментация кожи.

Новые рекомендации AAD

Американская академия дерматологии обновила рекомендации 2014 года: документ рассматривает местную терапию взрослых с атопическим дерматитом.

Основные постулаты:

☑️эксперты сформулировали рекомендации по использованию увлажняющих средств;

☑️рекомендации по топической терапии затрагивают семь классов препаратов;

☑️между обострениями теперь рекомендуется периодическое применение кортикостероидов. 

❗️Топическая терапия остаётся основой лечения с доказанной эффективностью и благоприятным профилем безопасности.

🔵Документ не рассматривает лечение ирритантного контактного или аллергического контактного дерматита. Рекомендации даны по терапии взрослых пациентов.

🟠Новые рекомендации, охватывают применение топических кортикостероидов, ингибиторов кальциневрина, янус-киназ, фосфодиэстеразы-4, местных противомикробных и антигистаминных препаратов, использование увлажняющих кремов, практики купания и влажных обертываний. Препараты можно использовать отдельно или в сочетании с другими местными, физическими или системными методами лечения.

«АллергоИФА-специфические IgG»

Группа компаний «Алкор Био» получила регистрационное удостоверение Росздравнадзора на свою новую разработку: набор реагентов для количественного иммуноферментного определения аллерген-специфических иммуноглобулинов G в сыворотке и плазме крови человека.

✅Применяется для дифференциальной диагностики пищевой аллергии и пищевой непереносимости. Были выпущены более 300 пищевых аллергенов, включая моноаллергены, смеси и аллергокомпоненты.

✅Проведение анализа с применением набора «АллергоИФА-специфические IgG» и аллергенов производства ГК Алкор Био возможно как в «ручном» режиме, так и на автоматическом оборудовании.

Рост опухоли лёгких

Исследователи из США обнаружили в лёгких стареющие макрофаги, которые способствуют росту опухоли. Результаты представлены в журнале Cancer Cell.

☑️Макрофаги являются ключевыми клетками врождённого иммунитета, участвующими в противоинфекционном ответе. Более того, макрофаги могут инициировать противопухолевый ответ. Однако макрофаги, как и другие клетки, могут входить в состояние, называемое сенесценцией, которое ассоциировано со старением и заболеваниями.

☑️Когда клетки становятся сенесцентными, они перестают делиться, но не умирают и не всегда элиминируются из организма. Причина, по которой здоровые клетки становятся сенесцентными, до сих пор неясна.

☑️Сенесцентные макрофаги, блокируют иммунный ответ, не позволяя иммунной системе реагировать и устранять аномальный рост клеток, что приводит к образованию опухоли.

☑️Авторы предположили и в итоге доказали, что преканцерогенные клетки взаимодействуют с клетками микроокружения, в т.ч. макрофагами, и вызывают их сенесцентность. В свою очередь, сенесцентные клетки, меняют своё микроокружение таким образом, что способствуют росту опухоли.

Изначально исследователи полагали, что удаление сенесцентных клеток приведёт к большей частоте аденом. Но результаты их первых экспериментов показали обратное.

🔹Исследователи провели секвенирование РНК отдельных клеток, что помогло им выявить макрофаги лёгких как ключевой тип клеток, стимулирующий опухолевый рост.

Пациент контролирует ВИЧ силами своего иммунитета

Группа учёных из Нидерландов представила случай мужчины, которому удаётся подавлять ВИЧ самостоятельно в течение 23 лет после короткого курса АРТ.

Исследователи опубликовали свои выводы касательного данного пациента в журнале AIDS.

☑️Диагноз ВИЧ пациенту поставили в 1998 году, на тот момент ему было 49 лет. Вирусная нагрузка и количество CD4 на начальном этапе – 2,7 млн копий и 440 клеток, тест на антитела положительный.

Через 2 недели после постановки диагноза мужчине назначили сложный режим АРТ: 3 НИОТ (ставудин, ламивудин, абакавир), ННИОТ (невирапин) и ИП (индинавир). Последний курс лечения был основан на эфавирензе. Через 7 месяцев вирусная нагрузка была подавлена.

В 2000 году пациент решил прекратить приём препаратов, но врача посещал регулярно. В течение 23 лет вирусная нагрузка его оставалась подавленной (за исключением одного выброса в 400 копий через 7 месяцев после прекращения лечения).

☑️Через 18 лет после прекращения лечения пациента проверили на наличие провирусов внутри клеток. Оказалось, что у него такие провирусы есть, причём жизнеспособные. Учёные предполагают, что ВИЧ, скрываясь от иммунитета, долгое время мутировал, в результате чего возникла такая мутация, которая частично замедлила скорость репликации вируса. Это одна из причин вирусологического контроля.

☑️Вторая причина – работа иммунных клеток CD8. Исследователи обнаружили, что CD8 этого мужчины очень сильно реагируют на белок, покрывающий ВИЧ, который необходим вирусу для заражения новых клеток. Более того, они способны быстро размножаться, чтобы бороться с вирусом.

☑️Антитела к ВИЧ у пациента присутствовали, но они не оказывали широкого нейтрализующего действия.

Механизмы, позволяющие контролировать ВИЧ без терапии, требуют дальнейшего изучения, считают авторы.

Клинический случай: стянутость кожи

Представлен зарубежными коллегами.

Мужчина, 70 лет, в течение года отмечает прогрессирующую стянутость кожи.

☑️При осмотре: генерализованная склеродермоидная индурация и изменение цвета кожного покрова.

☑️Снижение амплитуды движений в суставах, невозможность полностью открыть рот.

☑️Электрофорез сыворотки крови – моноклональная гаммапатия IgG, лёгкие ламбда цепи.

☑️Выявлен выпот в плевральных полостях и полости перикарда, снижение перистальтики пищевода.

☑️Биопсия кожи – фиброз, пролиферация фибробластов, интерстициальные депозиты муцина в дерме.

☑️Установлен диагноз – склеромикседема.

К сожалению, пациент умер спустя 3 месяца на фоне дыхательной и сердечной недостаточности.

1,1 млрд евро для искоренения полиомиелита

Выделила ВОЗ вместе с партнёрами: Европейской комиссией, Европейским инвестиционным банком и Фондом Билла и Мелинды Гейтс.

☑️Из этих денег 500 млн евро получит Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (GPEI), в частности Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ.

☑️Другие 500 млн евро будут направлены в виде инвестиций и грантов для укрепления системы здравоохранения в странах со средним уровнем дохода и 80 млн евро составят гранты на техническую помощь.

Вакцины от туберкулёза

Организация Treatment Action Group (TAG) представила первый отчёт о противотуберкулёзных вакцинах, которые находятся в стадии клинической разработки.

Всего в настоящее время исследуется около 16 различных вакцин, 6 – в процессе третьей фазы испытаний с участием более 75 000 человек.

Эксперты выделили наиболее интересные и перспективные из них:

☑️VPM 1002 – живая вакцина, в основе которой лежит Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ). Разработкой препарата занимается Институт сыворотки Индии (изначально вакцина была разработана в Германии). Сейчас VPM 1002 проходит 3 фазу испытаний, результаты ожидаются в 2024 году.

☑️M72/AS01E – белково-адъювантная субъединичная вакцина. Исследованием препарата занимается Gates MRI (изначально вакцина была разработана компанией GSK). Исследование 3 фазы должно быть запущено в начале 2024 года.

☑️MTBVAC – живая ослабленная форма Mycobacterium tuberculosis. Вакцина разработана испанскими учёными. В настоящее время планируется проведение нескольких исследований в разных странах, в том числе, среди подростков и взрослых.

☑️BNT164a1/BNT164b1 – вакцина на основе матричной РНК (мРНК). Разработка принадлежит компании BioNTech. В 2023 году стартовала первая фаза испытаний препарата.

Клинический случай: внезапная вирусная виремия

Представлен коллегами из Италии в журнале Medscape.

☑️У 31-летнего мужчины, не имеющего симптомов, во время планового медицинского осмотра был диагностирован ВИЧ. На момент постановки диагноза количество CD4 составляло 342 клетки, а вирусная нагрузка – 268 тыс. копий. 

☑️Пациент начал антиретровирусную терапию (АРТ) сразу, ему назначили схему из 3 препаратов: тенофовира алафенамид (TAF), эмтрицитабин (FTC) и долутегравир (DTG).

Первоначальные результаты генотипирования не выявили мутаций устойчивости к АРТ.

☑️Через 8 месяцев после начала лечения вирусная нагрузка снизилась до 3,5 тысяч копий и продолжала снижаться до полного подавления. Клетки CD4 постепенно увеличивались.
Мониторинг через 18 месяцев после начала лечения выявил неожиданное увеличение вирусной нагрузки ВИЧ до 491 копии. Проблем с приверженностью у пациента не было.

☑️Эксперты вновь провели генотипирование для поиска мутаций, устойчивых к антиретровирусным препаратам. По итогам анализа у пациента была обнаружена мутация M184V, которая развилась после начала АРТ, поскольку первичное генотипирование отклонений не выявило.

🔹Эксперты рекомендуют переводить таких пациентов на схемы лечения второй линии. А также продолжить постоянный мониторинг вирусной нагрузки, мутаций резистентности и потенциальных побочных эффектов.