چكيده منابع زنان و زايمان

⁉️ پرسش بالینی: آیا امکان‌ ابتلا به HPV از طریق توالت فرنگی، استخرها، بوسیدن و تماس با سطوح آلوده وجود دارد؟

✔️ ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) از طریق تماس مستقیم پوست به پوست شامل آمیزش جنسی، رابطه جنسی دهانی، رابطه جنسی مقعدی یا هر تماس دیگری که ناحیه تناسلی را درگیر می کند (مثلا تماس دست با ناحیه تناسلی) منتقل می شود. از طریق تماس و لمس صندلی توالت فرنگی، امکان ابتلا به HPV وجود ندارد.

✔️ "انجمن کنسر آمریکا" (ACS) توصیه می کند که امکان ابتلا به HPV از طریق راه های زیر وجود ندارد:

🔺 توالت فرنگی
🔺 بغل کردن و دست دادن
🔺 استخر و جکوزی
🔺 غذا و ظروف مشترک
🔺 بهداشت ضعیف

✔️ بنابراین درحال حاضر هیچ مطالعه منتشر شده ای در حمایت از انتقال HPV از طریق صندلی توالت، در آغوش گرفتن، دست دادن، بهداشت شخصی ضعیف، غذا یا ظروف مشترک و استخر یا جکوزی وجود ندارد و امکان ابتلا از این راه ها وجود ندارد ولی اگر ناحیه عفونی ( ناحیه تناسلی ) را لمس کنید و سپس قسمت دیگری از بدن خود را لمس کنید، زگیل تناسلی می تواند پخش شود.

🔵 ویروس HPV و انتقال فومیت (انتقال از جسم به شخص) (fomite transmission):

✔️ هیچ شواهد قطعی مبنی بر انتقال HPV از یک فرد به یک جسم و سپس به فرد دیگر که به آن "انتقال فومیت" می‌­گویند، وجود ندارد؛ اما یافته‌های نگران کننده‌ی دیگری هم وجود دارند. به‌­طور کلی، راه عمده و اصلی انتقال این ویروس، از فردی به فرد دیگر در طول تماس فیزیکی جنسی است. بنابراین خطر ابتلا به HPV از ویروسی که روی سطوح مختلف زندگی می­‌کند، نسبتاً اندک است. البته در برخی موارد اندک، یافته‌های ضد و نقیضی نیز یافت شده است. به‌عنوان مثال مواردی از ابتلای کودکان به HPV یافت‌شده که تصور می‌شود که فومیت‌هایی مانند حوله‌های خیس، عامل این اتفاق هستند. در این نوع از انتقال، والدین آلوده نادانسته ویروس را به حوله منتقل می‌کنند و مدت کوتاهی پس از آن، از همان حوله برای کودکان استفاده می‌کنند. وجود HPV روی برخی از اشیاء مشاهده شده‌ است. پروب‌های اولتراسوند مورداستفاده در بدن، از جمله پروب‌های مورد استفاده برای سونوگرافی واژینال، ممکن است آلوده به HPV بخصوص سویه‌های پرخطر باشند. یک مطالعه قدیمی در اسکاندیناوی که به­‌طور خاص به دنبال DNA ویروس پاپیلوما روی صندلی و کف توالت در یک مکان مرطوب بوده است، هیچ نشانی از ویروس پیدا نشده است. اگرچه HPV ممکن است به‌طور غیرمعمول از طریق حوله یا ابزار پزشکی منتقل شود، اما به نظر می‌رسد استفاده از صندلی توالت مشترک (حداقل در کشورهایی که سطح بهداشت بالایی دارند) یا شنا کردن در استخر با فرد مبتلا، بی‌خطر است.

⁉️ انتقال از طریق بوسیدن؟؟

✔️ ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) از طریق رابطه جنسی منتقل می شود، بنابراین ممکن است منطقی به نظر برسد که بوسیدن - به ویژه "بوسه عمیق" (Deep Kissing) یا "بوسه فرانسوی" (French Kissing) - یک عامل خطر برای عفونت است. در حالی که از نظر تئوری امکان پذیر است، هنوز هیچ مطالعه ای وجود ندارد که بطور قطعی این ارتباط را نشان دهد.

🔵 از جمله روش های "انتقال غیرجنسی" میتوان به راه های زیر اشاره کرد:

🔺انتقال از طریق جفت (نادر)
🔺از مادر آلوده به نوزاد در طول زایمان واژینال (انتقال پری ناتال)
🔺تماس دستی
🔺تلقیح خودکار: یک فرد ممکن است ویروس را از ناحیه‌ای از بدن خود به ناحیه دیگر منتقل کند، مثلاً با لمس زگیل تناسلی و سپس لمس دهان خود.

✔️ به‌عنوان نتیجه‌گیری کلی می‌توان گفت که راه انتقال HPV در درجه اول از طریق تماس مستقیم پوست به پوست یا پوست به مخاط است. انتقال از راه جنسی، مستندترین شواهد را دارد اما مطالعاتی وجود دارد که راه های غیرجنسی را پیشنهاد می کنند. احتمال ابتلا به HPV از صندلی توالت خصوصا در کشورهای توسعه‌یافته، بسیار بسیار بعید است. با این حال، ویروس می‌تواند از راه‌های غیرجنسی و از نظر تئوری حتی از یک شی به شخص (انتقال فومیت) منتقل شود. اقدامات بهداشتی مناسب می‌تواند به کاهش خطر ابتلا به HPV از یک جسم کمک کند. انتقال از راه فومیت احتمال دارد به طور بالقوه ویروس HPV را گسترش دهد، اگرچه شواهد این راه انتقال، قطعی نمی باشد. واکسن‌ها در کاهش خطر ابتلا به سویه های HPV که می‌توانند سبب مشکلات پزشکی مانند سرطان شوند، بسیار مفید هستند.

✅ UpToDate 2024.
✅ DynaMed 2024.
✅ Cancer.org
✅ nhs.uk
✅ chp.gov.hk
✅ Sabeena S, Bhat P, Kamath V, Arunkumar G. Possible non-sexual modes of transmission of human papilloma virus: Non-sexual modes of HPV transmission. J Obstet Gynaecol Res. 2017;43(3):429-435. doi:10.1111/jog.13248

✍🏻 دکتر مهدی شاهمیرانی

https://t.me/balindaroo

💊💊💊®®®

@balindaroo
#انتقال_hpv

✍باید توجه داشت نزدیکی از راه دهان با زن یا مردی که مبتلا به زگیل ثانویه ژنیتال است، از نوع رفتارهای جنسی پرخطر محسوب میگردد. علاوه بر این، احتمال ۶۵ % سرایت عفونت به حفره دهانی در شریک جنسی متصور است. همچنین احتمال مشاهده دسپیلازی در حفره‌های دهان متعاقب عفونت با پاپیلوما در این افراد بالاست. در بسیاری از این بیماران، ژنوتیپ ۶ این ویروس در زگیل و در دهان قابل‌شناسایی است.

🖋کودکان: نهایتا باید به یاد داشته باشید ویروس تمایل به بقا در مدت زمان بیشتری در دهان به نسبت ناحیه تناسلی خصوصا در کودکان دارد.

🖋تیپهای ویروس در دهان: تیپهای گزارش شده در دهان از انواع 6 و 11 (تیپهای کم خطر) میباشند که در ایجاد سرطان در دهان هم علاوه بر تیپهای پر خطر (خصوصا تیپهای 16 و 18) نقش دارند. عفونت با تیپ 18 خصوصا با افزایش موارد OSCC همراه است. تیپهای انکوژنیک ویروس پاپیلوما در اپیتلیوم پاکتهای دندانی (dental pocket) در 26% از بیماران مبتلا به پریودنتیت مشاهده شده است. هنوز مشخص نیست که آیا ویروس پاپیلوما به خودی خود سبب آغاز روند پریودنتیت است و یا در کنار سایر پاتوژنها با افزایش میزان التهاب سبب تسهیل پریودنتیت میگردد.
‼️‼️توجه. در حفره دهانی، لثه ها شایعترین محل ابتلا به ضایعات OSSC پاپیلوما مثبت هستند.

🧬🔬کانال کنترل و پیشگیری پاپیلوما

🦠🔑 @CP_HPV
#پاپیلومای_دهانی

👈بقیه مبحث انتقال پاپیلوما در دهان

علیرغم اینکه نزدیکی از راه دهان عمدتاً در سنین زیر ۲۵ سال در جوامع غربی گزارش می‌شود، لیکن شناسایی ویروس در حفره دهانی در همان جوامع بیشتر در سنین ۳۵ تا ۵۰ سالگی مشاهده و گزارش می‌گردد.

✍مناطق آناتومیک غیرژنیتال شامل دهان و مقعد هر کدام درجات متفاوتی از انتقال ویروس پاپیلوما را نشان می‌دهند. در این فرایند، فاکتورهایی چون ارتباطات جنسی با افراد مختلف، مدت زمان ارتباط جنسی و تعداد شرکای جنسی به صورت اختصاصی در زمینه انتقال ویروس تاثیر گذاری خود را نشان داده اند. واقعیت این است که در پروسه انتقال دهانی پاپیلوما نمی‌توان نقش انگشتان دست فرد را خصوصاً از جنبه خود تلحیفی autoinoculation نادیده گرفت.

✍همانگونه که در بحث عدم انطباق در پاسخ‌های آزمایشگاهی در زوجین قبلاً معروض گردید، عدم تطابق بین شناسایی ویروس و یا عدم شناسایی آن در نقاط مختلف آناتومیک در یک بیمار بستگی به زمان وقوع عفونت، تفاوت در انواع روش‌های انتقال عفونت و خصوصاً تفاوت‌های بیولوژیک در نقاط مختلف آناتومیک است.

🖋در زنان: یکی از فاکتورهای مهم درمورد عفونت دهانی پاپیلوما و بروز SCC دهانی زنان اولین تماس‌های جنسی و فرکانس انجام نزدیکی از راه دهان در زندگی فرد است. در خانم‌ها تطابق پاسخ تست‌های پاپیلوما در نمونه‌های دهانی و سرویکال در افراد بیمار را بین %۱۰ تا ۶۵% عنوان کرده‌اند. لذا در مواردی که بیمار با شکایت دهانی به پزشک مراجعه نموده و یا اینکه پزشک مشکوک به ضایعه پاپیلوما در دهان باشد، در هر دو این موارد، معاینه حفره دهان و عدم یافتن ضایعه و یا عدم شناسایی ویروس در تست آزمایشگاهی بر روی نمونه دهانی، نمی‌توان عفونت HPV را در چنین بیمارانی Rule Out و یا حتی تفکیک نمود.

✍باید به این نکته توجه داشت که در بسیاری از بیماران، عفونت دهانی پاپیلوما عمدتا یک عارضه اولیه و تحت بالینی (Subclinical) است. هنچنین باید متذکر شد که برخلاف مخاط سرویکال، در مخاط دهان تکثیر ویروس بدون آسیب به سلولهای کراتینوسیت دهان صورت میگیرد. لذا، کیفیت ضایعات پیش سرطانی OSCC در حفره دهانی چندان شناخته شده نیست. البته به طور حتم اختلال عملکرد این سلولها در روند عفونت با پاپیلوما رخ میدهد.

✍مطالعات نشان داده‌اند که ارتباطی بین فرکانس انجام نزدیکی واژینال و شناسایی پاپیلوما در دهان خانم‌ها وجود دارد: انجام نزدیکی بیشتر از ۱۰ بار در ماه، احتمال یافتن پاپیلوما در دهان خانم‌ها را تا ۷۷ % افزایش می‌دهد. این یافته در مقایسه با بانوانی بوده که نزدیکی آنها صفر و یا فقط ۱ بار در ماه بوده است.

🖋در مردان: اگر مردی با شرکای جنسی متعددی ارتباط داشته باشد، به‌ازای هر شریک همزمان، احتمال ابتلا ۱۷% تا ۱۸% وجود دارد. همچنین اگر با شریک جنسی خود مکرراً و به نحو غالبی نزدیکی از راه دهان داشته باشد، احتمال ابتلا به عفونت دهانی تا حدود ۲۸.۵% افزایش می‌یابد.

✍نهایتاً اگر شریک جنسی یک مرد مبتلا به عفونت دهانی و یا ژنیتال)با دیگر عوامل آمیزشی(STI داشته باشد، بیشتر از ۱۱ % موارد احتمال ابتلا به عفونت دهانی پاپیلوما افزایش خواهد یافت. همچنین بانوانی که مبتلا به کانسر سرویکال هستند، همسران آنها به میزان ۲ برابر مردان عادی جامعه احتمال ابتلا به کانسر لوزه‌ها (Tonsillar cancer) را دارند.

✍اضافه بر این، از بعد سرطان‌های دهانی و HNSCC، احتمال سرایت از ژنیتال زنان بیشتر از ژنیتال مردان است. یکی از دلایل این تفاوت مقاومت اپی تلیوم کراتینیزه شده پنیس مردان به عفونت با ویروس و فاکتور دیگر وجود ترشحات مایع در ژنیتال زنان است که احتمال انتقال به دهان را در این جنس افزایش می‌دهد. لیکن باید توجه داشت هر گاه لود ویروس در پنیس مردان بالا باشد، به همان میزان احتمال ابتلا به عفونت دهانی با پاپیلوما در زنان آنها افزایش می‌یابد.

🧬🔬کانال کنترل و پیشگیری پاپیلوما

🦠🔑 @CP_HPV
#پاپیلومای_دهانی

انتقال پاپیلوما از راه دهان
ابتدا یک خبر علمی جالب: در کشورهای غربی، روند تشخیص و management بیماران مبتلا به SCC دهانی صرف‌نظر از اینکه HPV مثبت و یا منفی باشد، سبب کاهش میزان نزدیکی از راه دهان و تغییر در رفتار جنسی بیماران مشکوک و یا افرادی که قبلاً به این ضایعات مبتلا بوده اند و در افراد نزدیک خانواده آنها گردیده است. این یافته اپیدمولوژیک حاکی از این واقعیت است که آگاهی از نحوه انتقال ویروس در سطح جامعه تنها راه برای تغییر رفتار جنسی افراد نیست و باید این نکته و نگرانی به سطح جامعه منتقل شود که کانسرهای دهانی در حال جلو زدن از کانسرهای سرویکال است و جامعه باید این واقعیت را بداند که تا سال ۲۰۳۰ احتمالاً تقریباً تمامی موارد SCC دهانی وابسته به HPV و از نظر این ویروس مثبت خواهند بود .
تغییر روند اپیدمیولوژیک پاپیلوما؛ این بار نوبت دهان است!
اساسا باید به خاطر داشت که به دلیل تغییر رفتار جنسی در دهه های اخیر در دنیا و تمایل به انجام سکس از طریق دهان، عفونت دهانی پاپیلوما با شیوع بیشتر و در سنین پایین مشاهده می گردد و سرطان دهان در دنیا در دهه های اخیر به طرف سنین پایین تر و اوج جوانی تمایل پیدا کرده است.
این شیوع خصوصا از هنگام اولین تجربه آمیزشی در جوانان شروع به افزایش مینماید.
این به دلیل تغییر در رفتارهای جنسی و شروع زود هنگام فعالیتهای جنسی همراه با انجام بیشتر دفعات سکس از طریق دهان تلقی می گردد.
یکی از علل قابل تامل در افزایش حضور ویروس در دهان، تفکر اشتباه عموم جامعه نسبت به این مسئله است که مبادرت به انجام سکس از راه دهان سبب احتمال کمتر در سرایت بیماریهای آمیزشی و کمتر هزینه بودن آن ( ازجنبه سلامتی ) در فرد است.
همچنین برخی از دختران نیز به همین تصور ، علیرغم سالم بودن پرده بکارت در آنها ، به دلیل مبادرت به سکس از راه دهان ، مبتلا به پاپیلوما ی دهانی و متقابلا در پاره ای از موارد به نوع تناسلی آن میگردند.
به طور کلی اینگونه رفتارها و افکار اشتباه سبب کاهش سن ابتلا به سرطان های سر و گردن و خصوصا سرطان دهانی در جوامع کنونی در دنیا گردیده است.
🖋ارتباط حضور پاپیلوما در دهان بیماران نقش به سزایی در انتقال عفونت به سایر اقشار جامعه دارد، خصوصا عفونت پاپیلوما در دهان نقش عمده ای در انتقال ویروس در بین افراد یک خانواده را داراست. حضور این ویروس در دهان فاکتور مهمی در ابتلاء سرطان دهان در انسان می باشد. و به نظر میرسد حفره دهان یک محل ذخیره برای ویروس برای ابتلا به دیگر نقاط سر و گردن است. در سالهای اخیر، بالغین جوان احتمال بیشتری برای ابتلا به عفونت پاپیلوما در دهان و نیز OSCC داشته اند. مبادرت به سکس در سنین پایین نیز از دیگر عوامل افزایش OSCC در سالهای اخیر است.
🖋ویروس پاپیلوما در دهان 1% تا 4% از زنان و 3% تا 18% از مردان در جامعه در سنین یکسان یافت میگردد و شیوع آن در دهان در افراد هتروسکسوال بیش از هموسکسوال گزارش گردیده است.همچنین در زنان همجنس باز جامعه ، پاپیلومای دهانی شیوع بیشتری نسبت به دیگر زنان جامعه دارد.
‼️انتقال پاپیلوما به دهان احتمالا به دلیل انتقال از دستگاه تناسلی - مقعدی خود بیمار ( خود تلقیحی) به صورت اتفاقی و یا ایجاد ارتباط با شخص آلوده و به ویروس از طریق بوسه عمیق (Deep Kissing) و یا وارد کردن آلت تناسلی زوجین به دهان یگدیگر است ]در سکس دهانی زن به مرد (cunnilingus) و یا سکس دهانی مرد به زن (fellatio)[. احتمال ابتلا به پاپیلومای دهانی در سکس دهانی زن به مرد (cunnilingus) بیش از سکس دهانی مرد به زن (fellatio) گزارش گردیده است.
🖋مطالعات مبتنی بر نمونه گیری همزمان از دهان و ژنیتال بیماران نشان داده است که co-frequency rates چندان بالا نیست. در برخی از موارد در زنان شیوع همزمان حضور ویروس در دستگاه تناسلی و دهان به صورت همزمان بین 16% تا 24% گزارش گردیده است. حتی در برخی موارد ، تیپهای ویروسی در داخل بدن فرد، بین دستگاه تناسلی و دهان متفاوت بوده است. این یافته شاید به دلیل تفاوت در دفاع سیستم ایمنی بدن در مایعات بزاق و مایعات مترشحه از دستگاه تناسلی زنان و مردان است. احتمالا مکانیسم های ایمنی مقابله با ویروس در دهان قویتر از این مکانیسم ها در دستگاه تناسلی است، لذا فرصت حضور ویروس در حفره دهانی را کمتر امکانپذیر می نماید. احتمالا این به دلیل تفاوت محیط بیولوژیک این دو مخاط (دهان و ژنیتال)، خاصیت cleansing بزاق، و حضور IgA بزاقی میباشد. یعنی احتمال بقاء ویروس در ژنیتال بیش از دهان است. احتمالا ویروس از حفره دهان به عنوان محیط اولیه بیماری (و تکثیر) استفاده کرده و سپس نقاط حساس دیگر مانند کریپتهای لوزه، را نشانه میگیرد که شباهت نزدیکی به Transformational Zone در ناحیه سرویکال دارد.
#پاپیلومای_دهان

🔵 بنظر می رسد ضدبارداریهای خوراکی ترکیبی (COCs)، خطر ابتلا به سرطان تخمدان و اندومتر را کاهش میدهند.

✔️ سرطان تخمدان: گزارش شده کاهش خطر ۵۰٪ در افرادی که از این داروها بمدت ۱۰ سال و بیشتر استفاده می کنند و کاهش خطر ۳۳٪ در افرادی که همیشه از این داروها استفاده میکنند در مقایسه با افرادی که هرگز استفاده نمیکنند، وجود دارد. این داروها میتوانند اثر محافظتی در بیمارانی که ناقل جهش BRCA هستند متناسب با مدت زمان مصرف آنها داشته باشد.

✔️ سرطان اندومتر: گزارش شده کاهش خطر ۵۰٪ با مصرف ۱۰ الی ۱۵ سال و کاهش خطر ۳۴٪ در افرادی که همیشه از این داروها استفاده میکنند، در مقایسه با افرادی که استفاده نمی کنند‌ و کسانیکه ۱۰ سال و بیشتر از این داروها استفاده میکنند در مقایسه با کسانیکه هرگز استفاده نمیکنند یا کمتر از یک سال استفاده میکنند، وجود دارد.

✔️ بنظر می رسد مصرف این داروها با افزایش اندک یا بدون افزایش خطر سرطان پستان مرتبط باشد. بنظر میرسد هر اثری، موقتی و محدود به استفاده فعلی یا اخیر (طی ۵ تا ۷ سال) این داروها باشد.

✅ DynaMed 2024.
✅ UpToDate 2024.

دکتر مهدی شاهمیرانی

https://t.me/balindaroo

💊💊💊®®®

@balindaroo
#ocp_سرطان_تخمدان

#چالشهای_ختم_بارداری:
⭕️جدول زمان ختم بیماریهای پرخطر همیشه در دسترسمان باشد.
در گایدلاینها زمان ختم گفته شده ولی
با توجه به شرح حال و شرایط مادر و جنین خودمان می توانیم تصمیم بگیریم.
و گایدلاین برای مسایل قانونی کمک کننده هست.
وگاهی بنا به شرایط با جاجمنت خودمان برای ختم می توانیم تصمیم بگیریم.
🔰زمان ختم بارداری :
⭕️جفت سرراهی
ختم از ۳۶ تا ۳۸ هفته ( یعنی تا ۳۷هفته ۶روز)
اگه به اکرتا یا .. شک نداریم تا ۳۸
وگرنه زودتر ختم می دهیم.
⭕️اکرتا ۳۴تا ۳۶ هفته
⭕️وازاپرویا از ۳۴ تا ۳۸
⭕️سزارین کلاسیک و راپچر همه از ۳۶تا ۳۸ هفته
⭕️سابقه میومکتومی که نیاز به سزارین دارد یعنی اندومتر باز شده از ۳۷تا ۳۹ هفته (۳۸هفته ۶روز)
⭕️پره اکلامپسی مایلد
۳۷هفته
⭕️پره اکلامپسی سیویر بالای ۳۴ ختم
ختم در سیویر پره اکلامپسی زیر ۳۴ بسته به شرایط مادر و جنین دارد.
گاهی لازم است بتا بزنیم و ختم بدهیم.
اگر هلپ است و شرایط جنین خوب نیست مادر احیا شود و بلافاصله ختم.
⭕️اولیگوهیدرامنیوس ایزوله قبلا ۳۶ گفته می شد و الان اگر سایر شرایط جنین و مادر نرمال است تا ۳۷هفته ۶روز می شود صبر کرد.
⭕️پلی هیدرامنیوس ۳۹تا ۳۹هفته ۶روز
🔻پلی را بیش از ۴۰ نگه نمیداریم
🔻در زمان ختم حواسمان به اتونی و خونریزی و  .. باشد.
⭕️در iugr
🔻اگر فقط رشد کم است یعنی زیر ۱۰ درصد است و مایع و داپلر خوب است احتمالا sga است و ۳۸ هفته ختم می دهیم.
🔻اگر وزن کم است و داپلر فقط افزایش مقاومت شریان نافی دارد ۳۷ هفته ،
داپلر ابسنت ۳۴ هفته و داپلر ریورس ۳۲ هفته ختم شود.
🔻پره اکلامپسی مایلد با iugr خفیف ۳۴ تا ۳۷ هفته
🔻پره اکلامپسی سیویر و وزن زیر ۳درصد یا داپلر مختل زیر ۳۴ هفته هم باشد ختم بعد از تزریق سولفات و بتا
🔻دوقلویی و iugr
🔻در چندقلوییها کوریونیسیتی بسیار مهم است.
اگر دوقلوی DC DA  با وزن زیر ۱۰ درصد مثلا ۹درصد است ، ۳۶تا ۳۸ هفته ختم می دهیم.
اگر وزن یک قل زیر ۳درصد است ۳۶ هفته ختم  می دهیم.
اگر iugr یک قل سیویر باشد و مونوکوریون دی امنیون است ،
ختم ۳۴تا ۳۵ هفته است.
در مونوکوریونها اگر یک جنین از بین برود روی جنین دیگر تاثیر میگذارد و خیلی باید مراقب باشیم.
⭕️در سه قلویی ، قبلا ۳۵تا ۳۶ هفته بعنوان زمان ختم گفته می شد ولی زمان ختم  الان ۳۲تا ۳۴ هفته است .اگر رشد خوب است و عارضه ای وجود ندارد میتوان تا ۳۶ هفته هم صبر کرد.
⭕️دوقلویی
مونو کوریون مونو امنیون
۲۶تا ۲۸ هفته بستری و تزریق بتا و روزانه یک ساعت  مونیتور شوند و در ۳۲تا ۳۴ هفته ختم
مونوکوریون دی امنیون ۳۴تا ۳۸ هفته
دی کوریون دی امنیون ۳۸تا ۳۹ هفته زمان ختم است.
⭕️ الوایمیونیزاسیون
در انمیکها که تزریق خون برای جنین داریم
۳۶تا ۳۷هفته ۶روز
اگر نه که ۳۷تا ۳۸ هفته
بعد از تزریق خون تا ۳الی ۴هفته بعد از اینکه هموگلوبین بالای ۱۵ شد ، وقت داریم ختم بارداری دهیم.
⭕️هایپرتنشن مزمن
مزمن ایزوله بدون دارو و بدون عارضه
فشار خون تا ۱۴۰-۱۵۰ روی ۹۰ الی ۱۰۰ قابل قبول است زیرا هر چه فشار پایینتر شود خونرسانی جفت و رشد جنین هم کمتر می شود.
البته اگر دیابتی نیست یا end organ damage یا مشکل  عروقی نداده است ، تا ۳۸حتی تا ۳۹هفته ۶روز میتوان نگه داشت.
اگر با دارو کنترل باشد ، زمان ختم  ۳۷تا ۳۹هفته ۶روز است.
اگر فشار ، کنترل نیست ۳۶هفته ختم شود
و حداکثر تا ۳۷هفته ۶روز میتوانیم بارداری را ادامه دهیم.
⭕️فشار خون بارداری
از مزمن مهمتر است.
ختم در ۳۷هفته
اگر فشار خون زودتر کنترل نشد و ..که مثل پره اکلامپسی برخورد می کنیم.
پره اکلامپسی سیویر  و مادر یا جنین unstable ختم
گاهی منتظر بتا هم نمیشویم
⭕️ دیابت
مزمن کنترل شده ۳۹ تا ۳۹هفته ۶روز
مزمن همراه با واسکولوپاتی ، ۳۶هفته تا ۳۸هفته ۶روز
دیابت بارداری کنترل با رژیم ۳۹تا ۴۰هفته
اگر با انسولین هم کنترل هست ۳۹تا ۴۰ هفته
اگر با دارو خوب کنترل نمی شود ، ۳۶تا ۳۷ هفته ختم شود.
⭕️کیس hiv
مشاوره عفونی از ابتدای بارداری درخواست می کنیم.
اگر ممبران سالم و لود ویروس بیش از هزار است در ۳۸هفته ختم و  سزارین شود.
اگر  لود ویروس کمتر از ۱۰۰۰ است تا ۳۹هفته ختم می دهیم.
⭕️کلستاز
ختم در ۳۶تا ۳۷هفته یعنی تا ۳۶هفته ۶روز
⭕️پارگی کیسه اب ختم تا ۳۴ هفته
اگر بیشتر نگه داریم outcome جنینی زیاد بهتر نمی شود.
⭕️سابقه iufd
۳۹تا ۳۹هفته ۶روز
🔻بعضی منابع گفته اند اگر stillbirth قبلی ثابت شود که بعلت دکولمان بوده است ۳۶تا ۳۷ ختم شود.
⭕️در پروتکل کشوری
دیابت کنترل شده با رژیم ۴۰هفته زمان ختم است.
کنترل با دارو ۳۹ هفته
عدم کنترل ۳۸پروتکل
ولی در رفرنسهای دیگر دیابت کنترل نشده ، ۳۶تا ۳۷ هفته زمان ختم است.
#چالشهای_ختم_بارداری

⁉️ پرسش بالینی: آیا تجویز استروژن های واژینال برای درمان خشکی واژن زنان یائسه بهبود یافته از سرطان پستان، کنترااندیکه می باشد؟

✔️ علائم واژینال مانند خشکی واژن و مقاربت دردناک از علائم شایع پس از یائسگی در خانم ها هستند و می توانند بر روابط و عملکرد جنسی تاثیر بگذارند. استروژن واژینال (موضعی)، موثرترین درمان برای علائم واژینال است و جذب سیستمیک آن حداقل است.

✔️ خشکی واژن در بیماران بهبودیافته از سرطان پستان، مخصوصا در خانم هایی که مهارکننده آروماتاز (مانند لتروزول) مصرف می کنند، شایع است‌. خشکی واژن علاوه بر اثر منفی بر روی کیفیت زندگی و ایجاد ناراحتی ممکن است سبب قطع درمان اندوکرین برای سرطان پستان شود که به نوبه خود میزان بقای عاری از بیماری را کاهش می دهد.

✔️ ایمن بودن استروژن های واژینال در بیماران مبتلا به سرطان پستان، تایید نشده است و نگرانی هایی بصورت تئوری برای این مسئله وجود دارد که جذب سیستمیک استرادیول ممکن است کارایی و اثربخشی درمان های ضداستروژن مانند مهارکننده های آروماتاز را کاهش دهد. البته شواهد اخیر از یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار با بررسی کارایی و جذب سیستمیک استروژن واژینال (از طریق حلقه) در ۶۹ بیمار بهبودیافته از سرطان پستان که مهارکننده آروماتاز مصرف می کردند، بهبود خشکی واژن و عملکرد جنسی بدون افزایش در استرادیول سیستمیک طی ۱۲ هفته در مقایسه با ابتدای درمان را نشان داد. این مسئله نشان می دهد که احتمالا مصرف استروژن واژینال در بیماران بهبود یافته از سرطان پستان با عارضه ای همراه نمی باشد و میتواند ایمن در نظر گرفته شود.

✔️ در حال حاضر، هیچ کارآزمایی تصادفی شده طولانی مدتی وجود ندارد که ایمنی استفاده از استروژن واژینال با دوز پایین را ارزیابی کند. بااین حال، داده های مشاهده ای طولانی مدت، هیچ افزایش خطر سرطان پستان یا آندومتر، بیماری عروق کرونر، سکته مغزی یا ترومبوآمبولی وریدی را نشان نداده اند. علیرغم فقدان داده های در ارتباط با ایمنی، استروژن واژینال همان هشدارهای هورمون درمانی سیستمیک را داراست.

✔️ راهکارهای فعلی "کالج زنان و زایمان ایالات متحده" (ACOG)، نیز توصیه می کند استروژن های واژینال برای درمان خشکی شدید و غیرقابل تحمل واژن (intransigent vaginal dryness) در بهبود یافتگان از سرطان پستان نگه داشته شوند‌‌. آنها همچنین توصیه می کنند که بیمار در این خصوص با انکولوژیستی که تحت درمان او قرار دارد گفتگو کند و خطرات و مزایای احتمالی مصرف این دارو با بیمار برای تصمیم گیری در این باره بحث شود.

✔️ اوسپمیفن (Ospemifene)، یک تعدیل کننده انتخابی گیرنده استروژن است که برای درمان خشکی واژن و دیس پارونی بهتر از دارونماست. سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA)، اوسپمیفن را برای درمان خشکی واژن و دیس پارونی (متوسط تا شدید) بدلیل آتروفی واژن و وولو مرتبط با یائسگی، مورد تایید قرار داده است، اما این دارو در حال حاضر در بریتانیا موجود نیست. اوسپمیفن، بعنوان آگونیست استروژن در واژن عمل می کند و به نظر می رسد که از نظر بالینی، اثر استروژنی قابل توجهی بر روی آندومتر یا پستان ندارد.

✔️ بنابراین هورمون درمانی واژینال با دوز پایین می تواند برای برخی از بیماران مبتلا به سرطان‌های حساس به استروژن (بعنوان مثال، سرطان آندومتر، پستان) که در درمان‌های غیردارویی و غیرهورمونی شکست می‌خورند، بعنوان یک گزینه‌ مطرح باشد - اما نیاز به بحث در مورد خطرات و فواید با بیمار و نظارت انکولوژیست بیمار دارد.

🔵 نکته کلیدی برای طبابت:

در بیماران مبتلا به سرطان پستان تحت درمان با مهارکننده های آروماتاز ​​(AIs):

برای اکثر بیماران، توصیه می شود از استروژن واژینال، DHEA (پراسترون) یا تستوسترون (بصورت off-label) استفاده نکنند. بااین حال، در بیمارانی که علائم مشخصی از سندرم ادراری تناسلی یائسگی دارند و تمایل دارند بپذیرند که هورمون درمانی واژینال ممکن است اثربخشی درمان سرطان را محدود کند، بعید است که قرار گرفتن در معرض کوتاه‌مدت هورمون درمانی واژینال بر نتایج طولانی‌مدت سرطان تأثیر بگذارد. در چنین بیمارانی استفاده از استروژن واژینال یا پراسترون با دوز پایین منطقی است. از طرف دیگر، برخی از انکولوژیست ها ممکن است بسته به ویژگی های خطر سرطان و ترجیحات بیمار، درمان را از مهارکننده های آروماتاز به تاموکسیفن تغییر دهند، زیرا خطر ابتلا به سندرم ادراری تناسلی یائسگی با این دارو کمتر است.

✅ Hickey, Martha; Szabo, Rebecca A; Hunter, Myra S . (2017). Non-hormonal treatments for menopausal symptoms. BMJ, (), j5101–. doi:10.1136/bmj.j5101 

✅ UpToDate 2024.

دکتر مهدی شاهمیرانی

https://t.me/balindaroo

💊💊💊®®®

@balindaroo
#استروژن_واژینال#کانسرپستان

We initiate low-dose aspirin for preeclampsia prevention at ≥12 weeks of gestation, and ideally prior to 16 weeks


any one of these high-risk factors:

●Previous pregnancy with preeclampsia, especially early onset and with an adverse outcome.

●Type 1 or 2 diabetes mellitus.

●Chronic hypertension.

●Multifetal gestation.

●Kidney disease.

●Autoimmune disease with potential vascular complications (antiphospholipid syndrome, systemic lupus erythematosus).



two or more of the following moderate risk factors [23]:

●Nulliparity.

●Obesity (body mass index >30 kg/m2).

●Family history of preeclampsia in mother or sister.

●Age ≥35 years.

●Sociodemographic characteristics (Black persons, lower income level [recognizing that these are not biological factors]).

●Personal risk factors (eg, previous pregnancy with low birth weight or small for gestational age newborn, previous adverse pregnancy outcome [eg, stillbirth], interval >10 years between pregnancies).

●In vitro conception
#اسپرین_بارداری

⁉️ آیا مصرف مکمل ید (مانند یدوفولیک) در زنان باردار مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو، ممنوع می باشد؟

✔️ قرص یدوفولیک حاوی ۱۵۰ میکروگرم ید و ۵۰۰ میکروگرم فولیک اسید می باشد.

✔️ ید برای غده تیروئید بمنظور ساخت هورمون های تیروئید ضروری است زیرا هورمون های تیروئید حاوی ید هستند. در دوران بارداری، نیاز به هورمون تیروئید افزایش می یابد. در واقع، سطح هورمون تیروئید اغلب نزدیک به ۵۰٪ و در نتیجه افزایش نیاز روزانه به ید ۵۰٪ افزایش می یابد. علاوه بر این، اندازه غده تیروئید در کشورهایی که مقدار زیادی ید در رژیم غذایی خود دارند (مانند ایالات متحده) ۱۰٪ و در مناطقی که کمبود ید دارند، ۲۰٪ الی ۴۰٪ افزایش می یابد.

✔️ حفظ مصرف کافی ید برای تولید هورمون تیروئید ضروری است که نقشی حیاتی در رشد نوزاد دارد. بنابراین، برای زنان باردار، سازمان جهانی بهداشت (WHO) مصرف روزانه ۲۵۰ میکروگرم ید را توصیه می کند. انجمن تیروئید آمریکا (ATA) توصیه می کند برای رسیدن به این هدف، یک مکمل خوراکی حاوی ۱۵۰ میکروگرم ید در روز را در خانم هایی که قصد باردار شدن دارند، خانم های باردار و در دوران پس از زایمان، به رژیم غذایی اضافه کنید.

✔️ تیروئیدیت هاشیموتو، شایع ترین علت کم کاری تیروئید است و در زنان در سنین باروری شایع است. تیروئیدیت هاشیموتو یک اختلال خود ایمنی است که با آنتی بادی های تیروئید پراکسیداز (TPO) مشخص می شود. ید می تواند عملکرد تیروئید را در بیماران مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو تحت تاثیر قرار دهد و اغلب کم کاری تیروئید را بدتر می کند و به ندرت سبب پرکاری تیروئید می شود. به همین دلیل، این نگرانی وجود دارد که مکمل حاوی ید در بیماران مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو در دوران بارداری به طور بالقوه منجر به عوارض جانبی شود. این مطالعه با هدف بررسی اثرات مکمل ید، سطح هورمون تیروئید و آنتی بادی های TPO در زنان باردار مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو از قبل موجود انجام شد.

✔️ این مطالعه شامل ۲۰ زن باردار مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو بود که از این ۲۰ بیمار، ۱۸ نفر از قبل تحت درمان با لووتیروکسین برای درمان کم کاری تیروئید بودند. به این بیماران در دوران بارداری مکمل ید داده شد و تیتر آنتی بادی تیروئید پراکسیداز (TPO) سرم > ۳۵ IU/ml در شروع بارداری و حداقل دو اندازه گیری سطح آنتی بادی TPO در دوران بارداری و یک بار بعد از بارداری داشتند. اندازه گیری سطح سرمی هورمون محرک تیروئید (TSH) و سطح آنتی بادی TPO و دوز مورد نیاز لووتیروکسین ثبت شد. این مطالعه نشان می‌دهد که مکمل‌های ید در دوران بارداری تأثیر معنی‌داری بر سطح هورمون تیروئید یا آنتی‌بادی TPO در زنان مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو ندارد. در حالی که این یک مطالعه کوچک بود، این نتایج پیشنهاد می دهد که مکمل های روتین ید در دوزهای توصیه شده توسط دستورالعمل های ملی می توانند به طور ایمن به زنان باردار مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو داده شوند.

🔵 توصیه کلیدی برای طبابت:

✔️ بمنظور عملکرد درست و مناسب تیروئید، ید ضروری است زیرا برای تولید هورمون های تیروئیدی لازم است - این به ویژه در زنان باردار حائز اهمیت است زیرا برای اطمینان از رشد مغز نوزاد در دوران بارداری و اوایل زندگی لازم است. اگر برای کم کاری تیروئید یا برای گواتر از لووتیروکسین استفاده می کنید، نیازی به مصرف مکمل های حاوی ید نیست. اگر برای پرکاری تیروئید تحت درمان هستید، مصرف مکمل های ید غیرضروری است و می تواند وضعیت را بدتر کند. ید اضافی می تواند با مزایای داروهای ضدتیروئید مقابله کند. مطالعات حاکی از آن است در خانم های باردار مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو، تجویز مکمل های روتین ید در دوزهای توصیه شده توسط دستورالعمل های ملی، بر روی سطح آنتی بادی هورمون تیروئید یا TPO تأثیر معنی داری ندارد و میتواند بطور ایمن توسط زنان باردار مصرف شود.

✔️ مکمل های غذایی و یا سایر فرآورده های بدون نسخه، برای درمان کم کاری تیروئید یا در افراد یوتیروئید توصیه نمی شود - با هشدار ویژه در مورد عدم استفاده از دوزهای فارماکولوژیک ید ( توصیه قوی انجمن تیروئید آمریکا (ATA) بر پایه شواهد با کیفیت پایین ).

✅ Iodine supplementation in pregnant women with Hashimoto’s Thyroiditis
https://www.thyroid.org/patient-thyroid-information/ct-for-patients/september-2021/vol-14-issue-9-p-13-14/

✅ van Heek L et al 2021 Avoidance of iodine deficiency/ excess during pregnancy in Hashimoto’s thyroiditis. Nuklearmedizin. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33759148.

✅ Diets and supplements for thyroid disorders
https://www.btf-thyroid.org/diets-and-supplements-for-thyroid-disorders#di9

✅ DynaMed 2024.

دکتر مهدی شاهمیرانی

https://t.me/balindaroo
 
💊💊💊®®®

@balindaroo
#ید_بارداری

اين هم انديكاسيونهاي انجام اكوي قلب جنين :
🚩ناهنجاری قلبی مادرزادی و اکوکاردیوگرافی قلب جنین

🔸تشکیل قلب جنین در حدود هفته سوم حاملگی شروع می شود. تعدادضربان قلب جنین ، بطور متوسط ، ۱۵۰ ضربان در دقیقه است لذا در ۲۴ ساعت ، حدود ۲۰۰ هزار ضربان دارد که باعث پمپاژ حدود ۲۰۰ لیتر خون در شبانه روز میشود ، اهمیت قلب جنین وپمپاژ خون در این است که تمام رشد و تکامل جنین به خونرسانی قلب به اجزای دیگر بدن ارتباط دارد لذا شناسایی و درمان زودهنگام اختلال ضربان و یا ناهنجاری قلب جنین می تواند مانع مشکلات بعدی در طی حاملگی و یا تولد شود شیوع بیماری های قلبی جنین حدود یک درصد است

🔸با توجه به اینکه اکثر بیماریهای مادرزادی قلب قابل درمان می باشند ،در صورت ابتلای جنین به بیماری مادرزادی قلب ،برنامه ریزی لازم برای انجام زایمان دربیمارستانی که امکانات لازم برای مراقبت و جراحی چنین نوزادانی دارند، بعمل می آید.

🔸بعضی از نامنظمی های قلب جنین (آریتمی ها ) پس از تشخیص از طریق اکو با درمان داروی مادر باردار قابل درمان می باشند و یا تنگی های دریچه ای را می توان با بالون برطرف نمود
بعضی از بیماریهای پیچیده مادرزادی قلب که از نظر درمان مشکل بوده و برای خانواده ها بسیار هزینه بر می باشد ،بعد از تشخیص اکوکاردیوگرافی و از طریق مراجع قانونی ، می توان نسبت به ختم حاملگی اقدام کرد.

🔸با توجه به اینکه پزشک سونوگرافیست تجربه ای در درمان بیماریهای قلبی ندارند و تنها وجود بیماری قلبی جنین را گزارش می کنند لذا توصیه می شود بررسی قلب جنین توسط متخصص قلب کودک و در هفته های ۱۸ تا ۲۴ حاملگی انجام شود تا در صورت وجود ناهنجاری قلبی، پیگیری و درمان نیز شروع شود .

🔸در اکو قلب جنین، نیاز به انجام کاری برای آمادگی نمی باشد. برخلاف بقیه سونوگرافی های قبل از زایمان، این تست احتیاج به پر بودن مثانه ندارد.
مدت زمان اکو ی قلب جنین بین ۱۵ دقیقه تا یک ساعت می باشد که بستگی به موقعیت قرارگیری جنین و سن حاملگی و اختلالات همراه دارد.

🔰اکوی قلب جنین به دو طریق انجام میشود :

۱)نوع واژینال که در هفته های ۱۲ تا ۱۷ انجام می شود.

۲)روش دیگر اکو ابد‌ومینال است که معمولا از هفته ۱۷ انجام به بعد دقت بالاتری دارد

🔰البته تمام خانم های حامله نیاز به اکوی قلب جنین ندارند وتنها در موارد زیر توصیه به انجام اکو می شود:

🔸بیماری های کروموزومی جنین

🔸ناهنجاری های غیر قلبی جنین در سونوگرافی

🔸نامنظمی ضربان قلب جنین

🔸جفت منو کوریونیک

🔸افزایش ضخامت NT در سونوگرافی

🔸شک به ناهنجاری های قلبی در سونوگرافی معمولی

🔸سابقه خانوادگی بیماری های قلبی مادرزادی

🔸بیماری های متابولیک مادر مانند دیابت

🔸مادران دچار بیماری لوپوس

🔸مادران دچار بیماری فنیل کتونوری

🔸مادرانی که سقط های مکرر داشته اند

🔸مصرف برخی داروهای خاص توسط مادر مانند داروهای ضد صرع و داروهای ضد انعقادی و نیز داروهای ضد آکنه

🔸عفونت های مادر در اوایل بارداری مانند سرخجه

🔸باردار شدن به دنبال درمان نازایی

🔸چاقی بیش از حد مادر

🔸ناهنجاریهای غیر قلبی مثل مشکلات کلیوی و یا مغزی جنین در سونوگرافی

🔸افزایش و یا کاهش مایع آمنیون اطراف جنین

🔸حاملگی های چند قلویی

🔸قرار گرفتن در معرض برخی از مواد شیمیایی در محیط: رنگ‌ها، حلال‌ها، مواد پاک کننده روغن، آفت‌کش‌ها، آلاینده‌های هوا و تابش اشعه‌های مضر و احتمالا پارازیت ها

✍آقای دکتر سید رضا میری (فوق تخصص قلب کودکان)
#اکوی#قلب#جنین

⭕️🛑انتقال ویروس پاپیلوما از طریق Surgical smoke

⛔️💢استفاده از وسائل برش بافتی و هموستاز در حین جراحی غیر قابل اجتناب است.
🆘شاخه های مختلف علم پزشکی بیشتر از ۱۰۰۰ محصول ناشی از احتراق و سوزانده شدن در حین استفاده از وسائل الکترو کوتر، اولتراسونیک و دستگاه های لیزر را شناسایی کرده که شامل تعداد متنوعی از کارسینوژن ها، موتاژن ها و تراتوژن ها می باشند. معمولا دود ناشی از اعمال جراحی شامل ذراتی با سایزهای مختلف به کوچکی ۰.۰۰۷ میکرومتر (هر میکرومتر: ۰.۰۰۱ میلی متر) میتواند باشد.

❓❔اکثر پارتیکل ها (بیشتر از ۹۰ درصد) ناشی از الکتروکوتر دارای سایز کوچکتر از ۶.۲۷ میکرومتر می باشند. ماسک های جراحی قادر به فیلتر کردن ذرات کمتر از ۵ میکرومتر نیست.

🔖🔗لذا حداقل ۹۵ درصد از پارتیکل های موجود در دود و بخار جراحی از ماسک عبور کرده و وارد دستگاه تنفسی میشود. در بین پرسنل اتاق عمل، هیچکدام به اندازه "پزشک جراح" در معرض تصاعد ناشی از intervention که منجر به ایجاد دود میشود نیست. زیرا تا شعاع 150 سانتی متری از منبع ایجاد کننده، بیشترین میزان دانسیته دود و محتویات آن قابل ردیابی است.

🖇بنابراین، از جنبه تخصصی، بیشترین میزان مواجهه شغلی با پاپیلوما در بین متخصصین محترم زنان است.

📌📍از جنبه ویروس شناسی، چنین بخارهای پدید آمده در اتاق عمل می توانند حامل ویروس بوده و این پاتوژن ها را منتقل کرده و سایر افراد و یا محیط ها را آلوده نمایند.
اساسا ویروس ها کاندید بسیار مناسبی برای این نحوه از انتقال هستند، زیرا سایز آنها بین ۰.۰۲ تا ۳ میکرومتر است. شایعترین عوامل ویروسی که در دنیای علم به وفور در بخارات منصاعد شده در اتاق عمل یافت شده اند عبارتنداز:
1. کورونا سارس- 2
۲. آنفولانزا،
۳. ویروس HIV
۴. هپاتیت B
۵. ویروس پاپیلوما (HPV).

📊📈مسلما میزان مواجهه پرسنل اتاق عمل با چنین تهدیداتی بستگی به شرایط دیگری نیز دارد مانند: تهویه فضا (اتاقی که در آن اعمال جراحی انجام میگیرد)، نوع وسیله استفاده شده و حتی بافتی که باید برش داده شود و غیره. چون پاپیلوما هدف اصلی در این کانال میباشد، لذا اجازه میخواهم در این لیست فقط بر پاپیلوما تمرکز داشته باشیم.

📇در مطالعات مختلف، میزان شناسایی اسید نوکلئیک ویروس پاپیلوما (توسط PCR) در دود متصاعد شده در اتاق عمل بین 30% تا 56% متغیر بوده است.

🗄انواع ژنوتیپهای کم خطر (6 و 11 عامل اصلی زگیلهای آنو ژنیتال) و پر خطر و خصوصا تیپ 16 در این مطالعات شناسایی و کشف گردیده اند.

🗂در مطالعاتی که بر روی بیماران انجام شده، درصد قابل توجهی از آنها به دنبال درمان با Co2 Laser و گروه دیگر به دنبال Loop Electrocautery به دلیل انتقال از طریق تصاعد دود مبتلا شده و جالب اینجاست که در گروه دوم ژنوتیپ ویروس در دود متصاعد شده با ژنوتیپ ویروس در بافت بیمار تطابق داشته است. در جراحان، این مسئله قدری Controversial است.

🗞برخی مطالعات اظهار میدارند که میزان شناسایی ویروس پاپیلوما در جراحان صرفا در آنهایی که عمل LEEP را انجام میدهند بیشتر از دیگر جراحانی است که این عمل را انجام نمیدهند. در خصوص پیش آگهی حضور ویروس در جراحان و خصوصا جراحان متخصص زنان، توافق بین المللی وجود ندارد. لیکن اکثر رفرانسها بر پاک شدن ویروس از بدن این پزشکان بعد از مدت زمان چند ماه (حداقل 6 ماه تا 24 ماه از زمان شناسایی ویروس پاپیلوما) صحه گذاشته اند.

📚در یک جمع بندی کلی، مزمن شدن Persistency ویروس پاپیلوما در بدن جراحان بعد از انتقال از طریق دود متصاعد شده از اعمال جراحی بعید به نظر میرسد، اگر چه به طور کامل نمیتوان این احتمال را رد کرد.

📖لیکن در مورد بیماران، به دلیل حجم مطالعات اندک و در بسیاری موارد به دلیل عدم پیگیری، هنوز توافق بین المللی در این مورد وجود ندارد. ما به کرات در متنها و در کلیپهای ویدئویی خاطر نشان کرده ایم که احتمال انتقال از طریق دود در کلینیکهای مختلف پوست، زنان و غیره برای بیمار وجود دارد. لیکن صرف یافتن و شناسایی اسید نوکلئیک (DNA) ویروس بر بدن فرد صد در صد نمیتواند عفونت واقعی باشد و احتمال دارد یک پدیده Transient Infection باشد (لطفا به کلیپ ویدئویی در همین کانال تحت عنوان سیر بالینی عفونت و بیماری پاپیلوما توجه فرمایید).

👝کانال کنترل و پیشگیری پاپیلوما

⛑ @CP_HPV
#hpv

ادامه مطلب ⬇️


🚩تب دانگ باید از بیماری های تنفسی ویروسی و شبه انفلونزا شامل عفونت کرونا، مراحل اولیه مالاریا، تب زرد، تیفوس، هپاتیت های ویروسی و لپتوسپیروز تشخیص داده شود. تب خونریزی دهنده دانگ از عفونت خونی با باکتری مننگوکوک،، تب زرد و سایر تب های خونریزی دهنده بایستی افتراق داده شود.

🚩در بیماران مبتلا به تب دانگ کاهش همه سلول های خونی بعد از ۳-۴ روز از شروع بیماری ممکن است ایجاد شود. اسیدی و غلیظ شدن خون، افزایش آنزیم های کبدی و کم شدن پروتیین خون ممکن است در بعضی از بیماران دیده شود.

🚩درمان بیماری معمولا حمایتی است. استراحت در بیمار تب دار توصیه می شود.تب بر، ضد درد یا مسکن ملایم برای تسکین درد داده می شود. آرامبخش در کودکان بی قرار ممکن است لازم باشد. آسپیرین ممنوع است. جایگزینی آب و املاح در موارد تعریق، گرسنگی، تشنگی،استفراغ و اسهال لازم است. داروی ضد ویروسی اختصاصی برای تب دانگ وجود ندارد. چندین دارو در دست تحقیق می باشد.

🚩شوک دانگ یک اورژانس پزشکی است که در هر کودک ساکن یا با سابقه مسافرت به ناحیه گرمسیری ممکن است روی دهد.

🚩ارزیابی فوری علایم حیاتی و میزان غلظت خون، کم آبی و اختلال املاح لازم است. نظارت به مدت حداقل ۴۸ ساعت ضروری است. جایگزینی آب و املاح تا بهبودی کامل انجام می شود. نبایستی بیش از حد مایع داد که ممکن است باعث نارسایی قلبی شود.

🚩پیش آگهی تب خونریزی دهنده دانگ با تشخیص دیررس و تاخیر در درمان یا درمان نامناسب ضعیف می شود.مرگ در ۴۰-۵۰ درصد بیماران مبتلا به شوک روی داده است ولی با مراقبت شدید می تواند به کمتر از یک درصد برسد. بسیاری از مرگ ها به علت مایع درمانی بیش از حد روی می دهد.

🚩در حال حاضر، پنج نوع واکسن دانگ در دست تکوین هستند. واکسن دانگ Dengvaxia توسط سانوفی پاستور در فاز دوم باعث کم کردن میزان بستری و بیماری شدید شده است و در افراد ۹ سال و بزرگتر که شواهد آزمایشگاهی عفونت قبلی دانگ را دارند مجوز سازمان جهانی بهداشت را برای ۲۰ کشور گرفته است.

🚩پیشگیری در غیاب واکسن شامل استفاده از حشره کش ها، دور کننده های حشرات، پوشیدن بدن، نصب توری در منازل و از بین بردن مکان های پرورش پشه است. اگر ذخیره آب اجباری است یک لایه نازک روغن مانع تخم گذاری یا باز شدن لارو پشه ها می شود. در همه گیری ها از مه پاشی با سموم برای کشتن پشه های بالغ با استفاده از کامیون ها یا هواپیما استفاده می شود. دفع کننده های پشه ها و روش های شخصی محافظت از پشه ها در پیشگیری از گزش پشه ها در مزارع و جنگل ها موثرند.


منابع:

نلسون۲۰۲۴
راهنمای کشوری تشخیص و درمان تب دنگی خرداد ۱۴۰۳
https://www.cdc.gov/dengue/index.html



✍️ آقای دکتر محمد حسن اعلمی (فوق تخصص عفونی کودکان)

🚩🚩 @TebeAtfal
# تب_دانگی

⁉️ پرسش بالینی: آیا امکان‌ ابتلا به HPV از طریق توالت فرنگی و استخرها وجود دارد؟

✔️ ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) از طریق تماس مستقیم پوست به پوست شامل آمیزش جنسی، رابطه جنسی دهانی، رابطه جنسی مقعدی یا هر تماس دیگری که ناحیه تناسلی را درگیر می کند (مثلا تماس دست با ناحیه تناسلی) منتقل می شود. از طریق صندلی توالت فرنگی، امکان ابتلا به HPV وجود ندارد.

✔️ "انجمن کنسر آمریکا" (ACS) توصیه می کند که امکان ابتلا به HPV از طریق راه های زیر وجود ندارد:

🔺 توالت فرنگی
🔺 بغل کردن و دست دادن
🔺 استخر و جکوزی
🔺 غذا و ظروف مشترک
🔺 بهداشت ضعیف

✔️ بنابراین درحال حاضر هیچ مطالعه منتشر شده ای در حمایت از انتقال HPV از طریق صندلی توالت، بوسیدن دهان، در آغوش گرفتن، دست دادن، بهداشت شخصی ضعیف، غذا یا ظروف مشترک و استخر یا جکوزی وجود ندارد و امکان ابتلا از این راه ها وجود ندارد ولی اگر ناحیه عفونی ( ناحیه تناسلی ) را لمس کنید و سپس قسمت دیگری از بدن خود را لمس کنید، زگیل تناسلی می تواند پخش شود.

🔵ویروس HPV و انتقال فومیت (انتقال از جسم به شخص) (fomite transmission):

✔️ هیچ شواهد قطعی مبنی بر انتقال HPV از یک فرد به یک جسم و سپس به فرد دیگر که به آن "انتقال فومیت" می‌­گویند، وجود ندارد؛ اما یافته‌های نگران کننده‌ی دیگری هم وجود دارند. به‌­طور کلی، راه عمده و اصلی انتقال این ویروس، از فردی به فرد دیگر در طول تماس فیزیکی جنسی است. بنابراین خطر ابتلا به HPV از ویروسی که روی سطوح مختلف زندگی می­‌کند، نسبتاً اندک است. البته در برخی موارد اندک، یافته‌های ضد و نقیضی نیز یافت شده است. به‌عنوان مثال مواردی از ابتلای کودکان به HPV یافت‌شده که تصور می‌شود که فومیت‌هایی مانند حوله‌های خیس، عامل این اتفاق هستند. در این نوع از انتقال، والدین آلوده نادانسته ویروس را به حوله منتقل می‌کنند و مدت کوتاهی پس از آن، از همان حوله برای کودکان استفاده می‌کنند. وجود HPV روی برخی از اشیاء مشاهده شده‌ است. پروب‌های اولتراسوند مورداستفاده در بدن، از جمله پروب‌های مورد استفاده برای سونوگرافی واژینال، ممکن است آلوده به HPV بخصوص سویه‌های پرخطر باشند. یک مطالعه قدیمی در اسکاندیناوی که به­‌طور خاص به دنبال DNA ویروس پاپیلوما روی صندلی و کف توالت در یک مکان مرطوب بوده است، هیچ نشانی از ویروس پیدا نشده است. اگرچه HPV ممکن است به‌طور غیرمعمول از طریق حوله یا ابزار پزشکی منتقل شود، اما به نظر می‌رسد استفاده از صندلی توالت مشترک (حداقل در کشورهایی که سطح بهداشت بالایی دارند) یا شنا کردن در استخر با فرد مبتلا، بی‌خطر است.

🔵 از جمله روش های "انتقال غیرجنسی" میتوان به راه های زیر اشاره کرد:

🔺انتقال از طریق جفت (نادر)
🔺 از مادر آلوده به نوزاد در طول زایمان واژینال (انتقال پری ناتال)
🔺 تماس دستی
🔺 تلقیح خودکار: یک فرد ممکن است ویروس را از ناحیه‌ای از بدن خود به ناحیه دیگر منتقل کند، مثلاً با لمس زگیل تناسلی و سپس لمس دهان خود.

✔️ به‌عنوان نتیجه‌گیری کلی می‌توان گفت که احتمال ابتلا به HPV از صندلی توالت خصوصا در کشورهای توسعه‌یافته، بسیار بسیار بعید است. با این حال، ویروس می‌تواند از راه‌های غیرجنسی و از نظر تئوری حتی از یک شی به شخص (انتقال فومیت) منتقل شود. اقدامات بهداشتی مناسب می‌تواند به کاهش خطر ابتلا به HPV از یک جسم کمک کند. انتقال از راه فومیت احتمال دارد به طور بالقوه ویروس HPV را گسترش دهد، اگرچه شواهد این راه انتقال، قطعی نمی باشد. واکسن‌ها در کاهش خطر ابتلا به سویه های HPV که می‌توانند سبب مشکلات پزشکی مانند سرطان شوند، بسیار مفید هستند.

✅ UpToDate 2024.
✅ Cancer.org
✅ nhs.uk
✅ chp.gov.hk
✅ Sabeena S, Bhat P, Kamath V, Arunkumar G. Possible non-sexual modes of transmission of human papilloma virus: Non-sexual modes of HPV transmission. J Obstet Gynaecol Res. 2017;43(3):429-435. doi:10.1111/jog.13248

دکتر مهدی شاهمیرانی

https://t.me/balindaroo

💊💊💊®®®

@balindaroo
#انتقال_hpv

⁉️ پرسش بالینی: کدام درمان در یک خانم باردار مبتلا به زگیل تناسلی، ارجح می باشد؟

✔️ گزینه های درمانی در بارداری محدود می باشند زیرا پودوفیلین، پودوفیلوتوکسین، اینترفرون ها و فلورواوراسیل، همگی به دلیل آسیب بالقوه برروی جنین، منع مصرف دارند. در یک سری موردها، چهار فرد باردار مبتلا به زگیل تناسلی با کرم موضعی ایمیکیمود ۵٪ سه بار در هفته به مدت چهار هفته بدون عوارض جانبی بر جنین یا نوزاد و کلیرانس قابل توجه ضایعات درمان شدند ( ۷۰٪ در دو زن و ۸۴٪ در دو زن دیگر ). با این حال، با توجه به کمبود داده ها در ارتباط با استفاده از کرم ایمیکیمود و یا پماد سینکاتچینز در بارداری، این داروها بطور معمول در بارداری توصیه نمی شوند. تری کلرواستیک اسید (TCA)، هیچ جذب سیستمیک و اثرات شناخته شده ای بر جنین ندارد. بنابراین، این روش درمانی ترجیحی برای بیماران باردار است. هنگامی که TCA در نیمه دوم بارداری استفاده می شود، میزان کلیرانس بالاترین و میزان عود کمترین است. کرایوابلیشن* (Cryoablation)، نیز یک درمان ایمن و موثر برای استفاده در بارداری در نظر گرفته می شود. شروع درمان با تری کلرواستیک اسید ترجیح داده می شود زیرا عوارض جانبی کمتری نسبت به کرایوابلیشن دارد (Grade 2C).

*کرایوابلیشن: کرایوابلیشن فرآیندی است که از سرمای زیاد برای تخریب بافت استفاده می شود. کرایوبلیشن با نیتروژن مایع یا نیتروس اکسید، بافت زگیل را از طریق لیز سلولی از بین می برد.

✅ UpToDate 2024.

دکتر مهدی شاهمیرانی

https://t.me/balindaroo

💊💊💊®®®

@balindaroo
#درمان_زگیل_بارداری

🔴انواع واکسن های گارداسیل

🔸واکسن چهارگانه با نام تجاری Gardasil:
علیه ژنوتیپ های 6، 11، 16، 18


🔸واکسن نه گانه با نام تجاری Gardasil 9:
علیه ژنوتیپ های 6، 11، 16، 18، 31، 33، 45، 52، 58

🔸واکسن دوگانه با نام تجاری Cervarix و پاپیلوگارد(ایرانی):
علیه ژنوتیپ های 16، 18


🔸 رنج سنی و نحوه تجویز:
• آقایان⇜ 26-9 سال(توصیه شده 12-11سالگی)
• خانم ها⇜ 45-9 سال(توصیه شده12-11سالگی)
• به تازگی FDA رنج سنی تجویز  گارداسیل 9 ظرفیتی را 45-27 سالگی اعلام کرده است.

🔸نحوه تجویز:
• عضلانی(دلتوئید)

🔸Uptodate,2021
🔸 میزان و فاصله بین دوزها:
• افراد زیر 9سال⇜ عدم تجویز
• افراد 9-14سال⇜ دو دوز
• خانم 45-15سال⇜ سه دوز
• آقای 26-15سال⇜ سه دوز

🔸فاصله بین سه دوز:
• فاصله بین دوز 1و2⇜ حداقل 1 ماه
• فاصله بین دوز 2و3⇜ حداقل 3 ماه
• فاصله بین دوز 1و3⇜ حداقل 5 ماه
🔸 تجویز در بارداری:
گروه B(ولی تجویز آن در دوران بارداری توصیه نمی شود)
🔸برخی عوارض:
سردرد، واکنش های و درد محل تزریق، تهوع، تب و... (حدود 15دقیقه بعد تزریق تحت نظر باشد
🔸 نگهداری:
در دمای 8-2 درجه(یخچال و در دمای خارج یخچال و زیر 25 درجه تا 72 ساعت قابل نگهداری می باشد)
🔸توجه:
به بیمار توصیه شود که واکسن گارداسیل سبب درمان سرطان یا زگیل نمی شود و تجویز آن جهت درمان توصیه نمی شود.

🔬https://t.me/MicrobiologyWorld20
#واکسن_گارداسیل

✅ تفسیر ABG:

اولا این نکته رو بگم یکی از بزرگترین نقص هایی که در کشور در رابطه با آموزش تفسیر ABG وجود داره اینه که فقط در کلاسها تفسیر اولیه رو میگن و هیچ اشاره ای به علل ایجاد کننده اختلال نمیشه و نحوه برطرف کردنش❗️

ما اینجا تفسیر اولیه رو میگیم در شش قدم ساده ولی بدونید که علت بوجود اومدن اختلال به اندازه تفسیرش مهم است!!!

1⃣قدم اول: تعیین PH

مقادیر نرمال 7/35-7/45

که یا اسیدی هست یا بازی! زیر 7.35 میشه اسیدی و بالای 7.45 میشه بازی!

2⃣قدم دوم: تعیین PCo2

مقادیر نرمال: 35-45

در صورتی که Pco2 کمتر از 35 باشه میشه آلکالوز تنفسی و در صورتی که بیشتر از 45 باشه میشه اسیدوز تنفسی!

3⃣قدم سوم: تعیین Hco3

مقادیر نرمال: 22-26

در صورتی که بالای 26 باشه میشه آلکالوز متابولیک و در صورتی که زیر 22 باشه میشه اسیدوز متابولیک!

4⃣قدم چهارم:
تعیین اینکه PH با Pco2 یا Hco3 هم جهت است!؟
مثال:
PH: 7/19 ⬅️ اسیدوز
Hco3: 14 ⬅️ اسیدوز متابولیک

در این مثال PH با Hco3 هم جهت است.
هرگاه هم راستایی PH با Hco3 یا Pco2 را ملاحظه کردید، شما به اختلال اولیه پی برده اید!
در مثال بالا اختلال اولیه اسیدوز متابولیک است.

5⃣قدم پنجم:
تعیین این که PH با Pco2 یا Hco3 خلاف جهت است یا خیر؟!
در صورتی که این حالت را مشاهده کردید، به فرایند جبران در ABG پی برده اید که در این حالت اگر PH به محدوده نرمال نزدیک یا رسیده باشد جبران کامل است، ولی اگر همچنان PH در محدوده عیرنرمال باشد، جبران ناقص است.

مثال:
PH: 7/28 ⬅️ اسیدوز
Pco2: 30 ⬅️ آلکالوز تنفسی

در این مثال PH با PCo2 خلاف جهت است، پس جبران داریم، اما چون PH همچنان در محدوده غیرنرمال است، جبران ناقص است!

6⃣قدم ششم (قدم آخر)
تعیین Po2
اگر نمونه جهت ABG شریانی باشد سه حالت پیش میاید:
PO2: 80-100 ⬅️ نرمال
PO2: 60-80 ⬅️ هایپوکسی خفیف
PO2: <60 ⬅️ هایپوکسی شدید

مثال از تفسیر ABG:
PH: 7.15
PCo2: 42
Hco3: 11
Po2: 49

پاسخ:
قدم اول: اسیدوز
قدم دوم: نرمال
قدم سوم: اسیدوز متابولیک
قدم چهارم: PH با Hco3 هم جهت است پس اختلال اولیه میشه اسیدوز متابولیک
قدم پنجم: PH با هیچکدوم (pco2 و Hco3) خلاف جهت نیست، پس جبران نداریم!
قدم ششم: Po2 کمتر از 60 پس هایپوکسی شدید داریم!

پس: اسیدوز متابولیک به همراه هایپوکسی شدید داریم!

تاحالا اینطوری یاد گرفته بودید خدایی؟! 😜😉
@newborn

دوستان این روش تفسیر منحصرا برای اولین بار از کانال علمی طب و پرستاری نوزادان ارائه شده، لطفا در نشر این مطلب امانت داری را حفظ بفرمایید!
#تفسیر_abg

#واکسن_گارداسیل

⁉️ پاسخی مبتنی بر شواهد: جایگاه اندانسترون در کنترل تهوع استفراغ دوران بارداری؟؟

✔️ بر اساس به روزترین (۲۰۲۴) توصیه های گایدلاین "کالج رویال زنان و زایمان انگلستان" (RCOG) که در "مجله بین المللی زنان و زایمان" (BJOG) منتشر شده، شواهدی وجود دارد که اندانسترون در کنترل تهوع استفراغ بارداری، بی خطر و موثر است. اگر داروهای ضدتهوع خط اول (مانند ترکیب ویتامین B6 با دوکسی لامین) بی اثر باشند، نباید از استفاده از اندانسترون به عنوان یک ضدتهوع خط دوم جلوگیری کرد. با مصرف اندانسترون در سه ماهه اول بارداری می توان به زنان در ارتباط با افزایش خطر مطلق بسیار ناچیز شکاف دهان و صورت اطمینان داد، که باید بین این خطر با خطرات علائم کنترل نشده هایپرامزیس گراویداروم (استفراغ های شدید حاملگی)، تعادل و توازن برقرار شود [RCOG Grade B].

✔️ خطر مطلق شکاف دهان و صورت از ۱۱ مورد در هر ۱۰۰۰۰ تولد به ۱۴ مورد در هر ۱۰۰۰۰ تولد با اندانسترون افزایش می یابد. یافته های ضد و نقیض از مطالعات اپیدمیولوژیک بزرگ (که برخی از آنها افزایش خطر بسیارناچیز شکاف دهان و صورت و نقایص قلبی را نشان دادند) سبب شده آژانس دارویی اروپا، اجتناب از این دارو را در سه ماه اول بارداری توصیه کند. بااین حال، "آژانس تنظیم مقررات داروها و فرآورده های بهداشتی انگلستان" (MHRA) هشداری صادر نکرده است. "خدمات اطلاعات تراتولوژی انگلستان" (UKTIS)، مروری سیستماتیک از مقالات را منتشر کرده که نتیجه گیری می‌کند: داده‌های موجود در حال حاضر شواهدی ارائه نمی‌دهند که استفاده از اندانسترون در سه ماهه اول بارداری با افزایش نرخ کلی ناهنجاری همراه باشد. اکثریت این مطالعه ها از جمله بزرگترین و از نظر آماری قوی ترین (بیش از ۸۸۰۰۰ نفر که در سه ماهه اول بارداری تحت درمان با اندانسترون قرار گرفته بودند) و فراتحلیل ها، افزایش خطر را در مقایسه با گروه های کنترل همسان با بیماری و/یا سالم یا جمعیتی که در معرض آن قرار نگرفته بودند، یافت نکردند [Evidence level 2++]. بنابراین، به بیماران مشاوره دهید که خطر مصرف اندانسترون در سه ماه اول بارداری، حداقل و بسیار ناچیز می باشد که باید بین این خطر با خطر علائم‌ کنترل نشده هایپرامزیس گراویداروم، تعادل و توازن برقرار شود‌.

✔️ نویسنده: در ایران، سرپرست دفتر نظارت و پایش مصرف فرآورده های سلامت در خصوص هشدار مصرف اندانسترون در سه ماه اول بارداری فقط با تجویز پزشک متخصص معالج بعلت احتمال وقوع عوارض جنینی شامل آنومالی های قلبی و دهانی مانند شکاف کام و لب به همه مراکز درمانی، دارویی و بهداشتی اطلاع رسانی کرده است.

✅ BJOG 2024 Feb 4 early online.

دکتر مهدی شاهمیرانی

https://t.me/balindaroo

💊💊💊®®®

@balindaroo
#اندنسترون

⁉️ پاسخی مبتنی بر شواهد: آیا تجویز مترونیدازول در دوران شیردهی، ایمن و سازگار می باشد؟

✔️ مترونیدازول در شیر مادر ترشح می شود و طعم تلخ و فلزی به آن می دهد که ممکن است تغذیه را مختل کند. آخرین راهنمای موجود از "آکادمی اطفال آمریکا" (AAP) نشان می دهد که اگرچه اثرات مترونیدازول بر نوزادان شیرخوار ناشناخته است، اما ممکن است نگران کننده باشد ( Drugs for Which the Effect on Nursing Infants Is Unknown but May Be of Concern ).

✔️ توصیه می شود که در صورت استفاده از درمان تک دوز ۲ گرم، شیردهی باید به مدت ۱۲ تا ۲۴ ساعت قطع شود. هیچ توصیه خاصی برای درمان طولانی مدت ارائه نشده است. از قرار گرفتن غیرضروری با مترونیدازول باید اجتناب شود زیرا در برخی مطالعات برون تنی و حیوانی مشخص شده که احتمال دارد موتاژن و کارسینوژن باشد، گرچه در انسان تایید نشده است. ارتباط این یافته ها ( کارسینوژن و موتاژن بودن مترونیدازول ) مورد تردید قرار دارد و هنوز هیچ مطالعه قطعی بر روی انسان انجام نشده است.

🔵 توصیه کلیدی برای طبابت:

✔️ توصیه های زیر منتخبی از به روزترین توصیه های آکادمی اطفال آمریکا (AAP)، کالج متخصصین زنان و زایمان آمریکا (ACOG)، سیستم مراقبتی و بهداشتی ملی انگلستان (NHS) می باشد.

✔️ مصرف مترونیدازول در دوران شیردهی قابل قبول است و احتمالا سازگار می باشد. هنگامی که مترونیدازول از طریق خوراکی، به صورت شیاف یا تزریقی مصرف می شود، در مقادیر نسبتاً اندک وارد شیر مادر می شود. بعید است که عوارض جانبی در کودک شما ایجاد کند، گرچه تعداد کمی از نوزادان دچار اسهال، کلونیزاسیون کاندیدا و تغذیه ضعیف شدند. مترونیدازول ممکن است طعم شیر را فلزی و تلخ کند، اما اگر این اتفاق بیفتد به کودک شما آسیبی نمی رساند. گزارش شده افزایش مصرف سیر توسط مادر، طعم مترونیدازول را ماسکه (پنهان) می کند. در صورت تجویز تک دوز ۲ گرم، توصیه می شود شیردهی به مدت ۱۲ الی ۲۴ ساعت قطع شود. با تجویز دوزهای رایج که بطور معمول استفاده می شوند ( ۲۰۰ الی ۴۰۰ میلیگرم سه بار در روز )، نیاز به قطع شیردهی نمی باشد، شیردهی میتواند ادامه پیدا کند و احتمالا ایمن و سازگار در شیردهی در نظر گرفته می شود. به نظر می رسد تجویز کوتاه مدت مترونیدازول برای نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می شوند، ایمن و بی خطر می باشد.

✅ Breastfeeding Handbook for Physicians 3rd Edition.

✅ American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk.ibid.Pediatrics. 2001; 108: 776–89.

✅ Hale’s Medications & Mothers' Milk 2023: A Manual of Lactational Pharmacology.

✅ Drugs and Lactation Database (LactMed®).

✅ NHS.UK

✅ Breastfeedingnetwork.org.uk

دکتر مهدی شاهمیرانی

https://t.me/balindaroo

💊💊💊®®®

@balindaroo
#مترونیدازول

🔖 نکاتی مهم پره ماچور تلارک


✍️ در کودکان دختر زیر ۲ سال، ناشایع نیست.

✍️ ممکن است از بدو تولد وجود داشته باشد، یکطرفه، یا نامتقارن باشد، یا حتی با نوسان سایز Breast در طول زمان همراه باشد.

✍️ معمولا حدود ۳ تا ۵ سال تداوم دارد، ولی پیشرونده نیست. گاهی بعد از ۲ سالگی تحلیل میرود.

✍️ باعث بلوغ زودرس نخواهد شد و منارک در سن معمول رخ خواهد داد (مگر اینکه تشخیص از ابتدا چیز دیگری باشد).

✍️ بررسی رشد قدی، توجه به وجود پوبارک، معاینه ژنیتالیا و معاینه کلی کودک مهمترین اقدام لازم است.

✍️ از نظر علائم آزمایشگاهی، در تستهای پایه هورمونی راندوم (FSH و LH و استرادیول) فقط FSH ممکن است بالاتر رفته باشد، هرچند که معمولا آنهم نرمال است. انجام این آزمایشات، یا تستهای تحریکی هورمونی، در صورت تطابق شرح حال و معاینه کودک با پره ماچور تلارک معمول، لازم نیستند.

✍️ انجام گرافی سن استخوانی، بخصوص در سنین پایین و یا عدم وجود شواهد رشد تسریع شده، کمک کننده نیست.

✍️ تنها اقدام لازم، شاید درخواست "سونوگرافی لگن" است چون هم وضعیت رحم را متوجه میشویم، که آیا از حد infantile بزرگتر شده یا نه (به عنوان اثری از استروژنیزه شدن کودک) و هم در صورت وجود پاتولوژی در تخمدانها، راهنما خواهد بود.

✍️ انجام سونوگرافی اورژانسی نیست. در صورت عدم دسترسی به سونوگرافی مطمئن، بیمار را آواره و وحشت‌زده نکنید.

✍️ درصورت انجام سونوگرافی، مشاهده کیستهای کوچک (تا 9 میلی‌متر) غیر عادی نیست و اقدامی لازم ندارد.

✍️ مهمترین اقدام بعد از موارد فوق، پیگیری و معاینه مرتب کودک است.

✍️ در صورت مشاهده هر علامت غیر عادی، از جمله رشد تسریع شده، پیشرفت ثابت مراحل رشد پستانی، .... ارزیابی بیشتر لازم خواهد شد.

✍️ *شروع* تلارک بعد از ۳ سالگی، معمولا تشخیصی غیر از پره‌ماچور تلارک دارد و باید ارزیابی شود.

✍️ سایر ارزیابی ها، مثل پرولاکتین، تیروئید، تستهای هورمونی مادر.... همگی تنها در صورت اندیکاسیون بالینی مشخص، مفید هستند و به طور معمول توصیه نمی شوند.

✍️ مشاهده "از بین رفتن" و "ظهور" دوباره تلارک (و نه نوسان سایز) در پیگیریها، ممکن است علامتی از وجود کیست تخمدان باشد.


✍️ آقای دکتر رضا توکلی زاده (فوق تخصص غدد و متابولیسم کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal