Tus Analiz Vaka

➖Performans Okulu, İlkbahar 2025 TUS Dönemi➖



🗓 Çalışmalarımız 30 Eylül Pazartesi günü başlıyor.


🗂 Sadece kronometre paylaşımlı Standart Sınıflar ve çeşitli parametrelere göre belirlenmiş Tusbuddy Sınıfları olmak üzere tercih edebileceğiniz toplam 17 farklı sınıf seçeneği mevcuttur. Bunlara ilaveten sizlerden gelen özel taleplere göre yeni Tusbuddy sınıfları da hafta boyunca kurulmaya devam edecektir.


✅ Tüm Sınıf Formatları, Sınıf Listeleri ve Performans Okulu İşleyişi hakkında detaylı bilgilendirmeler Performans Okulu Telegram Kanalı'nda yapılmış olup buraya tıklayarak görüntüleyebilirsiniz.

▫️Performans Okulu: https://t.me/performansokulu


▪️▪️▪️


💬 Tercih ettiğiniz sınıf adını @tusanalizperformans hesabına mesaj atarak bildirmeniz yeterlidir.


❣️ Her bir sınıf için maksimum katılımcı sayısı 20 kişi ile sınırlıdır.


✅ Performans Okulu Tus Analiz tarafından sağlanan TAMAMEN ÜCRETSİZ bir organizasyondur. Herhangi bir ücret ödemenize gerek yoktur.

➖Başarılar➖


📚 Tus Analiz Ders Notları’na bu dönem göstermiş olduğunuz ilgi ve alaka için çok teşekkür ederiz. Yazdığımız satırların binlerce meslektaşımız tarafından okunuyor olduğunu bilmek gerçekten bizim için en büyük motivasyon kaynağı. Memleketin en kaliteli insanlarına hizmet veriyor olmanın güvenini ve gururunu sayenizde çok içten şekilde hissediyor ve yaşıyoruz.


🗓 İlkbahar 2025 TUS için hazırlıklarımızı en kısa sürede tamamlayıp sınavdan kısa bir süre sonra çalışmalarımıza ve paylaşımlarımıza başlayacağız.


Yarın sınava girecek olan tüm meslektaşlarımıza başarılar dileriz. Herşey gönlünüzce olsun 🙏🏻

Açıklama (Devamı)


📝 İkinci soruda, referans textbookta satır arası olarak geçen spesifik bir bilgiyi sorguladık. Düzeyleri villus atrofisi ile ilişkili olan anti-endomisyum antikorlarıdır.


➡️ Üçüncü ve dördüncü sorular tedavi kısmını ilgilendiriyor. Çölyak hastalığı tedavisinde ilk olarak gluten içeren tüm besinlerin diyetten çıkarılması gerekir. Peki hangi besinler gluten içeriyor?


📝 Gluten içeren besinler çavdar, arpa ve buğdaydır. Ek olarak yulafta da az miktarda gluten bulunur. Üçüncü sorumuzun yanıtı olan Pirinç gluten içermez. Muhtemel bir soruda pirinç dışında mısır da verilebilir. Mısır da gluten içermez.


📝 Dördüncü soru ile bu klinik için yine önemli bir bilgiye değindik. Normalde glutensiz tedaviye hastaların tamamı yanıt verir. Ancak bazı durumlarda gluten içeren besinler kesilse dahi hastalarda iyileşme görülmez. Bu hastalarda şunları düşüneceğiz;

▪️Diyete Uyumsuzluk

▪️Laktaz Eksikliği

▪️Kollajenöz Sprue

▪️Refrakter Sprue

▪️Lenfoma

▪️Enfeksiyonlar


✅ Önermelere baktığımızda hepsinin bu listede yer aldığını görüyoruz.


📝 Son soruda, Çölyak Hastalığı için soru değeri taşıyan önemli bilgileri seçeneklere yerleştirerek genel bir sorgulama yaptık. Bu soruda yanıtımız E seçeneğidir. Çölyak hastalığının ilişkili olduğu, birlikte görülebildiği durumlardan biri de Tip-2 değil Tip-1 diyabettir.


Cevaplar: 1.E 2.B 3.A 4.E 5.E

Açıklama


🔎 Hastanın biyopsi bulguları ve taramada saptanan doku transglutaminaz IgA antikor pozitifliği bize direkt olarak Çölyak Hastalığı’nı işaret ediyor. Şimdi bu verilenleri değerlendirelim.


📝 Doku Transglutaminaz IgA antikorları, gerek duyarlılığı ve özgüllüğünün yüksek olması gerekse kapiller kandan kolayca bakılabilmesi nedeniyle Çölyak Hastalığı için en çok tercih edilen testlerin başında geliyor. Bir soruda bize bu antikordan bahsedildiğinde aklımıza Çölyak Hastalığı gelmeli; aynı şekilde Çölyak Hastalığı denildiğinde de aklımıza bu antikor gelmeli. (Bu yönü ile Mart 2022 TUS’ta Pediatri testinde soruldu)


📝 Vakada verilen histopatolojik bulgulardan villöz atrofi, Tropikal Sprue ve Whipple Hastalığı gibi diğer malabsorbsiyon hastalıklarında da izlenebilmektedir. Ancak intraepitelyal CD8T lenfosit artışı Çölyak Hastalığı için oldukça önemli histopatolojik bulgulardan biri olup Mart 2021 TUS’ta Patoloji sorusu olarak karşımıza çıkmıştı.


🔍 Tanıyı koyduk, tam soruyu çözdük derken bir de bakıyoruz ki seçeneklerin hepsinde Çölyak Hastalığı geçiyor; soru bizden bu hastalığın formlarını istiyor. Demek ki hem antikor bilgisi, hem de histopatolojik bulgular boşuna birlikte verilmemiş.


🔜 Bu aşamada hastaya tanı koyabilmek için bize verilenleri semptom, histoloji ve seroloji bazında değerlendirmemiz gerekiyor. Hastamızda seroloji (antikorlar) pozitif ve histolojik bulgular mevcut.

▪️Potansiyel Çölyak ve Latent Çölyak’ta histolojik bulgular izlenmez. Bu nedenle bu iki seçeneği eledik.

▪️Sessiz Çölyak ve Semptomatik Çölyak formlarında ise vakada verildiği gibi seroloji ve histoloji pozitiftir. Peki bu ikisini nasıl ayıracağız? Cevap isimlerinde gizli: Semptomlar!


➡️ İlk soruya baktığımda çok masum şekilde gizlenmiş bir ifade gözüme çarpıyor: “Belirgin bir semptomu ya da şikayeti olmayan hasta” Klasik bir soru kökü gibi görünen bu ifade bizi doğru yanıta ulaştıracak. Yanıtımız Sessiz Çölyak.


📝 Sessiz Çölyak’ta belirgin bir semptom eşlik etmez. Semptomatik Çölyak’ta ise adından da anlaşılacağı gibi klinik bulgular belirgindir.


‼️ Hocam şıklarda bir de Atipik Çölyak var onu unuttunuz? Güncel baskısı Nisan 2024’te çıkan Nelson Pediatri textbookunda “Çölyak Hastalığı Klinik Spektrumu” altında sadece 4 form yer alıyor; Atipik Çölyak bu listede yok. Olsa da birşey değişmezdi; Atipik Çölyak’ta da belirgin semptomlar izlendiği için sorumuzun yanıtı olamazdı.


⭐️ Bu vakanın kilit sorusu buydu. Oldukça uzun ve detaylı şekilde açıkladık. Diğer soruların açıklamasına geçmeden önce sözü geçen Çölyak formlarına yönelik instagram hesabında yaptığımız paylaşıma göz atalım. Bu kliniklere Nelson 2024'te geçtiği şekilde en güncel haliyle yer verdik. 👇


📱 Çölyak Hastalığı Klinik Spektrumu, ilgili paylaşımı görmek için buraya tıklayınız.

Vaka

On iki yaşında erkek çocukta, serolojik taramalarda doku transglutaminaz IgA antikorlarının pozitif saptanması üzerine ince bağırsak biyopsisi yapılıyor. Biyopsi sonucunda intraepitelyal CD8 T lenfosit artışı ile birlikte villuslarda atrofik görünüm saptanıyor.

Açıklama (Devamı)


Biraz soluklandıysak dördüncü soruyla devam edelim.🔻


🔎 IGHV mutasyonu >%2 pozitif saptanmış. Algoritmaya bakıyoruz ve FCR (Fludarabin + Siklofosfamid + Rituksimab) kombinasyonu tedavisine başlıyoruz. Çok şükür tedaviyi bulduk.


⁉️ Ama bir dakika, bize tedaviyi sormamış ki. Hastaya tedaviyi başlamışlar bir süre sonra nötropeni gelişmiş. Bu yan etkiyi hangi ilaç yapabilir diye soruyor.


✅ Bu bilgiyi biraz önce tedavi slaytında gördünüz; yanıtımız Rituksimab.


📝 Rituksimab kullanımı sonucu gecikmiş nötropeni izlenebilir. Bu bilgi geçtiğimiz sene Dahiliye Yandal Sınavı’nda sorgulanmıştır. Önemli bir bilgidir.


Cevaplar: 1.D 2.B 3.E 4.A

KLL Tedavi Algoritması


🔎 Bu algoritmaya baktığımızda tedavide belirleyici olan ve ilk olarak değerlendirilmesi gerekenin 17p delesyonu olduğunu görüyoruz. Bizim hastamızda da bir delesyon vardı; ancak bu delesyon 13q delesyonu idi. Hatta aklınızda şüphe kalmasın diye sitogenetik inceleme sonuçlarında "yalnızca 13q delesyonu saptanıyor" diye belirttik.


➡️ O zaman bizim hastamızda 17p delesyonu negatif ve artık tedaviye geçebiliriz! Hemen bakıyoruz 17p delesyonu negatif olan hastalar için ne denmiş diye. Haydaa, şimdi de başka bir parametreden bahsediliyor; 17p delesyonu negatif olanlar için bir de yaşa göre tedavi seçeneği belirtilmiş.


🔎 Bizim hastamız 63 yaşındaydı. O zaman 65-70 yaştan küçük hasta grubu için değerlendirme yapacağız. Hemen tekrar algoritmaya bakıyoruz ki yine bir parametre daha değerlendirmemiz gerekiyormuş: IGHV mutasyonu!


✅ Bu hastayı IGHV mutasyonu açısından incelememiz gerekiyor, bunun sonucuna göre tedaviyi belirleyeceğiz. Neyse ki bu bilgi sorumuzun yanıtına ulaşmamız için yeterli oluyor. Üçüncü soruda yanıtımız E seçeneğidir.


🔍 Basit bir yaş verisi bile ne kadar önemli görüyorsunuz değil mi?

Açıklama (Devamı)


🔎 Üçüncü soru ile çok fantastik noktalara giriş yapıyoruz. Öncelikle bu soruda bize yeni gelişen bir durumdan daha söz etmiş: Trombositopeni.

📝 Peki neden trombositopeni geliştirdik hastada? Bunun cevabı biraz önce paylaştığımız evreleme slaytında yazıyor: “Evre-3 ve Evre-4 hastalarda tedavi endikasyonu vardır”

➡️ Trombositopeni de dahil olunca hastamız Evre-4 oldu; artık tedavi endikasyonumuz var.


✅ O zaman 3. soruda D seçeneğini eleyebiliriz. Kaldı geriye 4 seçenek. Bu noktada tekrar Tus Analiz Ders Notları’ndan destek alıyoruz. Aşağıdaki KLL Tedavi Algoritmasını inceleyelim. 👇

KLL Evrelemesi


🔎 Hastamızdaki bulguları, evrelemede değerlendirilen parametreler üzerinden kontrol edelim;

✅ Lenfositoz: Var

✅ Lenfadenopati: Var

🚫 Splenomegali ya da Hepatomegali: Yok

🚫 Anemi: Yok

🚫 Trombositopeni: Yok


👆 Tabloya baktığımızda hastamızın Evre-1’e denk geldiğini görebiliriz.

Açıklama


📝 Vakamız KLL. Bu hastalar bize sıklıkla rutin kontrole gelen asemptomatik yaşlı hasta profili ve bu hastalarda saptanan lökositoz/lenfositoz ve lenfadenopati üzerinden sorulur. Bunların dışında splenomegali, hepatomegali, ateş, kilo kaybı ve gece terlemesi gibi semptomlar da eşlik edebilir.

❣️ Ancak vakada verildiği gibi lenfadenopati ve mutlak lenfositoz kardinal bulgulardır. Özellikle lenfadenopati bu hastalarda en sık izlenen bulgudur.

📊 Hemoglobin ve Trombosit düzeylerinin normal olması bizi tanıdan uzaklaştırmaz; bu hastalarda erken evrelerde zaten bu değerleri normal bekleriz.

✅ Son olarak vakada verilen 13q delesyonu ise bu hastalarda en sık izlenen mutasyondur. Bu bilgi de bizim tanıya ulaşmamızı kolaylaştırıyor.


📝 İkinci soruda evrelemeye değindik. Bu hastada evreleme hususunda değerlendirebileceğimiz iki pozitif veri Lenfadenopati ve Lenfositoz. Bu nedenle hastamız Evre-1 olarak değerlendirilir. Neden böyle değerlendirdiğimizi birazdan paylaşacağımız slayt üzerinden daha net şekilde tecrübe edeceğiz. 👇

Vaka

Herhangi bir şikayeti olmayan 63 yaşındaki kadın hasta rutin kontroller için aile hekimine başvuruyor. Hastanın laboratuvar sonuçlarında; Hemoglobin 13 gr/dl, Trombosit 190.000/mm3 ve lökosit sayısının 95.000/mm3 olduğu mutlak lenfositoz tablosu saptanıyor. Sitogenetik incelemede yalnızca 13q delesyonu saptanıyor.