NEJS - New England Journal of Stupid

不是每一個吃尾牙的都要打。

資料來源：CDC麻疹疫苗接種資訊 https://www.cdc.gov.tw/Category/Page/B6joDsDlkNLQiiZfvSBlSg

【用 AI 助力評讀文獻：SR 評讀機器人上線！】

忙都忙翻了，回家還有作業，有沒有人性？你想在追完一集 #魷魚遊戲 就把一篇 SR 評讀完嗎？

這款基於 ChatGPT-4o 的「SR 評讀機器人」將成為你的得力助手！它專為評讀 systematic review 文獻設計，能有效輔助專業人員完成 CASP 2024 最新版的評讀流程。

使用方式簡單直觀：

1️⃣ 評讀機器人會根據最新版本的 CASP 工具，主動提示評讀的重點問題。例如，它會檢查文獻是否清楚地描述研究問題，並協助使用 PICOT 框架（Population, Intervention, Comparator, Outcome, Time）快速完成研究背景的分析。

2️⃣ 由人類提供必要資訊。

3️⃣ 系統會逐步引導你完成每一步評讀，並提供詳細解釋，幫助你確認文獻是否符合科學與臨床價值。

特點與優勢：
- 高效準確：生成式 AI 的設計使其能快速解讀文獻內容，顯著節省時間。
- 協助判斷：透過人機互動的方式，降低因自動化而產生的錯誤風險。
- 符合潮流：內建的 CASP 工具更新至最新版本，完全符合專業需求。
- 簡單易懂：即使對工具不熟悉，也能透過系統輕鬆完成評讀流程。

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👋提醒：現階段，生成式 AI 仍有錯誤風險，請人類務必核實。

【GLP-1類藥物缺藥缺很大，該如何轉換劑量？請看 GLP-1類藥物劑量轉換表】

這類藥物真的缺很大，過去幾年，從疫情影響、火山爆發🌋、烏俄戰爭🪖，什麼樣缺藥的理由都聽過了。

但，回過頭來，如果有幸用到不同成份的 GLP-1 類藥物，該怎麼轉換劑量呢？或是因為副作用 (例如腸胃道不適，且無法耐受) 該怎麼轉換呢？

請看這篇文章提供的劑量轉換表，小小提醒，其中 Dulaglutide、Semaglutide 及 Tirzepatide 最低劑量轉換建議，是根據作者 (Heather P. Whitley) 的個人經驗，屬於專家意見 (expert opinion) 喔，提供參考。

如果想看不同 GLP-1 類藥物的減重效果比較，請看這裡：https://t.me/nejschannel/416

【不用收下我的膝蓋，Semaglutide減重同時也緩解膝關節炎】

阿罵，妳的膝蓋卡卡，可能跟妳爆滿的冰箱😰有關。

確實，醫師在面對膝關節炎病人時，多半會提醒控制體重對膝關節炎疼痛的正面幫助，但說歸說，真的有幫助嗎？

一項刊登在 NEJM 上的隨機分派研究，針對肥胖且有膝關節炎的受試者，比較 Semaglutide (Ozempic 或 Wegovy) 💉對於體重及膝關節疼痛的效果。

發現，體重下降確實與疼痛分數降低有關，當然，除了體重下降的效應之外，也有部分實驗室研究顯示，GLP-1 類藥物可能在調控一些發炎物質上也有角色。

所以，醫療人員的「親切提醒」(體重控制) 🫢確實對膝關節炎有某個程度的幫助。

但這項研究已經排除需要開刀的膝關節炎病人，所以並不是打了 GLP-1 就可以不用開刀喔！

當然，過去經驗顯示，停藥之後，隨著體重增加，膝關節炎的疼痛，也可能加劇，所以也不是一針永久有效，體重控制仍然是核心。

參考資料：N Engl J Med. 2024;391:1573-83. https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe2409972

【報告用大圖：腫瘤溶解症候群(tumor lysis syndrome, TLS)】

血液腫瘤科也會有許多與腫瘤相關的緊急事件。

包括TLS、惡性高血鈣🦴、腫瘤栓塞等等，今天來看TLS，TLS的特色就是因為【腫瘤細胞大量壞死】造成的問題，所以細胞內的鉀、磷、DNA/RNA等成份，造成高血鉀、高血磷、高尿酸。

不只這樣，因為結晶(xanthine及uric acid)可能阻塞腎小管，演變成急性腎損傷，電解質異常也可能造成嚴重心律不整，那就不是小事了。

處理原則：監測、補水、處理高尿酸(Allopurinol/ 或 Rasburicase)、高血磷(補水/磷結合劑、已經有AKI併發症可能要考慮透析)、低血鈣(必要時靜脈補充)、高血鉀【最危險】(監測ECG、降血鉀)。

已經有這個問題絕大多數都必須住院觀察、治療，且未來可能要採取預防措施(Allopurinol 或　Febuxostat)。

小教室
Allopurinol跟Febuxostat都可以抑制 xanthine oxidase (XO)，但前者只能抑制還原型，後者是還原型跟氧化型都可以抑制喔，機轉略有差異。

參考資料：Nat Rev Dis Primers 2024;10:1-17.

【JAMA：減重藥品全比較，除了要瘦，更要安全！】

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JAMA 上刊登了一篇比較不同減重藥物(AOM)的文章，專家們根據機轉把 AOM 分為作用在中樞神經(抑制食慾)藥品、飲食刺激荷爾蒙相關藥物(例如GLP-1衍生物)、作用於腸胃道內的藥物(例如排脂藥)。

主攻的還是抑制食慾🥘🍣🍱、增加飽足感🍝🍜🍲、減少脂質吸收。

當然，減重不能只靠藥物，正確的飲食跟適當的運動，有正確的觀念才是重點，只靠藥物減過頭，經常會更大的健康問題！

這篇文章的另外一個重點是，提醒臨床醫療人員，AOM 不是沒有警語的，不同的 AOM 都有應該慎用，甚至不建議🙅🏻‍♂️使用的對象。

最近，GLP-1 類藥物可能與較高的自我傷害風險有關，引起了熱議，當然，也有研究不支持這樣的說法，目前都還在很初期的證據，但值得關注。

建議毒物：

1️⃣ Medications for Obesity: A Review. JAMA. 2024;332(7):571-584.

2️⃣ Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Risk for Suicidal Ideation and Behaviors in U.S. Older Adults With T2DM. Ann Intern Med. 2024;177:1004-15.

【JAMA：手術前後 DOAC 這麼用！如何停藥？如何復藥？都在這裡】

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手術前後如何調整DOAC使用？

使用 DOAC 的病人在手術或侵入性治療時，如何安全地停藥與加回是一個困難的課題，根據刊登在 JAMA上最新的文章寫到：

1️⃣ 先評估出血風險與栓塞風險

出血風險評估：根據手術類型將決定，風險越高，停藥必要性就越大。
高出血風險手術：如大範圍腹部手術、腦部手術等。
低出血風險手術：如輕微皮膚手術、白內障手術等。

栓塞風險評估：需考慮共病及栓塞病史。
高栓塞風險病人：如有心房顫動🫀且CHA2DS2-VASC分數高、近期有栓塞事件。
低栓塞風險病人：如無重大栓塞病史或低CHADS-VASC分數。

2️⃣ 停藥策略

依據DOAC類型停藥

Dabigatran
腎功能正常或輕度受損：建議於手術前1-2天停藥。
中度腎功能受損：建議於手術前2-3天停藥。
重度腎功能受損：手術前4天或更早停藥。

Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban
大多數情況下，手術前24-48小時停藥。
若出血風險高或腎功能受損，可能需要更早停藥。

3️⃣ 復藥時間

低出血風險：可於手術後24小時內開始復藥。
高出血風險：建議觀察48-72小時後再加回，視術後出血情況而定。

調整DOAC使用時，需根據每位病人的個別情況及手術特性量身訂做，才能在降低出血風險的同時，有效預防栓塞事件的發生(推眼鏡)。

【推薦讀物】
Perioperative Management of Patients Taking Direct Oral Anticoagulants. JAMA. Published online August 12, 2024.

【報告用大圖：高血壓危象治療目標】

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【建議降壓目標】
不同原因相關的高血壓危象，建議的降壓藥物、目標、速度都不同，我們綜合了兩篇重要文獻(BMJ 2024、NEJM 2019)的建議，請把圖片存起來就對了！

【推薦讀物】
1️⃣ Acute Severe Hypertension. N Engl J Med. 2019;381(19):1843-1852.
2️⃣ Evaluation and management of hypertensive emergency. BMJ. 2024;386:e077205.

【NEJM：預防HIV感染長效藥物，增加診斷難度，但預防效果仍然很優】

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長效 Cabotegravir（CAB-LA）是一種新型HIV預防藥物，每兩個月打一針，相較於每天吞藥，有以下幾個好處：

方便：2個月注射一次，不需要每天吞藥，適合不太方便隨時吞藥或經常忘記吃藥的族群。
有效：RCT 顯示，使用 CAB-LA 的HIV感染風險比每日口服Truvada的低66%至88%(不同研究結果有差)。

但，CAB-LA也帶來了一些挑戰，特別是與長效早期病毒抑制（LEVI）有關的問題。LEVI指的是在使用CAB-LA時，由於早期病毒抑制不完全，可能導致HIV的突破性感染。此外，LEVI期間低病毒載量可能會導致抗藥性變異的產生，特別是對於整合酶抑制劑（INSTIs）的抗藥性。

【診斷建議】
對於使用CAB-LA預防HIV，診斷HIV感染需特別謹慎。以下是一些建議：

1. 嚴格篩檢：每次注射前確認HIV陰性，以減少抗藥性風險。
2. 定期檢查：LEVI 可能導致抗體檢測結果陰性或不確定，因此建議定期進行RNA檢測以提高診斷敏感度。

【抗藥性問題】
儘管CAB-LA的抗HIV效果顯著，但 INSTI 抗藥性仍是一個潛在問題。研究顯示，在 LEVI 期間，病毒量低可能導致 INSTI 抗藥性的提早出現，進一步的抗藥性變異可能會在突破性感染前出現。然而，INSTI抗藥性的發生率仍相對較低，但這需要密切監控及進一步研究。

推薦讀(毒)物：Features of HIV Infection in the Context of Long-Acting
Cabotegravir Preexposure Prophylaxis. N Engl J Med. published on July 24, 2024.

【JAMA：給你低劑量類固醇用於治療肺炎、敗血性休克、ARDS 完整建議】

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【低劑量類固醇的作用】

1. 調節免疫反應：類固醇減輕免疫系統對感染的過度反應。
2. 抑制炎症反應：類固醇能夠減少肺部感染引起的炎症反應，防止肺泡-微血管屏障的破壞。
3. 調節皮質醇：在嚴重感染初期，下視丘-垂體-腎上腺軸會被活化，增加血中皮質醇濃度，但在長期感染或敗血症期間，皮質醇濃度可能會下降，導致不足，與持續性低血壓、腦病變有關。

【國際指引對低劑量類固醇建議】

1. Covid-19 肺炎：「不建議」用於沒有氧氣需求的門診或住院病人；相對的「建議」用於有氧氣需求，包括已經插管的對象。

2. 嚴重 CAP：最新指引(SCCM 2024)「有條件建議」用於嚴重CAP病人，但目前對於「嚴重」定義沒有達到共識。

3. 敗血性休克：最新指引(SCCM 2024)「有條件建議」用於需要使用升壓劑的敗血性休克對象(不論劑量)。

4. ARDS：「有條件建議」用於初期ARDS(發病24小時內)，且有確切治療療程建議(5日後劑量減半直到拔管)。

【低劑量類固醇的安全性】

1. 腸胃道出血：很令人擔心的副作用，研究中 NNH 100-1000 人，發生率雖然不高，但有一例就很麻煩。
2. 血糖不穩：雖然可以監測、可以控制，但高血糖帶來的問題也是不少。
3. 感染：類固醇影響免疫功能，雖然研究證據顯示，短期、低劑量使用，與之後發生感染風險沒有顯著相關性。
4. CNS問題：包括ICU最討厭的譫妄、神經病變等。

推薦讀(毒)物：Low-Dose Corticosteroids for Critically Ill Adults With Severe Pulmonary Infections. JAMA. 2024;332(4):318-328.