Thrombosis School (Школа Тромбоза)

​​💦Катетер-управляемый тромболизис💦

...:систематический обзор 46 исследований с участием 3028 пациентов и использованием 49 различных протоколов.

Давно хотел показать вам эту публикацию, вышедшую в Thrombosis and Hemostasis ещё в феврале 2024 года, но все как-то руки не доходили. А сейчас Илья Вениаминович про неё напомнил, и я делаю.

По сути это банальное обобщение результатов применения КУТ, дополненного мануальной, аспирационной, механической, хирургической тромбэктомией в 47% и стентированием в 89% случаев, что, однако, не повлияло на частоту регистрации ПТБ.

В итоге, были получены следующие цифры:
💦Малое кровотечение: 8,7% (95% ДИ, 6,6-10,7%);
💦Большое кровотечение: 1,2% (95% ДИ, 0,8-1,7%);
💦ТЭЛА: 1,1% (95% ДИ, 0,6-1,6%);
💦Смертность: 0,6% (95% ДИ, 0,3-0,9%);
💦ПТБ: 21,8% (95% ДИ, 17,0-26,6%);
💦Проходимость: 79,8% (95% ДИ, 74,2-85,4%),

которые, в принципе, подтверждают высокую безопасность и относительную эффективность методики, требующую, все же, сопоставления с современным консервативным лечением.

Глубоко интересующиеся специалисты тут могут найти особо ценную информацию о видах и дозах тромболитика (которые не ограничиваются tPA 1 мг/час и варьируют в широких пределах), о длительности вмешательства (в среднем, 45 часов; 95% ДИ, 44-47 часов), о частоте имплантации кава-фильтра (никогда не использовался только в 10% и рутинно ставился в 18% протоколов, а в остальных случаях имплантировался специально отобранным пациентам со средней частотой 68%), о способе доставки тромболитика (постоянное или дробное введение, технология пульс-спрей), об использовании компрессии (включая ИПК), о перипроцедурном введении гепаринов (в абсолютном большинстве случаев системно или через катетер), а также о виде и длительности последующей антикоагуляции (ПОАКов там тоже достаточно, если вы вдруг думаете, что они плохо изучены в данных условиях).

Итого: очень полезный материал для всех, кто в теме. Статья в свободном доступе.

​​🌰Консенсус по синдрому щелкунчика🌰

Вышедший совсем недавно (а точнее, в октябре 2024 года в JVS V&L) дельфийский консенсус по синдрому (орехокола) щелкунчика (СЩ) собрал мнения 20 экспертов: сосудистых хирургов, интервенционных радиологов и даже одного (терапевта) нефролога.

Опрос был проведён в три раунда, а все утверждения были разделены на три категории: диагностика, лечение и наблюдение. Из 37 положений респонденты пришли к консенсусу по 28 из них.

Эксперты и исследователи на будущее определили для себя направления, требующие углублённого изучения:

🩺 По вопросам диагностики: выяснить этиологию протеинурии и гематурии; определить, какой инструментальный метод является золотым стандартом и его пороговые величины.

💊 По вопросам лечения: какова роль аспирина, эффективно ли проведение аутотрансплантации почки и как повысить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств.

👀 По вопросам наблюдения: понять, как долго нужно наблюдать пациентов с СЩ.

Мы традиционно перевели основные утверждения (но только те, что были одобрены большинством респондентов) и предлагаем с ними ознакомиться по ссылке.

​​💊Ривароксабан при тромбозе атипичной локализации💊

Мы редко обсуждаем тромбозы атипичной локализации, но тут китайские коллеги посвятили им целое ретроспективное когортное исследование с участием 1088 пациентов, разделённых на две группы: одна получала варфарин, вторая — ривароксабан.

Первичной конечной точкой эффективности служил рецидив ВТЭО, безопасности — все геморрагические осложнения, соответствующие критериям ISTH.

К тромбозам атипичной локализации относили тромбоз спланхнических вен (66% всей когорты), церебральный венозный тромбоз (19% всей когорты) , а также тромбозы глубоких вен вен верхних конечностей (15% всей когорты).

При сравнении групп по частоте рецидива ВТЭО статистически значимых различий выявлено не было: 3,89% в группе ривароксабана против 5,84% в группе варфарина (ОШ 0,52, 95% ДИ, 0,25-1,08).

По профилю безопасности ривароксабан продемонстрировал достоверное преимущество: частота геморрагических осложнений 2,53% против 6,81% (ОШ 0,30, 95% ДИ, 0,14-0,60), для больших кровотечений — 1,75% против 4,09% (ОШ 0,33, 95% ДИ, 0,13-0,74).

При анализе подгрупп наблюдалось снижение частоты осложнений в отдельных группах, принимающих ПОАК, однако статистически значимых взаимодействий между подгруппами выявлено не было.

Таким образом, терапия ривароксабаном оказалась не менее эффективной и продемонстрировала улучшенный профиль безопасности в сравнении с варфарином.

Ранее ривароксабан уже демонстрировал преимущество перед отсутствием лечения в рамках вторичной профилактики ВТЭО при нецирротическом хроническом тромбозе воротной вены.

Таким образом, все более обширная доказательная база появляется в пользу применения ПОАК при тромбозах атипичной локализации.

​​Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Уже завтра нас ждет очередной Дискуссионный клуб, посвященный тонкостям и хитростям лечения онко-ассоциированного тромбоза.

Вместе с Оксаной Васильевной Сомоновой мы разберем:
🩺Кому и в каком объеме нужно проводить онкоскрининг при неспровоцированном ТГВ;
🩺О чем может свидетельствовать гематурия на фоне приема ПОАК;
🩺Какой антикоагулянт выбрать для пациента с неоперированной опухолью моче-половой системы;
🩺Почему ПОАК повышают риск кровотечений из ЖКТ и МПС, но не внутричерепных кровоизлияний;
🩺Поможет ли онкологическому пациенту кава-фильтр;
🩺Как правильно спланировать антикоагулянтную терапию в периоперационном периоде;
🩺Как долго и чем лучше лечить онко-ассоциированный тромбоз?

Встречаемся 3 октября в 19.00 на старом месте.

Мероприятие аккредитовано 2 баллами НМО.

Присоединяетесь, будет интересно!

​​🎯Ингибиторы Р-селектина🎯

P-селектин — молекула клеточной адгезии на поверхности активированных эндотелиоцитов и тромбоцитов, которая при взаимодействии со своим лигандом PSGL-1, находящимся на любом из лейкоцитов, запускает связывание последних с клетками эндотелия. P-селектин интересен не только как участник ВТЭО, но и тромбовоспаления/иммунотромбоза (о чем мы уже писали ранее), сердечно-сосудистых заболеваний, серповидноклеточной анемии и инсульта, посему на сегодняшний день стремительно развивается направление таргетной терапии пути P-селектин/PSGL-1.
 
В обзорной статье, опубликованной в Blood Vessels, Thrombosis & Hemostasis в сентябре 2024 года, описывается несколько путей разработки современных лекарств:
- Антитела к P-селектину и PSGL-1;
- Аптамеры — молекулы, которые блокируют P-селектин благодаря высокоаффинными связями;
- Гликомиметики-антагонисты P-селектина, разработанные на основе строения PSGL-1;
- Гепариноиды и полисахариды растительного происхождения, которые имеют противоспалительный эффект и способны блокировать взаимодействие P-селектин/PSGL-1;
- Малые молекулы с неясной активностью: в большинстве своем это пан-селектин ингибиторы;
- Ингибиторы экспрессии P-селектина и PSGL-1 различного происхождения.
 
Несмотря на успехи в разработках на начальных этапах, многие лекарства не показали свою эффективность в клинических испытаниях: наиболее перспективным оказалось применение кризанлизумаба у пациентов с серповидносклеточной анемией в плацебо-контролируемом РКИ SUSTAIN.
 
Но ясно одно: направление, связанное с каскадом P-селектин/PSGL-1, значимо и интересно, и его можно и нужно развивать.

#пост_по_регламенту

Большая папка каналов от нашего Зоопарка будет попозже, а пока что ловите новую папку #kindergarten - напоминаем, это, как правило, не очень большие каналы, которые: 1) по нашему мнению, могут быть интересны части наших посетителей и 2) при первом ознакомлении кажутся скорее ок (но прям очень далеко не листали).

Посмотрите, выбирайте, добавляйте по вкусу! А если нашли себя в списке - не забудьте поделиться папкой тоже

https://t.me/addlist/gdYMozQsfNBiZTI6

Благодарим «Зоопарк из слоновой кости» за включение нас в папку с каналами о науке!

Тем временем, предлагаем ознакомиться с представленной подборкой: возможно, вы найдете для себя что-то интересное.

​​🩻ACCP 2024🩻

Как обещали, мы перевели сборник рекомендаций Американской коллегии торакальных врачей от 2024 года.

Напомним, что базовой версией остаются гайдлайны 9 пересмотра от 2012 года, отдельные разделы которых были переработаны в 2016 и 2021 году. Таким образом, текущий документ содержит все актуальные обновления, но не упоминает разделы, не подвергшиеся ревизии (в частности, там нет ничего про диагностику и первичную профилактику).

В итоге, получилось 20 клинических вопросов по принципу PICO, для ответа на которые было сформулировано 58 тезисов.

В принципе, в документе нет ничего нового, удивительного или революционного, но он весьма полезен для сверки доказательности с авторитетным медицинским сообществом.

Скачать перевод можно по ссылке.

​​🔍Обновленные риски ВТЭО при наследственной тромбофилии🔍

На прошедшем Дискуссионном клубе упоминался свежий систематический обзор с метаанализом, оценивший влияние различных типов наследственных тромбофилий на риск развития первичного и повторного эпизода ВТЭО.

Авторы объединили данные 107 исследований с участием 107,130 пациентов-носителей тромбофилии, из которых 21,560 имели ВТЭО в анамнезе.

🔍Наибольший риск ВТЭО ассоциируется с гомозиготными мутациями FVL (ОШ, 5,58, 95% ДИ 4,61–6,74) и FII (ОШ, 5,16, 95% ДИ 3,12–8,52), а также с комбинацией гетерозиготной мутации FVL и FII (ОШ, 4,64, 95% ДИ 2,25–9,58);

🔍Дефицит естественных антикоагулянтов: протеина C (OШ, 3,23, 95% ДИ 2,05–5,08), протеина S (ОШ, 3,01, 95% ДИ 2,26–4,02) и АТ-III (ОШ, 4,01, 95% ДИ 2,50–6,44) ассоциируется с промежуточным риском ВТЭО. Однако необходимо учитывать его вариабельность из-за различий генетических подтипов.

Несмотря на бóльшую неоднородность при оценке риска рецидива ВТЭО (вероятнее всего, из-за разнообразия антикоагулянтной терапии во включенных исследованиях), риск повторных эпизодов ВТЭО был намного ниже и практически не превышал показатель для не-0-группы крови (2,0).

Таким образом, лишний раз было подтверждено, что наличие и тип наследственной тромбофилии не является единственным определяющим фактором длительности антикоагулянтной терапии ВТЭО: подбор режима лечения осуществляется индивидуально.

В сравнении с предыдущими данными, обновленные цифры демонстрируют снижение общего риска для первичного ВТЭО на фоне незначительного увеличения вероятности повторного.

​​Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Давно мы с вами не собирались для дискуссий, и настало время это исправить!

Уже завтра состоится очередной Дискуссионный клуб Школы Тромбоза на тему: "Сложности лечения венозного тромбоза при врождённом дефиците естественных антикоагулянтов".

Вместе с Ольгой Вадимовной Джениной мы разберём:
🧬Какой бывает дефицит антитромбина-3?
🧬Как влияет дефицит антитромбина-3 на риск развития первичных и повторных ВТЭО?
🧬Что говорят современные рекомендации (включая лютых Американских гематологов) о необходимости скрининга на наследственную тромбофилию?
🧬Как лечить пациента с наследственным дефицитом антитромбина-3?
🧬Насколько эффективны ПОАК при наследственных тромбофилиях, включая дефицит естественных антикоагулянтов?
🧬Можно ли снижать дозу ПОАК при верифицированном дефиците антитромбина-3?
🧬Как вести такого пациента при необходимости экстренного и планового оперативного вмешательства?
🧬Возможно ли компенсировать дефицит антитромбина-3 и сколько это будет стоить?

Мероприятие аккредитовано в НМО, за тапание подтверждения о присутствии на сайте вы получите 2 балла.

Встречаемся в традиционном месте завтра, 19 сентября, в 19.00.

Если вам не нужны баллы , то трансляция будет дублироваться сюда, в телеграм, а позднее её запись будет доступна только на закрытом канале (свой канал на YouTube мы больше не поддерживаем). Успейте на него подписаться, пока действует скидка.

Приходите, будет интересно!

🧬Протромбин A19911G - это вам не Thr165Met🧬

..., но и не G20210A.

Ещё одна мутация интронной (нетранслируемой) части гена протромбина была оценена по влиянию на риск развития ВТЭО в рамках метаанализа 5 исследований с общим участием 14,001 человек, опубликованного в свежем номере журнала Phlebology.

Замена аденина на гуанин в позиции 19911 усиливает сплайсинг незрелой мРНК в 13 раз, что ассоциируется с увеличением синтеза белка и повышением базальной активности протромбина прямо, как при традиционной мутации G20210A, но в меньшей степени.

Отсюда и слабо выраженное влияние на риск ВТЭО:
🧬Любая замена G>А: ОШ, 1,17 (95% ДИ, 1,11-1,22)
🧬Гомо- и гетерозигота (GG+GA): ОШ, 1,22 (95% ДИ, 1,13-1,31);
🧬Гомозигота (GG): ОШ, 1,23 (1,14-1,33);
🧬Гетерозигота (GA): ОШ, 1,15 (95% ДИ, 1,06-1,25).

Цифры, конечно, скромные по сравнению увеличением риска ВТЭО в 2-20 раз для более привычной нашему глазу комбинации букв G20210A, но все же достоверные, в отличие от нелепой Thr165Met, ответственной лишь за образование камней в почках у женщин северо-восточного Тайланда.

Найти фуллтекст можно в боте (просто вставьте doi, она там есть).

❗️Актуальный статус ПОАК при онко-ассоциированном тромбозе❗️

Не так давно у нас в чате возникла дискуссия о предпочтении того или другого ПОАК при онкологическом заболевании различной локализации. Дело в том, что в рекомендациях ECS по ТЭЛА от 2019 года присутствует довольно грубая формулировка о том, что ривароксабан и эдоксабан должны быть рассмотрены в качестве альтернативы НМГ при отсутствии гастро-интестинального рака. На этом основании и при поддержке результатов исследования CARAVAGGIO некоторые коллеги сделали вывод, что ривароксабан нельзя, а апиксабан можно.

Но с тех пор прошло много времени, и появились новые рекомендации (АССР, EVF, ASCO, ESMO, ESC, АФР), которые в один голос декларируют:

❤️ПОАК лучше НМГ при лечении онко-ассоциированного тромбоза;

🖤При наличии нерезецированной опухоли пищеварительного тракта или моче-половой системы нужно быть предельно аккуратным и, в ряде случаев, отдавать предпочтение НМГ;

💙Ни один из ПОАКов не имеет преимущества над другими.

Мы все это подробно обсудим с Оксаной Васильевной Сомоновой на Дискуссионном клубе 3 октября, а пока можете ссылаться на актуальные рекомендации.

​​🤔Что делать с антикоагулянтами при тромбоцитопении на фоне онко-ассоциированного тромбоза?🤔

Честно говоря, я думал, что этот вопрос давно себя исчерпал, т.к. на каждом мероприятии с упоминанием онко-ассоциированных тромбозов мы отвечали на него в течение последних 5 лет.

Но вот недавно мне его снова задали, поэтому я решил обновить доказательную базу.

Исходно мы нашли ответ в документах NCCN, затем появились рекомендации EHA, далее рекомендации ESC по онкокардиологии и, наконец, информация попала в гайдлайны ESMO.

И везде прописана одна и та же тактика:

🟢при уровне тромбоцитов >50 тыс. возможна терапия полными лечебными дозами антикоагулянтов, включая ПОАК;

🟡при уровне тромбоцитов от 25 до 50 тыс. показан перевод на промежуточные (50% от лечебной) дозы НМГ;

🔴при уровне тромбоцитов <25 тыс. следует прекратить антикоагулянтную терапию и подумать о том, как поднять тромбоциты (или поставить кава-фильтр при свежем тромбозе).

К сожалению, в наших КР этот вопрос не был освещён, но надеюсь, что представленной информации и ссылок на зарубежные документы вам будет достаточно для принятия правильных решений.

​​💊Фармакопрофилактика при хирургии вен💊

Швейцарский доктор с (камбоджийским или вьетнамским именем, по версии интернета) Hak Hong Keo уже в третий раз анализирует свою (скудную) базу данных по первичной профилактике ВТЭО при хирургии вен. Ранее, как мы писали, он сравнил 10 мг ривароксабана с фондапаринуксом и не получил значимых различий. А по результатам сетевого метаанализа ПОАК оказался лучшим средством профилактики ВТЭО при хирургии вен.

В этот раз, он решил сравнить ривароксабан с отсутствием фармакопрофилактики, судя по всему, на той же базе, из которой удалось извлечь данные лишь о 223 пациентах. Конечно, никаких различий он не нашёл, т.к. ривароксабан использовался только 3 дня (т.е. его можно было вообще не назначать). Настораживает лишь один случай ТЭЛА в группе отсутствия фармакопрофилактики.

Интересно тут другое: когда мы сунулись в JVS V&L с промежуточным анализом 1878 записей из исследования CAPSIVS, то нам отказали после первого тура ревизии (уверен, что теперь кусают локти, т.к. обе публикации активно цитируются). Правда, тогда журнал ещё был бесплатным, а вот с доктора Кео уже взяли (немного) швейцарских франков.

Статья в свободном доступе, можно изучить.

А мы, тем временем, готовим давно обещанный эпилог с обновлёнными подходами к первичной профилактике ВТЭО при хирургии вен. Доктора Кео тоже процитируем, хотя он нас не балует своим вниманием.

​​☯️EPIC-CAD☯️

Еще одно важное исследование, результаты которого были представлены на ESC в Лондоне и опубликованы в NEJM, касается старого, казалось бы решенного, но все еще актуального вопроса сочетания антикоагулянтов и антиагрегантов.

Это было южнокорейское многоцентровое открытое РКИ с маскированной оценкой конечных точек, включившее 1040 пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне хронической коронарной болезни. Они были разделены на две группы: одна получала эдоксабан в стандартной дозировке (60 мг с возможной редакцией до 30 мг), а вторая - сочетание эдоксабана и антиагреганта (аспирин в 62% и клопидогрель в 38% случаев).

Традиционно для исследований эдоксабана первичная конечная точка была комбинированной и включала критерии эффективности (общая смертность, острый инфаркт миокарда, инсульт, системная эмболия, незапланированная реваскуляризация) и безопасности (большое и НБКЗ кровотечение). В рамках вторичного анализа эти исходы сравнивались по отдельности.

Срок наблюдения был фиксированным и составил 12 мес.

Очевидно и факт: частота развития неблагоприятных исходов на фоне изолированного применения ПОАК была ниже на 56% (6,8% против 16,2%, ОУ, 0,44; 95% ДИ, 0,30-0,65).

При этом не было выявлено различий по риску развития больших ишемических событий (общая смертность, острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт и системная эмболия): 1,6% против 1,8% (ОУ, 1,23; 95% ДИ, 0,48-3,10).

А вот частота возникновения большого и НБКЗ кровотечения была достоверно ниже при отказе от антиагреганта: 4,7% против 14,2% (ОУ, 0,34; 95% ДИ, 0,22-0,53).

Кстати, около 60% больных, включенных в EPIC-CAD, перенесли ранее ЧКВ и около 7% - АКШ со средней давностью около 55 мес. А различий по частоте внеплановой реваскуляризации также не выявлено (7% против 6%).

Эти результаты укрепляют нашу уверенность в том, что, при возникновении показаний к длительному применению ПОАК (данные могут быть с легкостью экстраполированы на ВТЭО) у пациентов со стабильной коронарной болезнью, антиагрегант нужно отменять без сомнений.