Я Кардиолог

Амилоидоз сердца: красные флаги и алгоритм диагностики

🗒Недавно на сайте Российского кардиологического общества было опубликовано учебное пособие по диагностике и ведению пациентов с амилоидозом сердца, разработанное ФГБУ НМИЦ кардиологии: https://vk.cc/cD24se

Приведем из этого документа «красные флаги», которые могут способствовать выявлению пациентов с амилоидозом сердца.

🚩Анамнез
Туннельный запястный синдром (билатеральный) у пожилых пациентов с
сопутствующим утолщением миокарда по данным ЭхоКГ, семейный анамнез нейропатии или внезапной сердечной смерти.
Жалобы на сенсорные нарушения при периферической полинейропатии, пенистую мочу или кровотечение.

🚩ЭКГ
Низкий вольтаж комплексов QRS или непропорционально низкий вольтаж при существующей гипертрофии левого желудочка.
Псевдоинфарктные изменения при отсутствии зон нарушений локальной сократимости по данным ЭхоКГ.

🚩ЭхоКГ
Симметричная гипертрофия левого (или правого) желудочка при отсутствии аортального стеноза или длительно существующей артериальной гипертонии.
ФВ ЛЖ в пределах нормальных значений, но снижен GLS (global longitudinal strain: показатель
продольной систолической деформации левого желудочка).

🚩МРТ
Трансмуральное или субэндокардиальной позднее контрастное усиление области, диффузное предсердное позднее контрастное усиление, позднее контрастное усиление правого желудочка, субоптимальное обнуление.
Увеличение значений T1, увеличение фракции экстрацеллюлярного объема,
отек миокарда (T2).

🚩Лабораторные показатели
Непропорционально высокий уровень NT-proBNP, постоянно повышенный уровень концентрации тропонина при отсутствии коронарного поражения по данным коронароангиографии.

👇Алгоритм диагностики амилоидоза сердца, взятого из указанного выше учебного пособия, приведен на рисунке 1.

❔Коллеги, поделитесь опытом! Выявляли ли на практике амилоидоз сердца? Какие симптомы навели вас на мысль об этом диагнозе?

Срочно! Разыскиваются Врачи

Молодые врачи решили объединиться и сделать знания доступными для каждого.

Вступайте в наше сообщество врачей!

Кроме команды единомышленников, с которыми можно обсудить клинические случаи и тактику ведения пациентов, в наших каналах проходит бесплатное обучение.

Медицинские Книги
Я Эндокринолог
Я Диетолог Нутрициолог
Я Терапевт
Я Педиатр
Я Психолог | Психиатр
Я Гастроэнтеролог
Я Фармацевт
Я Гинеколог
Я Аллерголог
Я Невролог
Я Дерматолог Трихолог
Я Косметолог
Я Кардиолог
Владельцы Стоматологий
Я Хирург
Я Анестезиолог
Я Уролог
Я Подолог
Я Офтальмолог
Мы Врачи России Владельцы Медицинских клиник

В каждом канале публикуются клинические случаи по конкретной специализации, обновления рекомендаций Минздрава, результаты российских и зарубежных исследований.

Подписывайтесь и рекомендуйте коллегам!

Мужина, 67 лет

Ранее пациент злоупотреблял алкоголем.
Был госпитализирован для обследования по поводу одышки при физической нагрузке, учащенного сердцебиения и головокружения. 13 лет назад он попал в автомобильную аварию, в результате которой получил травму - множественные сложные переломы левой ноги.
При катетеризации правых отделов сердца: сердечный выброс в состоянии покоя - 10 литров в минуту, клинически значимое увеличение насыщения кислородом нижней полой вены (насыщение кислородом составило 93 процента).
Артериография: массивная артериовенозная мальформация, берущая начало от левой внутренней подвздошной артерии.
Пациенту была проведена чрескожная эмболизация, которая привела к значительному уменьшению кровотока в мальформации и снижению сердечного выброса на 50%, согласно результатам эхокардиографии до и после процедуры.
Через три месяца после эмболизации все симптомы исчезли.

Jed Gorden, Bruce W. Usher. Massive Arteriovenous Malformation. N Engl J Med 2001;345:886. DOI: 10.1056/NEJMicm960493

#кардиология #терапия #сосудистаяхирургия

Мужчина, 59 лет

Три года назад перенес радиочастотную абляцию атриовентрикулярных узлов с последующей имплантацией двухкамерного кардиостимулятора.
В настоящее время пациентка беспокоят лихорадка и дискомфорт в левой части грудной клетки. Сопутствующих заболеваний легких, иммунодефицита нет.
Посев крови стерилен.
Рентгенография грудной клетки: минимальное увеличение сердечной тени и чистые лёгочные поля.
Чреспищеводная эхокардиография: обнаружено образование, прикреплённое к трёхстворчатому клапану, с незначительной трикуспидальной регургитацией (рисунок A).
Выполнено оперативное вмешательство.
Кардиостимулятор был заменён временным электродом. Взят посев с кончика электрода, обнаружен рост Aspergillus fumigatus, и было начато лечение внутривенным введением амфотерицина В. Во время операции (рисунок B) было удалено образование размером 35 на 20 мм (рисунок D), из которого был высеян A. fumigatus.
Гистологическое исследование: большое количество гиф гриба (рисунок C; окраска по Грокотту, ¬400).

В послеоперационном периоде у пациента развилась почечная недостаточность, и через два месяца он умер от перитонита. При аутопсии не выявлено макроскопических признаков грибковой инфекции.

John Chambers, Сhristopher Blauth, Clifford Bucknall, Susannah Eykyn. Aspergilloma as a Complication of Pacemaker Implantation. N Engl J Med 2002;346:428. DOI: 10.1056/NEJMicm010051

#инфекции #кардиология #кардиохирургия

Доктор, отмечающий хэллоуин с коллегами, вынужден был прервать все веселье, когда у одной из его пациенток возникла аритмия.

Док быстро покинул вечеринку и, не снимая костюма Джокера и грима, пошел снимать ЭКГ и верифицировать аритмию.

«Знаете, откуда у меня эти шрамы? Я работаю без выходных», — поделился он.

Что нового в домашнем мониторировании АД?

Уважаемые коллеги! Тема моего нового сообщения, казалось бы уж совсем избитая. Но, на самом деле, за последнее десятилетие произошли качественные изменения в методологических и клинических подходах к домашнему мониторированию АД. Изменения настолько существенны, что во многих аспектах привели к отличиям современных представлений об этом от традиционных или сложившихся стихийно. Настолько, что пришлось нам с коллегой написать обзор в Российский кардиологический журнал.
Можно было бы кратко пересказать, что там, в этом обзоре, но я призываю вас, коллеги, перейти по ссылке https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5966 и скачать pdf. Там, кроме интересной информации, содержится и сугубо практическая: расписания измерений (кто-то задумывался раньше об этом? Признайтесь?), нормы в виде таблиц, и - это очень важно! - целевые величины АД. Целевые величины АД между прочим, нужно знать, подбирая антигипертензивную терапию, и они не такие, как целевые значения при офисном измерении. Как обычно, надеюсь быть полезным.

Новый анализ фрагментации тропонина для дифференциации синдрома “такоцубо” и острого инфаркта миокарда.

Актуальность.
Уровни сердечного тропонина повышены при синдроме “такоцубо” (СТ) со значительным совпадением с острым инфарктом миокарда (ИМ). Длинные и интактные формы сердечного тропонина Т (cTnT) типичны для ИМ. Это исследование стремилось оценить, отличается ли фрагментарный состав высвобождения cTnT при СТ от ИМ.

Методы.
Концентрация длинных молекулярных форм cTnT (длинный cTnT) была измерена с помощью нового иммуноферментного анализа с люминесценцией с повышением конверсии, а общий cTnT — с помощью коммерческого высокочувствительного анализа cTnT у 24 пациентов с СТ и у 84 пациентов с ИМ 1-го типа. Соотношение длинного и общего cTnT (тропониновое соотношение) было определено как мера фрагментации cTnT.

Результаты.
Соотношение тропонинов было ниже у пациентов с СТ 0,13 [0,10-0,20] против 0,62 [0,29-0,96], p<0,001). При анализе ROC-кривой соотношение тропонинов продемонстрировало лучшую прогностическую способность, чем общий уровень cTnT, при дифференциации пациентов с СТ и ИМ (AUC 0,869 [ДИ95% 0,789-0,948]] против 0,766 [ДИ95% 0,677-0,855], p=0,047). При ограничении анализа пациентами с общим уровнем cTnT ниже 1200 нг/л (максимальное значение у пациентов с СТ) соответствующие значения AUC для общего cTnT и отношения тропонинов составили 0,599 (ДИ 95% 0,465-0,732) и 0,816 (ДИ95% 0,712-0,921), p=0,003). При точке отсечения 0,12 соотношение тропонинов правильно идентифицировало 95% пациентов с ИМ и 50% пациентов с СТ.

Выводы.
В отличие от ИМ 1-го типа, только небольшая часть циркулирующего cTnT при СТ существует в интактных или длинных молекулярных формах. Это явное различие в составе тропонина может иметь диагностическое значение при оценке пациентов с повышением cTnT и подозрением на СТ.

По материалам: European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care, zuae115, https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuae115

Мужчина, 55 лет

Обратился с жалобами на изменение цвета кожи ушной раковины - она приобрела синевато-серый оттенок.
В 1985 году пациент перенес обширный передний инфаркт миокарда во время замены клапана аорты.
Три года спустя он начал принимать 400 мг амиодарона в день из-за постоянной желудочковой тахикардии.
На фоне приёма амиодарона у него появилась светочувствительность, за которой последовало изменение цвета кожных покровов - появление сине-серой пигментации участков кожи головы и лица, подвергавшихся воздействию солнца.
При обследовании было выявлено, что пигмент состоит из электронно-плотных, компактных, пластинчатых гранул в лизосомах дермальных макрофагов, похожих на липофусцин.
Рекомендовано использование защитной одежды и непрозрачных солнцезащитных средств, что значительно ограничило дальнейшую пигментацию.
В 1997 году пациенту был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, а доза амиодарона была снижена до 200 мг в день, пять дней в неделю.
Через 2 года отмечено снижение интенсивности пигментации. Полного исчезновения пигментации можно ожидать только в том случае, если прекратить приём амиодарона, в этом случае пигментация обычно исчезает в течение нескольких месяцев или лет.

Whitney A. High, Steven D. Weiss. Pigmentation Related to Amiodarone. N Engl J Med 2001;345:1464. DOI: 10.1056/NEJMicm010106

#терапия #кардиология #фармакология

Новое в лечении и диагностике ИБС

клинические рекомендации

С 2025 года при диагностике и лечении стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) у взрослых нужно применять новые клинические рекомендации. Они отличаются от предыдущих. Выделим ряд новшеств.

Уточнили, как проводить физикальное обследование всех пациентов с ИБС или подозрением на нее. Оно включает, в частности:

- перкуссию и аускультацию сердца и легких;

- пальпацию пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп;

- измерение давления по Короткову в положении лежа, сидя и стоя;

- подсчет частоты сердечных сокращений и пульса.

На этапе диагностики при гипертриглицеридемии, сахарном диабете, ожирении, метаболическом синдроме рекомендуют провести исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП) в крови и рассчитать значения холестерина не-ЛВП. Для этого используют формулу: холестерин не-ЛВП = уровень общего холестерина крови - ЛВП.


Всем пациентам с ИБС, которые принимают статины, раз в 6 месяцев нужно определять АСТ и АЛТ.

Для медикаментозного лечения стенокардии применяют 7 классов антиангинальных препаратов. Краткое описание их действия, пошаговый алгоритм назначения, основные нежелательные эффекты и противопоказания при их применении приведены в приложении А3.1.

Решение о выборе метода реваскуляризации миокарда должен принимать междисциплинарный консилиум. При выборе метода нужно оценить факторы, которые добавили в рекомендации. Больным будут сообщать о краткосрочных и долгосрочных преимуществах и рисках каждого из методов.

Всем трудоспособным пациентам с диагнозом стабильная ИБС после реваскуляризации миокарда советуют возвращаться к работе и прежнему уровню полноценной деятельности. При возобновлении симптомов надо немедленно обращаться к врачу.

Документ: Клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца" (одобрены Минздравом России)

#холестерин
#алт
#ишемическая_болезнь_сердца
#ожирение
#болезнь

Ишемический риск и риск кровотечения. Как оценить?

Коллеги, мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда для выбора правильной тактики лечения, а именно при подборе антитромботической терапии нам необходимо оценить и соотнести ишемические риски и риски кровотечений. Приводим критерии этих рисков из российских клинических рекомендаций по стабильной ИБС, 2024г.

📍Под высоким ишемическим риском подразумевают наличие у пациента многососудистого поражения коронарных артерий (стенозы более 50%) в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:
📎сахарный диабет, требующий приема медикаментов;
📎перенесенный ИМ;
📎атеросклеротическое поражение периферических артерий;
📎ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2.

📍Под средним ишемическом риске подразумевают наличие у пациента как минимум одного из признаков:
📎многососудистое поражение коронарных артерий;
📎сахарный диабет, требующий лечения;
📎рецидивирующий ИМ;
📎заболевание периферических артерий;
📎ХСН;
📎ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2.

📍Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного:
📎внутричерепного кровоизлияния или другой внутричерепной патологии в анамнезе (кроме ишемического инсульта давностью более 1 месяца);
📎недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие кровотечения из ЖКТ или других патологий ЖКТ, ассоциирующихся с повышенным риском кровотечения;
📎печеночной недостаточности;
📎геморрагического диатеза;
📎старческого возраста и «синдрома хрупкости»;
📎ХБП, требующей диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2.

Источник: https://vk.cc/cCIwIy

Изменения на ЭКГ в условиях экстремальной гипотермии

Пациент 39 лет поступил в отделение скорой помощи с измененным психическим статусом и температурой тела 27.6C. По всей видимости, пациент длительное время находился в условиях низких температур. Также было известно, что больной был ВИЧ-инфицированным и принимал сульфаметоксазол и рисперидон. Пульс 40 уд/мин., частота дыхания – 10/мин., АД- 90/50 мм.рт.ст. При проведении КТ головного мозга и люмбальной пункции изменений не выявлялось, ровно как и при изучении электролитов крови. При рентгенографии грудной области выявлены признаки аспирационной пневмонии. На ЭКГ во втором отведении обнаружены типичные признаки для гипотермии: волна Осборна (отчетливое выпячивание J зубца в начале сегмента ST), синусовая брадикардия и удлинение PR интервала, а также удлиненный QT интервал с поправкой на ЧСС. По мере восстановления нормальной температуры тела, на ЭКГ отмечалось возвращение к синусовому ритму и исчезновение волны Осборна. Признаки ишемии миокарда при биохимическом исследовании крови не обнаружены. После длительной госпитализации, пациент переведен в центр реабилитации, где по истечению двух месяцев оставался интубированным.

Источник: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ENEJMicm030346

Нестероидные блокаторы минералокортикоидных рецепторов

Несмотря на разработку и применение эффективных схем терапии, у пациентов с ХБП и СД2 сохраняются существенные кардиоренальные риски, преимущественно за счёт активации процессов воспаления и фиброза. Важную роль в этом играют минералокортикоидные рецепторы (МКР). Новым инструментом воздействия на них стали недавно введённые в клиническую практику нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (нсАМКР).

В отличие от стероидных АМКР, нестероидный препарат изменяет конформацию МКР, обладает большим сродством к рецептору и препятствует гиперактивации МКР, которая приводит к синтезу провоспалительный и профибротических факторов (TGF-β, CTGF, LOX). Таким образом, у нсАМКР более выражено противовоспалительное и антифибротическое действие.

Также у нсАМКР отсутствуют нежелательные явления, связанные с блокированием рецепторов половых гормонов.

Подробнее о механизмах действия нсАМКР в статье Демидова Т. Ю. и Скуридина Д. В. по ссылке.

Клинический случай. Внутрисердечный цемент

Результаты КТ, МРТ и чреспищеводная ЭхоКГ показали наличие цементных эмболов в непарной вене, правом желудочке с заходом в лёгочной ствол. ЧПЭхоКГ также показала расширение правого предсердия и желудочка, лёгкую трикуспидальную регургитацию и небольшой перикардиальный выпот.

Провели операцию, доступ – срединная стернотомия. Нить цемента простиралась из правого предсердия в желудочек. Цемент извлекли через выводной тракт правого желудочка. Он разломился на 2 части, поскольку был относительно рыхлым. Верхняя часть участка цемента в верхней полой вене была захвачена кусачками и вытянута. Он сломался, но вышла относительно длинная часть, которая шла из непарной вены.

Чтобы избежать сосудистого повреждения непарной вены, которое было бы чрезвычайно трудно восстановить, хирурги решили оставить отломившуюся часть цемента в непарной вене. Последней извлечённой частью цементной нити был кусок, простирающийся через лёгочный клапан в лёгочный ствол. Общая длина удалённого цемента составила более 20 см.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Одышка и боль в груди исчезли через 1 месяц. Контрольная рентгенография показала тонкую нить цемента, оставшуюся в непарной вене. Вероятно, из-за неё пациентка продолжала испытывать боль в спине.

Клинический случай. Инородные тела в сердце

Необычный случай представлен в Annals of Internal Medicine авторами из штата Аризона в США.

Женщина, 55 лет, с жалобами на боль в межлопаточной области и одышку при физической нагрузке. Полтора года назад она перенесла кифопластику в связи с переломом позвонка T12.

На картинке:
❤️A и B. Неконтрастные КТ-изображения, визуализирующие инородные тела внутрисердечно и в непарной вене (серые стрелки).
❤️C и D. МРТ без контраста.
❤️E. Трансэзофагеальная ЭхоКГ, показывающая нитевидное инородное тело в правом желудочке и лёгочной артерии (обведено зелёным).

Как вы думаете, что за инородные тела визуализируются?

Фракционный резерв кровотока и градиент фракционного резерва кровотока полученные с помощью КТ-ангиографии для прогнозирования будущих коронарных событий

Актуальность.
Фракционный резерв кровотока (ФРК), полученный с помощью компьютерной томографии коронарных артерий (КТКА), представляет собой показатель для каждого сосуда, отражающий совокупную гемодинамическую нагрузку при возникновении коронарных осложнений при очаговых поражениях.

Цель.
Авторы стремились оценить аддитивную прогностическую ценность локального градиента ФРК (ФРК градиент) в дополнение к ФРК для прогнозирования будущих коронарных событий.

Методы.
В текущее исследование были включены 245 пациентов (634 сосуда), которые прошли коронарную компьютерную томографию-ангиографию в течение 6–36 месяцев до индексной ангиографии, из которых 209 сосудов имели будущие коронарные события, а 425 сосудов — нет. Будущие коронарные события определялись как совокупность сосудисто-специфического инфаркта миокарда или срочной реваскуляризации в течение среднего интервала 1,5 года. Существующие ранее модели заболевания классифицировались в соответствии с ФРК ≤0,80 и градиентом ФРК ≥0,025/мм.

Результаты.
Как ФРК (на 0,01 снижение; скорректированное ОР: 1,040; 95% ДИ: 1,029-1,051; P < 0,001), так и градиент ФРК (на 0,01 увеличение; скорректированное ОР: 1,144; 95% CI: 1,101-1,190; P < 0,001) были значительно связаны с риском будущих коронарных событий. Поражения с градиентом ФРК ≥0,025/мм имели значительно более высокий риск будущих коронарных событий, чем поражения с градиентом ФРК <0,025/мм как в группе ФРК >0. 80 (49,2% vs 30,1%; ОР: 2,069; 95% ДИ: 1,265-3,385; P = 0,004) и ФРК ≤0,80 (60,9% vs 38,3%; ОР: 1,988; 95% ДИ: 1,317-2,999; P = 0,001). Добавление градиента ФРК в модель с одним только ФРК показало значительное увеличение предсказуемости будущих коронарных событий.

Выводы.
Пациенты с высоким градиентом ФРК показали повышенный риск будущих коронарных событий независимо от ФРК. Интеграция ФРК и градиента ФРК показала возрастающую предсказуемость будущих коронарных событий по сравнению с одним ФРК.

По материалам: Hong, D, Dai, N, Lee, S. et al. Fractional Flow Reserve and Fractional Flow Reserve Gradient From CCTA for Predicting Future Coronary Events. JACC: Asia. 2024 Oct, 4 (10) 735–747. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.06.007

Электрофизиология сердца