Ламповая онкопатология

@pathology_savelov


Блог Никиты Савёлова. @niksavelov

Ламповая онкопатология

16 Oct, 08:28


🔥🔥🔥Уже через 15 дней стартует заочный этап "Поля Зрения" -  и на сегодняшний день мы получили огромный отклик от профессионального сообщества -  цифры на слайде:)

➡️Готова платформа для тестирования и запущен обратный отсчет  -  сохраняйте себе ссылку и не пропустите начало
☕️ Заочного этапа - 1 ноября в 8.00 по мкс.

🖇https://fieldview.avlab.dev/

А регистрация, новости и коммуникация с организаторами по-прежнему в боте Первенства

Ламповая онкопатология

08 Oct, 13:29


Дополнение к предыдущему посту

В чём проблема с таким делением на уровни (см. предыдущий пост)? – в принципиальной невозможности полного и непротиворечивого описания сложных систем вдали от состояния термодинамического равновесия. В этой схеме незримо присутствует ключевой принцип диагностики – «контекст имеет значение». Но в явном виде он сформулирован лишь для третьего уровня (анамнез, КТ/МРТ). В то время как он заложен в саму основу патологоанатомического диагноза. Когда в направлении по форме 014у в пункте «маркировка материала» указана локализация биопсии «молочная железа», то патолог занимается диагностикой опухоли молочной железы. Т.е. мы ВСЕГДА учитываем клинические данные при постановке диагноза. Никогда не существует морфология в чистом виде. В этом контексте любую структуру в биопсии из узлового образования молочной железы можно расценить как первичную опухоль молочной железы – на первом уровне сравнивая с «голубой книгой» ВОЗ, на втором со статьями из Modern Pathology, например. Зачем тут анамнез, генетика и КТ?

На изображении вы видим низкодифференцированный рак в материале биопсии из узла в молочной железе. Рецепторный статус опухоли: ER-/PR+/Her2-/Ki67-high. Молекулярный тип расценивался как люминальный В, Her2-негативный. Но на консилиуме выяснилось, что у пациентки ранее в другом учреждении была удалена опухоль щитовидной железы. В настоящее время кроме узла в молочной железе есть множественные метастазы в костях, лёгких, органах ЖКТ. Материал вернулся в ПАО и опухоль оказалась GATA3-/TTF1+/PAX8+. В общем это был метастаз рака щитовидной железы с экспрессией рецепторов прогестерона, а не первичный РМЖ.

По идее первого и второго уровня диагностики не должно вообще существовать в практической плоскости… Но в эпоху людей будет. Интересно, что принесёт нам эпоха машин? Люди нетерпеливы – они выпустят в мир машины первого и второго уровней и будет всё точно то же самое. Вопрос только в том, что в итоге окажется дороже – электричество и сервера для машин или зарплата и помещения для людей.

Ламповая онкопатология

08 Oct, 08:44


Уровни понимания специальности на примере онкопатологии

Первый уровень – понять что на что похоже – сопоставление изображения в микроскопе с фото из учебников и атласов. В ординатуре мы все через это проходили.

Второй уровень – понять что на что похоже в публикациях в периодике (статьи, каналы специалистов на разных платформах, блоги экспертов). Требует знания этой самой периодики, регулярный её мониторинг. А так же владения дополнительными методами исследования (например, ИГХ). Ну и доступ к молекулярным тестам бывает нужен.

Третий уровень – понять что чем является на самом деле! Путь к вершине бесконечен. Наличие плато обучения – иллюзия уставшего мозга H. sapiens. Нам нужны дополнительные данные для определения генезиса опухоли (патологического процесса): анамнез (клинические данные) говорят об условиях возникновения опухоли, лучевые методы помогают понять чего опухоль достигла к моменту диагностики (четвертое измерение), генетика говорит о внутренних механизмах и закономерностях канцерогенеза!

Дополнительный уровень – стандартизация в условиях большой неопределенности. Например, изменение самого понятия «опухолевый депозит» при колоректальном раке в TNM6, 7, 8 без проведения каких бы то ни было крупных исследований. Просто волюнтаристски назначенные критерии. Единственная мотивация авторов – большая стандартизация при рутинной работе. Но всегда останутся пограничные значения признаков, когда нельзя однозначно сказать относится ли объект к категории А или Б. И вот тут и наступает раздолье для экспертных экспертов. Мне кажется Господь специально заложил эту неопределённость в мир для того что бы могла проявляться наша свободная воля. Вот пример: на первом рисунке два образования – левое полностью лишено лимфоидной ткани (в соответствии с TNM8 это депозит), а правое содержит участок лимфоидной ткани 0,57 мм по длиннику (на втором рисунке этот фрагмент увеличен). Достаточно ли такого количества лимфоидной ткани что бы считать правую структуру метастазом в соответствии с TNM8?

Ламповая онкопатология

02 Sep, 13:04


Ребята, в связи с новостями о замедлении работы YouTube перед нами встал вопрос, куда теперь выкладывать наши онкосеминары и сериал, который мы назвали Встречей Взглядов. Поэтому, не долго думая, решили выложить на всех доступных платформах - в ВК и на Rutube.

P.S. На Ютубе тоже материал будет выходить, пока его совсем не отрубят. Т.е. мы будем пока размещаться на трёх платформах.

VK: https://vk.com/mroopg
Rutube: https://rutube.ru/channel/41522298

Ламповая онкопатология

29 May, 18:15


Сериал о трижды негативном раке молочной железы.

Наконец он сверстан. Не могу сказать, что это прям супер-радостная новость… Не всё получилось так, как мне бы хотелось. Первая серия была странная - я думал, что всем ясна разница между core basal и basal-like трижды негативными РМЖ и специальные слайды на эту тему не делал… А оказалось, что нет. И как только я анонсировал, что на этом останавливаться не буду, как тут же началась дискуссия, которая заняла пол серии! Вторая серия вообще провальная. По чесноку её надо перезаписать. Я бы сейчас рассказал это иначе и проиллюстрировал бы тоже иначе. Но это сложная тема, и для клиницистов мне не удалось изложить материал формально безупречно и при этом на доступном языке. Тут или то, или другое. Когда пересматривал эту серию, чувствовал себя Таней Кикеевой - если она слушает мои выступления, то постоянно ловит себя на мысли: «Что он несёт! Боже, что он несёт?» Третья часть, пожалуй самая удачная и парадоксальная. Там обсуждаются очень редко обсуждаемые темы. Какие - смотрите сами. Можно прям с третьей серии и начинать. 4-6 серии посвящены просмотру сканов препаратов в OneCell. Там, кстати, есть и core basal и basal-like! Ребята подобрали очень интересные случаи из рутинной практики и мы показали как их можно анализировать в составе MDT (патолог + два онколога). Мы уже утомились к этому времени (запись суммарно длилась 8 часов за один день) и я поплыл… Но при редактировании видео Ариша как-то смогла это удалить. Ну и две замечательные лекции от Дани и Насти по терапии в конце. В общем, получилось как получилось. Немного стыдно, но есть и хорошие моменты, к которым возвращаюсь с удовольствием.

Первая серия: https://youtu.be/VzxCYv-C6vE?si=qGWj3huTwEiSR4Rx

Плейлист https://youtube.com/playlist?list=PLWIAZMKKr0QwQHLZMQXnKsty92QtfWAlB&si=bdEZguxXZ1d9ovim

Ламповая онкопатология

08 Mar, 06:08


Вот и вышли первые серии нашего сериала про мультидисциплинарный подход в онкологии: https://youtu.be/iHEhCmU_-0M?si=NLeqKZ5YD4nBN0_-

Если честно, я не хотел в этом участвовать. Устал. Но Даня и Ариша так прижали меня, что в один из выходных дней пришлось ехать в студию. Пытка микрофоном продолжалась пять часов…

О чем мы в итоге хотели сказать. Мы хотели показать как работает наш онкоконсилиум. Обычно на консилиуме я одним глазом в телефоне, а другим сплю. Но иногда меня выдергивают из забытья и просят посмотреть цифровые отсканированные изображения сложных случаев с использованием платформы OneCell. Я не знаю эти случаи заранее почти никогда. И начинаю комментировать изображения вслух. Вот и сейчас я заранее не был ознакомлен со случаями РМЖ, подобранными нашей командой. Видел их впервые и пытался показать, как я анализирую изображение с чистого листа. Думаю, получилось интересно. Ну, а небольшая вводная лекция, надеюсь, не слишком утомит вас - без этой прелюдии многое из последующего будет непонятно.

Видео сделано при участии сотрудников Городского референс-центра патоморфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов исследования злокачественных новообразований, ГБУЗ МГОБ62 ДЗМ г. Москвы, Региональная общественная организация «Московское региональное общество онкопатологов и онкогенетиков».

P.S. Ссылка на плейлист (сегодня вышли первые 5 серий): https://youtube.com/playlist?list=PLWIAZMKKr0QwQHLZMQXnKsty92QtfWAlB&si=Kk-jmrPNAklNr0i1

P.P.S. Эта гугл-форма создана для того, чтобы можно было оставить для создателей сериала отзывы, вопросы и пожелания. Гугл-форма анонимная: https://forms.gle/JZMCRgW2QEUtTVpx7

Ламповая онкопатология

06 Mar, 08:06


Коллеги, на выходные мы с моим другом, великолепным онкологом и клиницистом, Даниилом Строяковским (вообще-то, это была его идея) подготовили мини-сериал по Her2-позитивному раку молочной железы. Следите за анонсами и не пропустите первые серии!

P.S. А помогали записать и смонтировать нам всё это Арина Карягина и Михаил Москалец.

https://youtube.com/shorts/YS98KelaZkI?si=vdb9yJG_JOnQ8sbB

Ламповая онкопатология

02 Feb, 12:13


Ну и финальное выступление прошлого года по трижды негативному РМЖ. На сем закончу публикацию ссылок на свои выступления. Больше удачных в записи я не помню…

P.S. Кошмар - в середине выступления (в районе 21-23 минут) идёт рассказ о ER-low, а произношу словами это как HER2-low. Не заметил этого в процессе выступления. Какой позор!

https://youtu.be/XcwLKkSk0p8?si=8emiV03t7aLxOJnB

Ламповая онкопатология

29 Jan, 11:04


Хоть и запоздало, но выложены видео нашего прошлогоднего мероприятия по РМЖ. Там есть что посмотреть. Я, наконец, рассказал о том как воспринимаю биологию Her2-позитивного рака. Долго планировал, но всё как-то повода не было. А тут настал.

https://youtu.be/1RsAaE0CGic?si=wIzqHStqd892ro2d

Ламповая онкопатология

16 Dec, 10:45


На канале нашего Московского общества онкопатологов и онкогенетиков выложены видео заседаний октябрьского форума. Там много интересного. Вот ссылка:
https://youtube.com/playlist?list=PLWIAZMKKr0QxO908Tl29BRZE0k8CUV_93&si=u4X03dIwaMBX21BY

Одна из самых резонансных сессий была посвящена «вредным советам» в духе Остера.

https://youtu.be/4bkJvQnzSsM?si=0DGsExspZIxrs3Uo

Ламповая онкопатология

24 Nov, 13:07


Общебольничный онкоконсилиум и цифровая трансформация отрасли. История в картинках.

Онкоконсилиум - это и наша обязанность по закону, и наша отрада и утешение - место, где можно с коллегами обсудить самые сложные клинические ситуации. Причем сложные не только для хирургов и онкологов, но и для патологов. Не раз и не два выносил я на обсуждения сложные для меня случаи. Ещё чаще я обращаюсь к онкологам за советом вне консилиума. Нередко сижу вечером в кабинете, смотрю препараты и не понимаю диагноз: вроде всё могу формально и непротиворечиво описать, а диагноза нет. Раньше я звал на помочь зав отделением Химиотерапии (Строяковского ДЛ). Даня придет, поглядит со мной в микроскоп, и скажет - поставь ещё эту реакцию ИГХ и будет у тебя вот такой-то диагноз. И срабатывало! Но ненабегаешься. А в коморке рядом с залом для онкоконсилиумов у меня стоял микроскоп на две «головы». Но сколько раз ты погонишь регистратора со стеклами в другой корпус: 1-2 раза за консилиум.

С приходом цифровых технологий ситуация резко поменялась. Для лучевых методов диагностики она и раньше была хорошей - КТ и МРТ давно отцифровываются и можно их смотреть всем гуртом трудовым коллективом участников консилиума. И вот теперь в специализированных стационарах по профилю Онкология ДЗМ г. Москвы можно ни в чём себя не ограничивая смотреть цифровые изображения гистопрепаратов и ИГХ в любой по сути части клиники (не везде всё развернуто в полном объеме, но мы на финишной прямой). Мы у себя поставили точки доступа к ЛИС и DP (Digital Pathology) в комнатах консилиумов, например.

Технологически это обеспечивают две отечественные платформы: ЛИС LabForce и DP
OneCell. Обе дорабатывались под контролем конечного заказчика в лице ДЗМ г. Москвы и сейчас ими очень удобно пользоваться. Но есть и издержки - клиницисты быстро могут войти во вкус и тогда житья нам не будет…

Ламповая онкопатология

07 Oct, 14:27


Третья и последняя часть вводных лекций для ординаторов про теорию эволюции и канцерогенез. Самая сложная и важная.
https://youtu.be/aWgBh8jWGt4

P.S. Если нужно, готов сделать серию постов по источникам, на которые ссылают в лекции. Далеко не со всеми ссылками и цитатами успел сделать слайды. Готов исправить это упущение в комментах или отдельными постами. Спрашивайте что интересно.

Ламповая онкопатология

06 Oct, 10:04


Ограничение планом строения.

Во второй части семинара для ординаторов я мало времени уделил канцерогенезу за что справедливо был раскритикован коллегами в личных сообщениях. Поэтому буду постепенно исправлять эти упущения. Пока в общем виде, доступном неспециалистам.

Карл Циммер пишет, что эволюционный всплеск после глобального Пермского вымирания не породил ни одного нового типа животных. Да, были существенные изменения. Например, до вымирания преобладали насекомые с постоянно расправленными крыльями (типа стрекоз), а после стали преобладать со сложенными крыльями в спокойном состоянии. Так же мы наблюдаем фантастический скачок в эволюции рептилий (появление динозавров и птиц) и синапсид (на смену звероящерам пришли цинодонты, а потом и млекопитающие). Но всё это в пределах ранее сформированного типа строения. Причину Циммер видит как раз в ограничении планом строения - эволюция жизни зашла слишком далеко в части специализации и уровня сложности даже самых примитивных организмов. Они уже не смогли преодолеть эти барьеры. В этой связи мне в общем виде понятно почему мутации запускают канцерогенез в стволовых клетках. Тому есть несколько причин. С одно стороны эти клетки продолжают делиться, а мутации возникают в результате ошибок репликации, которые не исправлены по тем или иным причинам системами репарации. Хотя нам хорошо известны примеры внерепликационных нарушений в геноме: типичный пример - фолликулярная лимфома. В ней реаранжировка генов иммуноглобулинов происходит в процессе дифференцировки. С другой стороны эти клетки (и В-лимфоциты в том числе) ещё не слишком дифференцированные. У них просто гораздо меньше ограничений! Ограничений планом строения и предшествующей историей. Поэтому и в опухоли существует своя популяция опухолевых стволовых клеток. В разных опухолях их доля разная - во многих разновидностях опухолей сами опухолевые клетки слишком дифференцированные для дальнейшей эффективной клональной эволюции (например, ламинальный рак молочной железы). В них возможен только медленный процесс адаптации с приобретением новых мутаций. Для противостояния же нашим терапевтическим воздействиям нужны раковые стволовые клетки. В других типах опухолей стволовые клетки почти не находят - они просто не нужны: степень дифференцировки опухолевых клеток находится на низком уровне и не ограничивает клональную эволюцию. С этим в том числе связана низкая предсказательная сила идеи о том, что опухоли как бы возвращаются в эмбриональное состояние или даже спускаются вниз по филогенетической лестнице. Эта идея совсем не учитывает разную роль в канцерогенезе опухолевых стволовых клеток. Ибо те опухоли выглядят онтогенетически или филогенетически более древними, где нет или почти нет стволовых клеток и вся популяция менее дифференцированная. Но преобладают в нашей клинической практике совершенно другие.

Ламповая онкопатология

05 Oct, 08:58


Вторая часть семинара с ординаторами про эволюцию и канцерогенез. Я должен был написать серию текстов на эти темы. Читать 2000-4000 знаков куда легче, чем слушать почти час. Но как получилось. На тексты совсем нет вдохновения. P.S. К выходным выложим финальную третью часть.

https://youtu.be/Ic0S5dlbEYE

Ламповая онкопатология

26 Sep, 20:24


Давно не писал текстов, хотя заготовок много. Но есть и хорошие новости - у нас в клинике на кафедре онкологии новый набор ординаторов. Меня попросили сделать для них общетеоретические вводные лекции. Первая лекция, где мы много говорили про когнитивные искажения и кривые пути познания - по ссылке ниже. Она простая для восприятия. Но скоро выйдет вторая, где мы обсуждали эволюционную теорию и начали разговор про канцерогенез. Вот там будет уже гораздо сложнее. Из приятного - во второй части мы немного поговорим про PornHub.

https://youtu.be/INUk-yv034E?si=D_rF9lXoeyk2sXSv

Ламповая онкопатология

23 Sep, 12:21


В нашем отделении на семинарах выступают не только сотрудники клиники. Мы очень любим гостей. К сожалению, записывать их начали не так давно и несколько очень хороших обсуждений не сохранились в архивах. Но в этом году мы всё же записали очень интересного гостя - у нас был Алексей Цуканов! Ссылка на запись: https://youtu.be/60u-jKILAXI?si=KY1qu_SmUE8afGHy

Ламповая онкопатология

07 Sep, 20:21


Описание сложных систем или почему я не закрыл этот блог.

Да, роль личности в истории нельзя недооценивать. Продолжить писать в блог меня вынудил Юрий Александрович своим комментарием про роль работ Ильи Пригожина в познании законов природы и канцерогенеза. Я ответил, что идеи Пригожина не очень подходят для описания канцерогенеза, впрочем, как и идеи Пера Бака. После этого я ожидал как минимум пощечины от некоторых читателей, а то и вызова на дуэль, ибо поклонники идей этих учёных тут имеются. Но уже вторую неделю в блоге стоит звенящая тишина по этому поводу. Придётся мне снова прояснить свою позицию в тишине.

Так в чём проблема? – Дело в том, что опухоль – это сложная система, а значит (по определению) она не сводится к сумме своих частей. Системы же, которые описывали Пригожин и Бак, простые и изотопные по большей части. Куча песка состоит из примерно одинаковых песчинок, вязкая жидкость, в которой в результате вертикального температурного градиента в процессе самоорганизации формируются ячейки Бенара тоже изотропна и состоит из ограниченного разнообразия молекул. Т.е. они описывали как и при каких условиях в простых (чаще всего полузакрытых) системах, хаотичных при нормальных условиях, может возникать упорядоченное поведение в процессе самоорганизации. При этом начальное состояние системы является устойчивым стационарным состоянием. Далее под влиянием внешних воздействий (приток вещества или энергии) система проходит в другое устойчивое стационарное состояние через область нестабильности. В новом стационарном состоянии система может находиться неопределённо долгое время при выполнении некоторых простых условий. Дальнейшая эволюция системы из нового стационарного состояния при усилении внешнего воздействия чаше всего приводит к её разрушению и хаотизации.

С опухолями не так. Опухоли – это сложные системы. Они исходно анизотропны. Состоят из неодинаковых по большому ряду параметров «частиц» - опухолевых клеток (феномен внутриопухолевой гетерогенности). И если к одиночной клетке можно применить описание в терминах стационарных состояний и аттракторов с их бассейнами притяжения, то ко всей опухоли в целом применение этих понятий просто-напросто непродуктивно. А что продуктивно? – Продуктивно использование понятия «ландшафт приспособленности», о котором я уже кратно упоминал в одном из постов ранее.

Приспособленность не является чётко очерченной величиной, это интегральный показатель. Несмотря на то, что её можно посчитать, она может складываться из значений самых разных параметров системы. При этом пик на ландшафте приспособленности это не финал развития системы. В процессе самоорганизации или под воздействием внешних факторов система способна переходить с пика на пик. Несмотря на дискретность пиков, движение к ним или между ними является непрерывным процессом. Сразу хочу заметить, что неправильно отождествлять пик на ландшафте приспособленности с аттрактором. На ландшафте существуют все теоретически возможные пики, но не все из них система достигает в процессе своей эволюции. И финал эволюции опухоли как сложной системы наступает не по достижении пика, а со смертью организма носителя. Т.е. эволюция опухоли является по сути бесконечным процессом. У неё нет механизма самоограничения. А у простых систем, достигших стационарного состояния, есть.

Ламповая онкопатология

27 Aug, 06:34


Будущее канала.

Размышляю о будущем канала. Похоже, пытаясь соотнести свои наблюдения из практики с некоторыми положениями эволюционной теории, я уподобляюсь Декарту в интерпретации его значения в науке Стивеном Вайнбергом (см. С. Вайнберг. Объясняя мир: Истоки современной науки. Пер. с англ. - АНФ, 2023. - с. 237-240 и 248-249) Т.е. конкретные его открытия в трёх областях (геометрия, оптика, метеорология) были важны для дальнейшего хода исследований, а его теоретические и философские рассуждения - нет, как это ни парадоксально. Вайнберг пишет: «Поэтому возникает вопрос, был ли в действительности хоть один ученый, который перенял от Декарта практику проверять придуманные гипотезы экспериментально, …» Вот так и про этот блог - я не уверен, что хоть один из постов выше повлиял хоть на чьё-то восприятие онкологии.

Чем дальше, тем меньше я уверен в том, что правильно понимаю пути и механизмы эволюции. Полного и непротиворечивого описания эволюции нет и не будет. ИИ в ближайшее время снесет свои поправки в наше восприятие всего этого. Ещё хуже я понимаю Теорию сложных систем. Как быть - не знаю! Может лучше просто как и все публиковать и разбирать интересные и не очень случаи со стола? По раку лёгкого и раку молочной железы, например. Эта ниша в русскоязычной части Телеги ещё не занята…