Занудная педиатрия — Роман Шиян

Сезонная иммунопрофилактика для детей

1. Иммунопрофилактика гриппа

Что доступно?

Для детей возраста 6 месяцев и старше доступна вакцинация. Проводится двукратно с минимальным интервалом 1 месяц или однократно в зависимости от возраста, истории предыдущих вакцинаций и конкретной вакцины

Кому это надо?

- Всем кто хочет снизить риск заболевания гриппом в предстоящем сезоне,
- детям младше 5 лет, особенно детям младше 2 лет,
- детям с серьёзными хроническими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, ожирением,
- детям, которым необходимо принимать ацетилсалициловую кислоту,
- детям которые совместно проживают с людьми имеющими повышенный риск тяжелого и осложненного течения гриппа, в том числе со взрослыми старше 50 лет и детьми младше 5 лет, лицами с серьезными хроническими заболеваниями и женщинами которые будут беременны во время сезона гриппа.

Насколько это значимо и эффективно?

Сезон гриппа длится обычно с начала ноября по конец марта. В период с декабря по март обычно бывает эпидемия, которая длится около 6-8 недель.

В разные сезоны гриппом заболевало от 5 до 40% всех детей.

У детей младше 2 лет необходимость обращения за неотложной помощью возникала примерно в 10% случаев заболевания.

Дети, которые получали иммунопрофилактику, заболевали гриппом примерно в 2 раза реже в сравнении с детьми, которые её не получали.

Дети, которые получали иммунопрофилактику, оказывались в больнице в связи с гриппом примерно в 3 раза реже в сравнении с детьми, которые её не получали.

Где почитать подробнее?

Подробный текст про грипп и его профилактику с ответами на частые вопросы: "Грипп и его профилактика".

2. Иммунопрофилактика заболеваний, вызываемых респираторно-синцитиальным вирусом

Что доступно?

Доступны препараты на основе моноклональных антител. Это не вакцины, а готовые антитела.

Паливизумаб ("Синагис"). Вводится 3-5 доз один раз в месяц с ноября по март. Стóит дорого. В России для детей из групп риска доступен за счёт средств ОМС.

Нирсевимаб ("Beyfortus"). Вводится однократно. Стóит дорого. В России недоступен.

Кому это надо?

Паливизумаб (там где он доступен и недоступен нирсевимаб):
- Дети первых двух лет жизни из групп риска: в основном это дети первого года жизни рождённые в сроке ранее 29-36 недели, а также дети первых двух лет жизни с серьёзными пороками сердца и заболеваниями органов дыхания (группы риска и показания для профилактики могут отличаться в разных регионах)

Нирсевимаб (там где он доступен):
- Всем младенцам в возрасте младше 8 месяцев и детям в возрасте от 8 до 19 месяцев из групп риска (группы риска и показания для профилактики могут отличаться в разных регионах)

Насколько это значимо и эффективно?

Сезон инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом обычно бывает с ноября по март.

Около 2-3% всех детей первого года жизни нуждались в госпитализации связи с бронхиолитом. Около 60-80% всех случаев бронхиолита вызывал респираторно-синцитиальный вирус.

У детей младше 2 лет необходимость обращения за неотложной помощью возникала примерно в 15% случаев заболевания, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом.

Дети, которые получали иммунопрофилактику, оказывались в больнице в связи с заболеванием, вызванным респираторно-синцитиальным вирусом, примерно в 3-5 раз реже в сравнении с детьми, которые её не получали.

Где почитать подробнее?

Текст про бронхиолит и респираторно-синцитиальный вирус: "Бронхиолит и респираторно-синцитиальный вирус".

Длительные кашли у детей

Длительным, или хроническим, называют ежедневный кашель длительностью более 4 недель.

Существует бесконечное количество возможных причин такого кашля и путь к установлению этой причины и выбору оптимального лечения часто бывает непростым. При этом нередко такой кашель успевает пройти до того как будет установлена его причина.

Многие дети к моменту постановки диагноза и выбора оптимального лечения или самостоятельного разрешения кашля были у большого количества врачей, прошли множество обследований, получали несколько сменяющих друг друга диагнозов и лечений.

Мы с коллегами разных специальностей готовимся к образовательной конференции для врачей, где одной из тем будет подход к ребёнку с хроническим кашлем.

Если вы родитель ребёнка у которого такое было и вы хотите помочь врачам лучше понимать таких пациентов, запишите для нас, пожалуйста, небольшое аудио- или видеосообщение, в котором расскажите о том что вы в это время чувствовали, о чём думали, как вся эта ситуация выглядела с вашей стороны, что на ваш взгляд врачам следовало бы сказать вам в моменте или что вам говорили лишнего и что вы могли бы посоветовать врачам чтобы лучше понимать и обращаться с такими пациентами.

В общем нужна не медицинская история вашего ребёнка, а ваше конструктивное послание врачам после того как эта история с вами случилась.

Мы сделаем из этих файлов ролик и покажем врачам как всё это выглядит со стороны пациентов после того как обсудим теоретическую сторону вопроса.

Загрузить ваш аудио- или видеофайл можно в эту форму (ограничение по размеру 100 Мб)

Про длительные кашли у детей ранее писал здесь:

Хронический кашель у детей: О причинах длительного кашля у детей

Привычный кашель: Одна из причин длительного кашля у детей

Немного рабочих фоток покажу

Во что может превращаться кабинет педиатра после того как все пациенты из клиники уходят домой?

В избу читальню. Разбираем с нашими педиатрами полезные статьи, учим друг друга разным педиатрическим премудростям.

Для коллег

Готовлю я тут лекцию по рецидивирующему бронхообструктивному синдрому у детей и по ходу дела для удобства сделал калькулятор вероятности бронхиальной астмы на основе шкалы «CAPS»

Калькулятор вероятности бронхиальной астмы у детей по шкале «CAPS»: Оценка вероятности бронхиальной астмы в возрасте старше 6 лет для детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом возраста от 1 до 5 лет по шкале «Clinical Asthma Prediction Score»

А ещё ранее были такие калькуляторы:

Калькулятор вероятности стрептококкового фарингита: Оценка риска стрептококкового фарингита у детей старше 3 лет и взрослых с острым фарингитом длительностью менее 4 дней без явных симптомов вирусных инфекций на основе клинических данных по шкале Центора-Макайзека

Калькулятор вероятности инфекционного мононуклеоза у подростков: Оценка вероятности инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, у подростков старше 15 лет с лихорадкой и острой болью в горле на основе клинических данных и результате общего анализа крови

Калькулятор вероятности бактериального конъюнктивита: Оценка вероятности бактериального конъюнктивита у пациентов старше 1 месяца на основе клинических данных

Калькулятор вероятности аппендицита у детей по шкале «PAS»: Оценка вероятности аппендицита у детей возраста от 3 до 18 лет с острой болью в животе длительностью менее 4 дней на основе клинических и лабораторных данных по шкале «Pediatric Appendicitis Score»

Калькулятор вероятности аппендицита у детей по шкале «AIR»: Оценка вероятности аппендицита у детей возраста старше 2 лет и взрослых с острой болью в животе на основе клинических и лабораторных данных по шкале «Appendicitis Inflammatory Response»

Калькулятор риска врожденного синдрома удлиненного интервала QT: Оценка риска врожденного синдрома удлиненного интервала QT по шкале Шварца

Калькулятор физического развития детей: Оценка z-score и перцентилей для длины тела, роста, массы тела, отношения массы тела к длине тела, отношения массы тела к росту, индекса массы тела и окружности головы детей

Калькулятор окружности головы ребенка и родителей: Оценка z-score для окружностей головы ребенка и его родителей и их разницы для определения степени влияния семейных особенностей при макроцефалии

Интересное

С распространением вестернизации образа жизни растёт заболеваемость аллергическими болезнями.

Ведутся активные поиски конкретных факторов риска, которые могли бы к этому приводить.

Ранее я здесь много раз упоминал «гигиеническую гипотезу», особенности питания:

[Пищевая аллергия: причины и факторы риска], [атопический дерматит], [атопический дерматит и пищевая аллергия], [аллергический ринит], [питание во время беременности и риск аллергии у внуков]

Puosi, et al, 2024: Наблюдательное исследование из Финляндии. Несколько моделей учитывающие различные сопутствующие факторы показали, что у детей от отцов, которые в своём детстве подвергались пренебрежению и абьюзу был несколько более низкий риск сенсибилизации к распространённым аллергенам и аллергического ринита в возрасте 5,5 лет в сравнении с детьми от отцов, у которых такого негативного опыта в детстве не было.

Предполагается что если такая связь является причинно-следственной, то она вероятно реализуется через эпигенетические изменения.

(На всякий случай) Это наблюдательное исследование. Такие исследования устанавливают наличие связей, но эти связи далеко не обязательно причинно-следственные.

Даже если причинно-следственная связь и есть, специально издеваться над будущими отцами с целью снижения риска аллергии у потомства, не нужно.

📖 Puosi E, et al. Paternal adverse childhood experiences are associated with a low risk of atopy in the offspring. Acta Paediatr, 2024; 113 (11): 2438-2451. [Ссылка]

Про клинические исследования: большие и маленькие

Мы здесь то и дело обсуждаем результаты клинических исследований. По комментариям я вижу, что очень широко распространено убеждение будто бы если в исследовании участвовало мало человек, то оно стало быть плохое, смешное и ни о чём не говорит, а вот если много, то значит оно хорошее.

На самом деле это не так, и даже совсем не так.

Количество участников в клинических исследованиях сильно зависит от того что мы хотим оценить.

В случае если мы хотим оценить эффективность вмешательства, то ситуация будет как раз обратной: чем более вмешательство эффективно, тем меньшего количества участников будет достаточно чтобы эту эффективность показать и наоборот.

Пример

Цинга — тяжёлое заболевание связанное с глубоким дефицитом витамина С. Допустим мы этого не знаем и хотим проверить эффективность витамина С для лечения цинги.

Мы набрали в клиническое исследование всего лишь 40 пациентов с цингой. Случайным образом поделили их на две группы. Пациенты из первой группы получали витамин С. Пациенты из второй группы получали плацебо. До завершения исследования ни пациенты, ни исследователи не знали кто в какой группе находится и кто какое вмешательство получает.

Получены следующие результаты:

1) в группе пациентов, которые получали витамин С, выздоровели 19 пациентов из 20;

2) в группе пациентов, которые получали плацебо, никто из 20 пациентов не выздоровел.

Что можно сказать про такое исследование?

(А) «Фи, это исследование маленькое, оно ничего не доказывает»

(Б) «По результатам этого исследования витамин С был высокоэффективен для лечения цинги»

Другой пример

Чтобы сказать что применение парашютов эффективно для профилактики смерти при выпрыгивании из самолёта, нам вообще не нужно никаких клинических исследований. Никто не подойдёт к парашютисту и не скажет: «Вы знаете, эффективность парашютов никогда не была доказана в клинических исследованиях». Настолько высока эффективность этого вмешательства, что она очевидна и без клинических исследований.

__

Чем менее эффективно вмешательство, тем как раз больше участников потребуется набирать в клиническое исследование, чтобы этот эффект обнаружить.

Если результат клинического исследования показывает отсутствие различий в исходах между группами, это не означает что вмешательство обязательно неэффективно, это означает что если эффект от такого вмешательства и существует, то он более слабый, чем тот который можно было обнаружить в этом исследовании.

А вот если мы хотим оценить безопасность вмешательства, то чем больше участников было в клиническом исследовании, тем более редкие нежелательные реакции и осложнения мы могли обнаружить.

«Маленький принц»: 40 книг на 34 языках

За книгу на иврите спасибо Егору ♥️

Чешский, осетинский, иврит, румынский, удмуртский, итальянский, венгерский, португальский, русский, казахский, грузинский, белорусский, балкарский и русский, кабардинский и русский, греческий, арабский, корейский, греческий, литовский, литовский, китайский, узбекский, болгарский, венгерский, ингушский, английский, азербайджанский, турецкий, корейский, итальянский, эстонский, нидерландский, казахский, немецкий, испанский, французский, словацкий, армянский, сербский, японский

Нобелевская премия по физиологии или медицине 2024 года — за открытие микроРНК и их роль в регуляции экспрессии генов.

Очень важное фундаментальное открытие.

С клиническим применением пока не очень получается. Почти три десятка молекул на основе микроРНК сейчас в клинических исследованиях.

Кому интересно, почитать что это такое на уровне доступном для старшеклассника:

Тут поподробнее: 📖 Хазанов А. МикроРНК с огромным влиянием — за что вручили Нобелевскую премию по медицине (2024). Биомолекула, 8 октября 2024 года. [Ссылка]

А тут покороче: 📖 Мищенко Е. Нобелевская премия — 2024: гены имеют право хранить молчание. Нейроновости, 7 октября 2024 года. [Ссылка]

Про анализы (на примере общего анализа крови)

Откуда берутся нормы?

Набирается большое количество здоровых детей, считается у них тот или иной показатель. Заранее определённый процент (5%, 2,5%, 2% или 1%) всех результатов считается выше нормы и такой же процент результатов считается ниже нормы.

Надо обратить в связи с этим внимание на три момента:

1. Дети, которые имели результаты, выходящие за пределы нормы, были здоровыми.

2. Результат выше или ниже нормы — это результат выше или ниже результата определённого процента (90%, 95%, 96% или 98%) здоровых детей.

3. Такой пример. Допустим мы считаем нормой лейкоцитов у ребёнка возраста 4 лет от 5,5 до 15,5х10 9/л. У нас три пациента и их результаты:

Пациент 1: 5,7х10 9/л
Пациент 2: 15,3х10 9/л
Пациент 3: 16,0х10 9/л

Считается что пациенты 1 и 2 получили нормальные результаты, но пациент 2 по этому показателю куда более похож на пациента 3, чем на пациента 1.

В каких случаях результаты анализа полезны?

В случаях когда они уменьшают степень неопределённости.

Пример.

1. Мы подозреваем у ребёнка те или иные болезни. Для них характерны те или иные отклонения в анализе крови.

2. Мы заранее решили, что в случае получения такого-то результата, будем проводить такие-то лечебно-диагностические мероприятия, а в случае другого результата — другие. Это самый важный пункт: решать что будем делать с результатом нужно до того как мы сдали анализ, а не придумывать после получения результата.

3. Сдаем анализ. Получаем результат. Результат обновляет вероятности наличия у ребёнка тех или иных болезней и меняет наш подход к ребёнку по заранее установленному плану.

Таким образом результат анализа уменьшает степень неопределённости.

Другой пример.

1. Родители решили «на удачу» сдать ребёнку анализ крови «чтобы провериться».

2. Получили результат и в нём те или иные отклонения. Из самого распространённого: повышены эозинофилы, понижены нейтрофилы, повышены тромбоциты или пограничные значения гемоглобина. Что это значит?

а) Может означать что ребёнок здоров и значение этого показателя у него выше чем у определённого процента других здоровых детей.

б) Может означать что у ребёнка временные случайные отклонения.

в) Может означать что ребёнок имеет одну из очень большого, практически бесконечного, списка болезней, которые могут быть связаны с этими отклонениями.

Был ребёнок здоров, а теперь либо здоров (скорее всего) либо имеет одну из бесконечного числа болезней, которые могут быть связаны с этими отклонениями (такое тоже не исключено). Результат анализа увеличил степень неопределённости.

Что теперь делать? В лучшем случае по результатам анамнеза и осмотра сможем найти объяснение этим отклонениям и на этом остановиться, но чаще всего очевидного объяснения у ранее здорового ребёнка не находится. Что дальше? Такие варианты:

а) Просто «забить» на это.

б) Пересдать анализ в надежде на получение нормального результата и выход из ситуации с минимальными потерями.

в) Исключать болезни, которые могут быть связаны с полученными отклонениями. Многие из них исключаются по данным анамнеза и осмотра, но остаётся ещё огромный список того что для исключения требует дополнительных обследований. Здесь тоже будет вопрос: А на каком этапе остановимся? Исключать все эти болезни можно до бесконечности и если захотим «узнать точно» или «ни в коем случае не допустить ошибки» возможности остановиться у нас не будет. Да и велик шанс, что попутно мы найдём множество других случайных отклонений, попадём в подобные же ловушки и выбираться будет всё труднее.

Выбор варианта ответа в таком случае становится предметом «договора» между врачом и пациентом и зависит прежде всего от способности принять ту или иную степень неопределённости обеими сторонами.

Мы сдали анализ крови и получили список из вот таких отклонений. Скажите, что это значит и что нам теперь надо пропить чтобы их не было?

Было бы очень удобно если бы существовал простой ответ на такие вопросы, но результат анализа крови без самого ребёнка — это просто буковки и циферки на бумажке. Они могут означать всё что угодно.

Сегодня опять будет пост про избыточные анализы.

Ну что поделать? Люди обычно пишут о том что у них болит, а у меня пациентов, которые страдают от избытка медицины скоро наверное станет чуть ли не больше, чем пациентов, которые страдают от её недостатка. Об этой стороне тоже надо писать.

Писать про ситуации в которых людям надо больше медицины намного проще и понятнее, чем про ситуации когда надо меньше медицины. В результате возникает сильный перекос в одну сторону, что не способствует «разумному» использованию медицины.

Ещё мне по разным каналам регулярно приходят запросы с просьбами «расшифровать» результаты анализов. Делать такое без самого ребёнка я не умею и надеюсь у меня в очередной раз получится объяснить почему это так.

«Маленький принц»: 39 книг на 33 языках

За книгу на японском языке спасибо Стасу и Валерии ♥️

Английский, корейский, итальянский, эстонский, китайский, турецкий, азербайджанский, ингушский, узбекский, литовский, японский, словацкий, армянский, французский, испанский, казахский, немецкий, венгерский, литовский, румынский, удмуртский, чешский, осетинский, греческий, болгарский, греческий, грузинский, арабский, кабардинский и русский, балкарский и русский, белорусский, нидерландский, сербский, португальский, корейский, казахский, русский, венгерский, итальянский

Надеюсь вам удалось увидеть, что есть много разных вариантов как быть родителем относительно этого вопроса:

— можно быть родителем, который переживает, что 8-месячного младенца, который ещё самостоятельно не сел, кто-то посадил себе на колени,

— можно быть родителем, который спокойно в 3 месяца отдаёт ребёнка в исследование физиологии моторного развития, где его обучают самостоятельному стоянию,

— можно быть родителем на любом участке спектра между этими крайностями.

Правильного и неправильного ответа на этот вопрос не существует, есть только мнения и взгляды, убеждения и предубеждения, традиции и культурные модели.

Какие-то эффекты на здоровье от этого если и есть, то они довольно слабые, раз до сих пор их так и не удалось показать.

При этом слабые аргументы в пользу тех или иных взглядов можно накидывать до бесконечности в обе стороны.

Напомню про нормы моторного развития маленьких детей: в каком возрасте здоровые дети приобретают навыки стояния с поддержкой, ползания на четвереньках, ходьбы с поддержкой, самостоятельного стояния и самостоятельной ходьбы: [Ссылка на текст]

Ещё про кросс-культурные различия в моторном развитии младенцев

Максимальная длительность эпизодов самостоятельного сидения без поддержки в минутах за период наблюдения в течение часа в естественных условиях у 5-месячных младенцев воспитываемых в разных культурных моделях моторного развития: один кружок — один младенец. Кружки около нуля — совсем не сидели самостоятельно.

📖 Karasik LB, et al. Places and postures: A cross-cultural comparison of sitting in 5-month-olds. J Cross Cult Psychol, 2015; 46 (8): 1023-1038.