سلام
لطفا جهت ثبت نسخه الکترونیک
این فرم را پر کرده و به همراه عکس نسخه ، بین ۳ تا ۷ روز زودتر از زمان انجام
در یکی از نرم افزار بله یا ایتا ارسال نمایید:
روزهای پنج شنبه و جمعه امکان ثبت نسخه وجود ندارد..
نام:
نام خانوادگی:
نام پدر :
شماره پرونده :
تاریخ دقیق تولد:
کد ملی بیمار :
موبایل:
تاریخ اخرین ویزیت (مشخص نمایید قلهک یا نیکان ) :
تاریخ اخرین ثبت نسخه :
بیمه پایه :